腹股沟疝大病历
临床技能考试腹外疝病例分析
疝块仍可突出
精索也疝囊关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉关系
疝囊颈在腹壁下动脉外
疝囊颈在腹壁下动脉内
嵌顿机会
较多
极少
患者6个月前抬重物时右侧大腿部疼痛，当时发现右侧腹股沟部有一肿物，约核桃大小，按压或平卧后肿物消失。半年来肿物逐渐增大，每于咳嗽或用力时出现，未予治疗，发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重未下降，既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T 36.2℃，P 78次/分，R 18次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，体瘦弱，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，脊柱、四肢正常，右腹股沟可见8cm×5cm”梨形”肿块，下端进入阴囊，平卧后按压重物，肿物可消失，按压腹股沟韧带中点上发2cm处,嘱病人站立并咳嗽，肿物不再复发。
实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.60，Plt 105×109/L。粪常规（-），尿常规（-）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟
临床技能考试腹外疝病例分析
快速记忆：
老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝
青少年+“梨形”包块+按住内环，包块不复出=腹股沟直疝
试题编号：31（2015年）
病历摘要
男孩，2岁。右侧腹股沟可复性包块1年。
副主任医师出院记录病历模板
出院医嘱：1.3个月内避免重体力劳动 2.合理饮食，加强营养。 3.门诊随诊拆线。
医师：*** 记录日期：2017-11-17 注：死亡病例一律用红笔填写，并在出院时情况栏内写明死亡原因及尸** 性别：男 年龄：60岁出院科别:外科床 号:6 住院号:1700378 入院日期：2017-11-16 9:05:32出院日期：2017-11-20 10:51:22 入院诊断：右侧腹股沟斜疝
出院诊断：右侧腹股沟斜疝
入院时情况：患者因“发现右侧腹股沟区一可复性包块2年余”入院。神清,心肺听诊未及明 显异常，腹平软，患者站立咳嗽或行走时右侧腹股沟区可及一包块，约鸡蛋大小,可进入阴囊， 平卧或用手向上托包块，包块进入腹腔而消失，外环口扩大，包块进入腹腔后用手指扪住相当 于内环口位置，嘱其咳嗽，包块不再出现,同时手指有冲击感，双侧睾丸清楚扪及。 住院经过：入院后给予各项常规检查及术前准备，于2017-11-17上午在连硬外麻醉下行“右侧 腹股沟斜疝无张力修补术”，术中见内环口位于左腹壁下动脉的外侧，术中确诊右侧腹股沟斜 疝，手术顺利，术后给予补液及切口换药等对症处理。
股疝手术记录
股疝手术记录
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
股疝手术记录
病历号
姓名
日期： 2014年 12月 10 日手术医师实习医师
术前诊断：右腹股沟疝
术后诊断：右股疝麻醉：持硬麻醉师
手术名称：股疝修补术手术时间：1 时 / 分
输血 / 毫升输液1000 毫升
体位：平卧切口及开胸部位：右腹股沟下切口
病理所见：
右腹股沟韧带下卵圆孔见6×2CM疝囊。
疝内容物回纳，股管疝囊颈狭窄，可容纳一横指。
手术经过：
1．麻醉成功后，常规消毒、铺巾，取右下腹股沟下切口，长约6CM，逐层切开。
2．手术发现如上病理所见。
3．充分暴露术野。
分离卵圆孔处粘连，剥离疝囊，打开，未见疝内容物，具体见病理所见。
高位结扎疝囊。
4．在腹股沟韧带后方将疝囊与耻骨筋膜缝合。
在此放置锥形网塞，连同网塞、腹股沟韧带和耻骨韧带一并缝合，彻底关闭股管开口。
注意不损伤大隐静脉和周围临近血管。
5．再次检查手术野，见无活动性出血，关闭各层。
关闭胸腹腔及切口前处理：
清点纱布、器械无误。
病人一般状态：良好
签名。
右腹股沟斜疝护理病历案例
（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。
（2）饮食护理：：一般病人术后无恶心呕吐6～12小时可进流质，次日可进软食或普食。
（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。
【健康教育】
1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。
2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。
3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。
4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。
【护理目标】
1、患者自述疼痛得到缓解或控制。
2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识
3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。
4、患者自述能够理解治疗计划。
5、并发症能得到及时预防或及时处理。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】
右腹股沟斜疝
【诊断依据】
1、右腹股沟肿块1月
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
【诊疗计划】
术前
1、外护三级，膳食自理。
大病历
8、10肋间隙。右肺下界稍偏上。
听诊呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音。
心：
视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1cm，搏动范围2.cm。
