电子病历系统建设方案

XXX人民医院电子病历系统

建设方案

信息科

2012年05月

目录

1概述 (5)

2医院信息系统总体功能结构 (5)

2.1整体结构 (5)

2.2临床资料数字化 (6)

2.3系统之间互连互通 (7)

3发展电子病历系统的价值 (8)

3.1电子病历在临床应用中的益处 (8)

3.2电子病历在费用上的好处 (9)

4电子病历系统功能要点 (10)

4.1以病人为中心的设计 (10)

4.2结构化病历 (10)

4.3整合临床医疗信息系统 (11)

4.4病历质量控制 (11)

4.5统计查询 (12)

4.6数据的安全性和稳定性 (12)

4.7支持数字签名技术 (12)

4.8严格、安全的权限管理 (12)

4.9扩展性强 (13)

4.10满足医院分布式应用的要求 (13)

4.11临床决策支持 (13)

4.12支持临床科研、数据挖掘及随访 (14)

4.13支持数字医疗设备 (14)

4.14支持无线应用 (14)

4.15技术先进，运维简单 (15)

5电子病历系统主要功能模块 (16)

5.1门诊管理模块 (16)

5.1.1门诊医生工作站 (17)

5.1.2门诊护士工作站 (19)

5.2住院管理模块 (20)

5.2.1住院医生工作站 (21)

5.2.2住院护士工作站 (25)

5.3中医电子病历 (26)

5.3.1符合中医特色的病历模板 (26)

5.3.2中医知识库 (26)

5.3.3标准化的数据元素定义 (27)

5.3.4标准化的中西医诊断名称 (27)

5.3.5中医特色的护理内容 (28)

5.4病历质量管理模块 (28)

5.4.1病历规范化 (28)

5.4.2病历书写时间 (28)

5.4.3病历书写流程 (29)

5.4.4病历完整性 (29)

5.4.5三级质控 (29)

5.4.6病历修改控制 (29)

5.4.7病历冻结 (30)

5.4.8病历安全存储 (30)

5.4.9病历查阅管理 (30)

5.4.10诊疗数据的准确性控制 (30)

5.5院内会诊管理系统 (31)

5.6电子病案管理模块 (31)

5.6.1病案号管理 (31)

5.6.2病案的提交、审签、归档和召回 (31)

5.6.3病历的网上查询和监控 (32)

5.6.4电子病案借阅 (32)

5.6.5病案信息统计 (32)

5.7院内感染（传染病）控制模块 (32)

5.7.1院内感染（传染病）上报 (32)

5.7.2分类统计 (32)

5.8临床路径功能模块 (33)

5.8.1业务流程 (33)

5.8.2路径制定功能 (34)

5.8.3路径执行功能 (34)

5.8.4路径统计功能 (34)

5.9病人随访模块 (34)

5.10单病种管理模块 (35)

5.11临床指南模块 (36)

5.12临床科研数据分析模块 (36)

5.12.1科研项目管理 (36)

5.12.2项目定义 (36)

5.12.3数据查询 (37)

5.12.4数据统计 (37)

5.12.5多种样式的输出方式 (37)

5.12.6支持多种医学专业统计软件格式 (37)

5.13临床诊疗智能提醒 (38)

5.13.1概述 (38)

5.13.2核心组件和系统功能 (38)

5.14临床医疗质量评价与控制系统 (40)

5.14.1概述 (40)

5.14.2医疗质量控制 (41)

5.14.3医疗质量监测分析系统 (41)

5.14.4报表浏览模块 (42)

5.15临床数据挖掘与管理决策支持系统 (42)

5.15.1医学数据的特点及数据仓库的构建 (43)

5.15.2临床数据挖掘功能 (44)

5.15.3管理决策支持功能 (44)

5.16系统管理模块 (45)

5.16.1基本功能管理 (45)

5.16.2医疗数据维护 (45)

5.16.3基础数据维护 (45)

5.16.4人员维护 (45)

5.16.5模板制作功能 (46)

6电子病历项目实施方案 (47)

6.1项目管理 (47)

6.1.1项目实施组织机构 (47)

6.1.2机构组成 (48)

6.1.3项目管理 (48)

6.1.4工作交付文件 (49)

6.2实施流程 (49)

6.2.1电子病历项目实施范围 (49)

6.2.2项目准备–任务0 (49)

6.2.3项目启动 - 任务1 (50)

6.2.4业务需求分析确认–任务2 (50)

6.2.5系统接口开发–任务3 (50)

6.2.6临床业务实施–任务4 (51)

6.2.7用户上线操作培训 - 任务5 (51)

1概述

党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。

电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。

2医院信息系统总体功能结构

2.1 整体结构

医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息利用。以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。

其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。

PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大