内镜室医院感染控制质量考核标准

方法：现场查看清洗消毒流程
20
不取下按钮清洗扣2分
清洗不净扣1分
清洗后不擦干扣1分
不按要求酶洗扣2分
不要求更换酶洗液扣2分
冲洗不彻底扣2分
9、消毒与灭菌效果监测：
⑴消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月细菌培养一次，无菌生长并有记录；含氯消毒剂每日监测浓度一次并有记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并有记录；每日紫外线消毒有使用登记，强度每半年监测一次，并有记录，消毒前用95%酒精擦拭，无灰尘。方法：现场查看资料
12、做好医疗废物的管理，按要求分类放置。医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好废弃物的交接班登记，防止废弃物流失
方法：查看医疗废物处置登记，查看一次性物品用后处理情况，查看医疗废物的分类、收集情况
10
登记缺项扣2分
6、凡穿破粘膜的内镜（如活检钳）必须灭菌
方法：现场查看
5
违反者不得分
7、内镜及附件用后应即清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
方法：现场查看
5
不按要求扣2分
8、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：①水洗：将内镜放入第一清洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道；内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟；清洗纱布应采用一次性清洁刷应一用一消毒，清洗有记录。②酶洗：将擦干内镜置于第二酶洗槽中，用注射器抽吸酶洗液100ml用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。③清洗：将酶洗液浸泡后的内镜第三清洗槽，用注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的表面。用50ml的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，并擦干内镜表面的水。及时用0.05%消佳净水剂擦拭本槽。④浸泡消毒（第四槽）将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没2%碱性戊二醛消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。浸泡时间为：不少于10分钟；需要灭菌采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。当日不再继续使用的胃镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
一次性用品用后处理不规范扣2分
医疗废物分类不清扣2分
13、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法），掌握洗手的六步（夏天按七步）程序。方法：提问1人医务人员及工人
5
回答问题不完善扣2分
洗手方法不正确扣2分
方法：现场查看录
10
无培训记录扣3分
无记录扣2分
4、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用，必要时戴防护眼镜
方法：现场查看
5
一项做不到扣2分
5、凡进入人体消化道与粘膜接触的胃镜，应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒
方法：现场查看
5
不按要求不得分
15
超标一次扣2分
无记录扣1分
无监测记录扣3分
10、内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培训，物体表面涂抹培养一次，并有记录；澳抗阳性有隔离措施
方法：现场查看资料
5
无记录扣2分
超标扣2分
11、地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干
方法：现场查看
5
无标记扣2分
内镜室医院感染控制质量考核标准
检查时间：检查人员：得分
检查内容及检查方法
分值
评分标准
检查结果
得分
1、内镜室管理的各项规章制度、消毒隔离制度、操作流程。
方法：现场查看
5
缺一项扣1分
2、室内布局合理，分开清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
方法：现场查看
5
区域不清扣2分
3、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）有记录