触诊未触到震颤，心尖搏动位置同上。
叩诊叩诊心浊音界不大。
心浊音界如下：
一般状况：发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜无黄染，
淋巴结：全身浅表淋巴结不肿大。
头部：头颅无畸形，头发色白，有光泽，顶部略秃，头部无疤痕。
眼：眼睑无内、外翻，无倒睫等，眼球活动自如，无振颤。睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，听力佳，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。
叩诊：无移动性浊音，肝浊音界存在。
听诊：肠鸣音正常存在，4次/分，未闻及振水音及气过水声。
辅助பைடு நூலகம்查：缺如。
诊断依据
1.病史：发现左侧腹股沟可复性包块10余年。
2.查体：左侧腹股沟区有约5cm×6cm大小包块突出体表，未降入同侧阴囊，质软，无压痛，
用手可还纳。皮下环松弛。阴囊透光试验阴性，咳嗽冲击实验阳性。双睾丸形态正常。
股疝大病例住院号
姓名详详细细性别出生年月日年龄岁婚姻状况婚
职业出生地陕西省市民族汉族国籍中国身份证号
工作单位及住址省市县组电话邮编
户口地址省市县组邮编712000
入院日期时间年月日
联系人姓名关系地址同上
记录日期时间年月日
患者/可靠
主诉：发现左侧腹股沟可复性包块10余年。
现病史：10年前患者无意中发现左侧腹股沟区有一约鸽蛋大小包块，无疼痛及下坠感，当时
小儿疝气病历书写范文
小儿疝气病历书写范文# 小儿疝气病历。
一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：2岁。
4. 民族：汉。
5. 家长姓名：萌爸（联系方式：138xxxxxxxx）6. 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号。
二、主诉。
家长发现患儿右侧腹股沟区可复性肿块1个月。
三、现病史。
这小萌啊，1个月前呢，他爸给他换尿布的时候，突然发现这孩子的右侧腹股沟那里鼓出来一个小包，就像个小核桃似的。
当时把他爸吓了一跳，不过这小包啊，也怪，有时候孩子安静地躺着或者睡觉的时候呢，它就自己消失了，就好像从来没出现过一样。
可是只要这小萌一哭闹啊，或者用力咳嗽几声，那小包包就又冒出来了，就这么反反复复的。
这一个月来啊，这小包包好像也没怎么变大，孩子呢，也没说有啥特别难受的地方，就是偶尔会拿手去摸一摸那个鼓包的地方。
家长就觉得这事儿不太对劲儿，担心是什么严重的问题，这不，就赶紧带着孩子来咱们这儿看看了。
四、既往史。
1. 这小萌啊，打从出生到现在，身体还算是比较健康的。
没生过什么大病，就是偶尔有点小感冒，吃点药也就好了。
2. 没有药物过敏史，也没有做过什么手术。
五、个人史。
1. 小萌是足月顺产的，出生的时候也没啥异常情况，体重啊、身长啊都在正常范围之内。
2. 一直都是母乳喂养，6个月的时候开始添加辅食，现在饮食也挺规律的，啥都吃，不挑食。
3. 按照计划进行预防接种，到目前为止，没有出现过接种后的不良反应。
六、家族史。
1. 家里人身体都还不错，没什么遗传性疾病。
2. 他爷爷说自己小时候好像也有过类似的情况，不过后来不知道怎么就好了，也没去医院专门看过。
七、体格检查。
1. 一般情况。
2. 局部检查。
让小萌平躺在床上，放松身体，一检查右侧腹股沟区，就看到那个明显的肿块了。
肿块大小大概有2cm×2cm，质地比较软，边界还算清楚，用手轻轻一推啊，还能把这个肿块给推回腹腔里去，就像把一个调皮的小弹珠给塞回盒子里一样。
(完整word版)左腹股沟疝病历
姓名：张如林出生地：河北省承德市性别：男婚姻状况：已婚年龄： 62 入院时间：2017-2-22民族：汉族记录时间：2017-2-22职业：无病历陈述者：本人主诉：左侧腹股沟区可复性肿物5个月。
现病史：该患者缘于5个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。
无糖尿病及冠心病史。
无外伤手术史。
无药物及食物过敏史，无输血史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，有抽烟喝酒等嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史，家族史：父母体健，有高血压史，家中无传染病史。
体格检查体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 160 / 100 mmHg，体重 Kg。
一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。
颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。
双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查详见专科情况。
脊柱四肢外观无畸形，活动正常。
外生殖器外观无异常。
腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
完整病历-腹股沟斜疝-大病历
入院记录姓名：严明明籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：66岁入院时间：2021-08-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-08-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：黄金金（夫妻）***********主诉：发现右侧腹股沟可复性肿物1个月。
现病史：患者自诉于1个月前发现右腹股沟有肿物突出，如鸡蛋般大小，多在久站后、用力排便时明显，平卧或用手可将其回纳腹腔而消失，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无排尿困难及肉眼血尿；病程中，患者右侧腹股沟肿物逐渐增大，偶有疼痛。
今来我院就诊，右腹股沟肿物彩超示：右侧腹股沟管含肠管性包块，考虑腹股沟斜疝。
患者为进一步治疗，门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
腹股沟嵌顿斜疝(费晓波)全病历
科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分民族：汉族病史供诉者：患儿父亲籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。
现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。
包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。
未出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。
未到医院行系统检查及治疗。
于今日由家属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。
起病以来有大便，小便正常。
未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。
既往史:既往健康状况:无特殊病史。
药物过敏史：无.外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。
个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克.系母乳喂养、已断乳，添加辅食。
孕期母亲健康状况尚可; 有户外活动。
预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种,乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。
家族史及生活条件:父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。
家庭其他成员健康情况：尚可。
家庭经济情况：一般；居住条件：一般。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━①━━━━━━━━━━━━━━━━━━━西舍路卫生院住院病历━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名：费晓波家庭住址：双柏县法脿镇法脿村委会直达跛村性别：男入院日期:2005年8月1日13时 30分年龄：11个月病历采集日期：2005年8月1日13时 30分民族：汉族病史供诉者：患儿母亲籍贯：云南省双柏县病史可靠程度:可靠主诉：右下腹及阴囊反复出现可复包块三月余，再发三日，包块不能回纳。
腹股沟疝大病历
腹股沟疝大病历患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：右侧腹股沟处肿块病史：无特殊疾病史现病史：患者张某，男性，60岁，主诉右侧腹股沟处有肿块。
患者病发时无明显诱因，最初出现一周前，起初无明显症状，仅有轻微不适感。
随着时间的推移，肿块逐渐增大，并伴有疼痛感。
患者未曾就诊，病情逐渐加重，故前来就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史，无传染病史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯正常，无药物过敏史。
体格检查：一般情况：患者体型较为肥胖，神志清楚，面色稍微苍白，精神状态尚好。
皮肤：全身皮肤无黄染、皮疹及异常色素沉着。
淋巴结：颈部无肿大淋巴结。
心肺听诊：心音有力，无杂音，肺部无干湿啰音。
腹部检查：腹部平坦，无压痛，无肌紧张，无包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
右侧腹股沟区触及一可随咳嗽、用力排尿、站立、咳嗽等动作出现腹股沟肿块，质地柔软，可复位，肿块大小约3厘米，无明显压痛。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、尿常规等均未见异常。
腹股沟疝腔部影像学检查：右侧腹股沟区可见腹股沟疝腔影像，肿块内可见肠袢，未见肠梗阻。
诊断：右侧腹股沟疝治疗：对于腹股沟疝，目前主要的治疗方法是手术治疗。
针对患者的情况，建议采用开放修补手术。
手术中，医生将通过切开疝门，将腹腔内脏器官复位，并修补疝门，以防止再次脱出。
手术后，患者需注意休息，避免剧烈运动，避免便秘，避免咳嗽用力等动作，以免对伤口造成过度压力。
预后：腹股沟疝的预后通常较好，手术治疗后，患者症状能够明显改善，肿块不再脱出，疼痛感逐渐减轻。
遵守医生的指导，定期复查，预防术后并发症，可有效提高预后。
结语：腹股沟疝是一种常见的疾病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，病情可能逐渐加重，严重影响生活质量。
患者应及早就诊，接受手术治疗，避免疝囊绞窄等严重并发症的发生。
定期复查和遵循医生的建议，可帮助患者获得更好的康复效果。
疝气的病例讨论
护理诊断
恐惧、焦虑 疼痛
切口感染的风险
潜在性皮肤受损
P
恐惧：与环境陌生 缺乏麻醉和手术的 知识 担心疾病预后有关。 预期目标：焦虑减轻。 . 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切， 以消除患者的焦虑与烦躁。 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度， 了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟 通。 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性， 帮助患者树立战胜疾病的信心。 患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静 舒适的环境，减少不必要的压力刺激.
一、概论
A
定义、病因
B
病理解剖
C
临床表现
D
治疗方法
一、定义
疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟 管(内环)突出，斜行经过腹股沟管， 再穿出腹股概念沟管(外环、皮下 环)，可进入阴囊，称为腹股沟斜 疝。
腹股沟疝类型
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PIO
P3:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操 作规程及老年人机体抵抗力 下降有关。 预期目标：无感染发生。
腹股沟疝大病历
入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 1 姓名： 出生地：性别： 婚姻状况：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：职业： 病历陈述者：主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。
一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。
肺脏：视诊:触诊：叩诊：听诊：入院记录姓名: 科室： 床号： 住院号：云南省统一住院病历 第页 入院记录 2 心脏：视诊：心前区 。
心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm ，剑下 见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。
叩诊：心浊音界 扩大。
听诊：心率 次/分，节律 。
杂音， 心包摩擦音。
周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。
脉搏短绌， 交替脉。
腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。
腹股沟直疝病历书写范文
腹股沟直疝病历书写范文# 腹股沟直疝入院病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：男。
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：退休工人（就随便举个例子哈）5. 住址：[详细住址]6. 入院日期：[具体日期]7. 记录日期：[具体日期]8. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
右侧腹股沟区可复性肿块[X]年，近期肿块增大伴坠胀感。
三、现病史。
您听我慢慢说哈。
这事儿得从[X]年前开始讲起喽。
那时候啊，患者偶然发现自己右侧腹股沟区有个小肿块，就像个小豆子那么大（当然是形容一下啦）。
这小肿块也挺有意思的，平常没啥事的时候呢，它就安安静静地待在那儿，可是只要一用力，比如说咳嗽一下啊，或者是上个厕所使点劲儿啊，这小肿块就“噌”地一下冒出来了，就像个调皮的小妖怪。
不过呢，只要一躺下休息会儿，或者用手轻轻一推，它又乖乖地缩回去了，就像捉迷藏似的。
本来啊，这么多年也没太当回事儿，可是最近不知道咋回事，这个肿块就像是吃了啥增长剂似的，一天比一天大。
现在啊，都有鸡蛋大小了（大概形容下）。
而且啊，还老是觉得坠胀坠胀的，就像有个小秤砣在那儿坠着似的，可不舒服了。
这才想着来咱们医院看看，到底是咋回事儿。
这期间呢，患者没有出现过肿块突然疼痛得特别厉害啊，也没有什么恶心、呕吐这些怪毛病，大小便啥的也都还正常。
四、既往史。
1. 患者身体以前还算可以，没得过什么特别严重的大病。
就是年轻的时候得过感冒啊，那时候也就是吃点药就好了，就像跟小感冒打了个小仗似的，很轻松就赢了。
2. 没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史。
患者说自己平常生活还挺规律的，也不抽烟（这点值得表扬哦），不过偶尔会喝点小酒，但是量也不大，也就是朋友聚会的时候小酌一杯，图个乐呵。
3. 没有药物过敏史。
以前吃过的药都挺“听话”的，没在身体里闹过啥别扭。
4. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，去医院缝过几针，这也算是个小手术吧，不过那都是很久很久以前的事儿了。
腹股沟疝的护理查房
腹股沟疝的护理查房护士长：今天我们查房的病历:1床, 何志平，右侧腹股沟疝。
腹股沟疝是外科比较常见的疾病，希望通过今天的学习和讨论，可以提高大家业务水平和理论知识，更好的为病人服。
接下来请责任护士汇报病史：刘华：1床，患者何志平，男，48岁，因“发现右侧腹股沟可复性包块2年余”1月7日9时入院。
步入病房，神志清楚，步态正常。
T：36.6℃，P:60次/分，R:20次/分, BP:115/76mmHg。
查体：腹平软，右腹股沟区见大小约7×3㎝，突入阴囊，边界清，质软，无明显压痛，平卧可回纳，皮下环增大可容2指尖大小，压住内环部位未见肿物复出，双侧睾丸在位发育正常。
既往史：患者否认其它病史，否认肝炎，结核传染病史,手术及输血史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生长于温州，否认疫病接触史，无抽烟，无喝酒嗜好，否认其它不良嗜。
家族史：否认家族遗传性病史。
B超示：右侧腹股沟疝。
实验室检查：血常规：白细胞 6.9×10*12/L、嗜酸粒细胞 3.6×10*12/L、红细胞4.63×10*12/L、空腹葡萄糖：6.7mmol/l 。
入院后医嘱给予对症处理：外科二级护理，术前禁食12小时及禁水4小时，半卧位休息。
定于1月8日上午8:00在连硬麻醉下行“右侧腹股沟斜疝高位结扎+修补术”。
向家属交待病情，表示理解。
患者于8日上午8:20进手术室，在连硬麻醉下行“右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+修补术。
术后去枕平卧4~6H，传统疝囊高位结扎手术后3～6天方可离床活动。
给予沙袋加压6小时。
饮食护理：一般病人术后6～12小时可进流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。
术后注意保暖，防止受凉、咳嗽影响切口愈合。
保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物或低压肥皂水灌肠，告知病人排便时勿用力以防疝复发。
现术后第三天：生命体征稳定，腹平软，切口敷料干燥完整，切口处略有疼痛不适，阴囊无水肿。
儿童嵌顿疝病历
以下是一个儿童嵌顿疝病的病历。
患者基本信息：
患儿，女，2岁，因腹痛就诊。
详细病史：
患儿在24小时前开始出现腹痛，并且越来越严重。
家长观察到患儿的腹股沟区有一个明显的包块，怀疑是嵌顿疝。
由于病情紧急，家长立刻带患儿前来就诊。
体格检查：
患儿神志清醒，面色略显苍白。
腹部柔软，但有轻微压痛。
腹股沟区可触及一明显的包块，大小约4cm×3cm，质地偏硬，无法回纳。
诊断：
经过详细的病史和体格检查，医生诊断患儿为腹股沟斜疝嵌顿。
治疗经过：
鉴于患儿病情紧急，医生决定进行紧急手术治疗。
手术中，医生发现患儿的疝内容物为大网膜和一段肠管。
经过仔细的复位和修复，手术顺利完成。
术后患儿恢复良好，未出现并发症。
随访：
术后患儿恢复良好，腹痛消失，腹股沟区包块未再出现。
经过3个月的随访，患儿未出现复发迹象，生长发育良好。
结论：
本例患儿为腹股沟斜疝嵌顿，经过紧急手术治疗后恢复良好，未出现复发。
对于疑似嵌顿疝的患儿，应尽早诊断和治疗，以避免可能的并发症和后遗症。
腹股沟疝大病历
腹股沟疝大病历
一、患者基本信息
患者姓名：[XXXXX]
性别：男
年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：发现左侧腹股沟区肿块1年，加重2个月。
二、病史记录
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史。
无手术外伤史。
家族史：无家族遗传性疾病史。
过敏史：无过敏史。
三、症状描述
患者自述左侧腹股沟区有一肿块，站立或用力时明显突出，平卧时可还纳。
近2个月来，肿块逐渐增大，并伴有轻度疼痛。
四、体征检查
1.腹部检查：左侧腹股沟区可见一肿块，约3cm×4cm大小，质软，表面光滑，有轻度压痛。
2.其他检查：无特殊。
五、影像学检查
1.超声检查：左侧腹股沟区可见一囊性肿块，边界清晰，内可见肠管样回声。
2.X线检查：未见异常。
六、鉴别诊断
1.鞘膜积液：超声检查有助于鉴别。
鞘膜积液透光试验阳性。
2.淋巴结肿大：淋巴结肿大一般无疼痛，质地较硬。
超声检查可鉴别。
3.脂肪瘤：脂肪瘤多见于皮下组织，质地软，无疼痛。
超声检查有助于鉴别。
七、治疗经过
1.手术治疗：于XXXX年XX月XX日在全麻下行左侧腹股沟疝修补术。
手术顺利，术后给予抗炎、止痛、对症治疗。
2.术后护理：术后给予常规护理，如监测生命体征、保持伤口清洁干燥等。
患者恢复良好，无并发症发生。
八、医嘱
1.术后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。
2.定期复查，如有不适及时就诊。
3.保持大便通畅，避免便秘和慢性咳嗽等增加腹压的因素。
股疝手术记录
股疝手术记录
病历号
姓名
日期：2014年12月10 日手术医师实习医师
术前诊断：右腹股沟疝
术后诊断：右股疝麻醉：持硬麻醉师
手术名称：股疝修补术手术时间：1 时/ 分
输血/ 毫升输液1000 毫升
体位：平卧切口及开胸部位：右腹股沟下切口
病理所见：
右腹股沟韧带下卵圆孔见6×2CM疝囊。
疝内容物回纳，股管疝囊颈狭窄，可容纳一横指。
手术经过：
1．麻醉成功后，常规消毒、铺巾，取右下腹股沟下切口，长约6CM，逐层切开。
2．手术发现如上病理所见。
3．充分暴露术野。
分离卵圆孔处粘连，剥离疝囊，打开，未见疝内容物，具体见病理所见。
高位结扎疝囊。
4．在腹股沟韧带后方将疝囊与耻骨筋膜缝合。
在此放置锥形网塞，连同网塞、腹股沟韧带和耻骨韧带一并缝合，彻底关闭股管开口。
注意不损伤大隐静脉和周围临近血管。
5．再次检查手术野，见无活动性出血，关闭各层。
关闭胸腹腔及切口前处理：
清点纱布、器械无误。
病人一般状态：良好
签名。
住院病历模板
入院记录姓名:张路廷性别:男年龄:62岁科别:外科床号:3床病案号463 姓名:张路廷出生地:栾城县西营乡张家辛庄性别:男现住址:栾城县西营乡张家辛庄年龄:62岁工作单位:本村务农婚姻:已婚入院时间:2014-03-14 09:00民族:汉记录时间:2014-03-14 0950职业:农民病历叙述者:张路廷与患者关系:本人主诉:左侧腹股沟区肿物2个月,逐渐增大1周。
现病史:患者缘于2个月前在干活中发现左侧腹股沟区一肿物,平卧可消失,未引起注意,近一周肿物逐渐增大,自觉不适,患者于今日来我院外科门诊就诊,查体:T36.5℃BP150/90mmHg可见左侧腹股沟区一肿物大小约5*5*2cm,门诊以“左侧腹股沟斜疝”收入院。
无腹痛腹泻。
精神可,睡眠可,饮食可,二便可。
既往史:否认糖尿病、冠心病史,高血压病,否认有“结核”“肝炎”等传染病史。
否认药物和食物过敏史,预防接种史不详,。
无手术及外伤病史。
个人史:生于原籍,久居本地,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒不良嗜好,无冶游病史。
婚姻史:23岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦。
育有2子1女。
家族史:家人及子女均健康。
否认有家族性遗传病史。
第 1 页体格检查T:36.7℃P:50次/min R:18次/min BP:150/100mmHg发育正常,营养中等,神智清楚,查体合作:全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻腔通畅。
口唇红润,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体未见肿大。
颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,叩诊呈清音,呼吸规整,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
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姓名：出生地：
性别：婚姻状况：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
职业：病历陈述者：
主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。
之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地
婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。
签名：与患者关系：
体格检查
体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。
一般情况：
皮肤、粘膜：
全身浅表淋巴结：
头部五官：
颈部：
胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。
肺脏：视诊:
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：视诊：心前区。
心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。
叩诊：心浊音界扩大。
听诊：心率次/分，节律。
杂音，心包摩擦音。
周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。
脉搏短绌，交替脉。
腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。
触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。
叩诊：肝浊音界,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。
听诊：肠鸣音，血管杂音。
肛门直肠、外生殖器：。
脊柱、四肢：脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。
杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。
水肿。
神经系统：生理反射：，
病理反射：
脑膜刺激征：
专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约×大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。
左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。
初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断）。
上级医师：病史记录者：
完成时间：年月日时分补充诊断：
医师签名：补充诊断时间：年月日时分
修正诊断：
医师签名：修正诊断时间：年月日时分。