腹股沟斜疝

入院记录

主诉：发现左侧腹股沟区可复性肿物十余年。

现病史：患者十年前发现左腹股沟出现一肿物，约鹅蛋大小，无疼痛，平卧位肿物可消失，站立位，或咳嗽肿物再次出现，并无不适，未做治疗，肿物缓慢增大明显，伴行走时不适，下降阴囊，来我院就诊，门诊拟“左侧腹股沟斜疝”收住入院。病程中无声音嘶哑、发热、贫血、腹水、穿孔、疼痛、乏力、纳差、消瘦、恶液质、无头痛、头晕、咳嗽、颈部包块、骨痛、胸闷、咳血、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、里急后重、呕血、黑便。

既往史：患者既往有高血压病史3年余，有冠心病史1年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认糖尿病史，否认脑血管史，否认精神病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于全椒，久居本地，无不良嗜好，吸烟史。婚姻史：已婚，配偶健康，生育史，有儿一人。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

T:36.8℃P：74次/分R：18次/分BP：120/90mmHg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉正常口唇无绀，口腔黏膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3~4次/分。肛门及生殖器正常。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、无下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、发跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3~4次/分。

试验室及器械检查

B超示：1、左侧腹股沟区异常回声团块，考虑左侧腹股沟斜疝可能。

2、脂肪肝，胆胰脾未见明显异常。

心电图示：窦性心律，ST-T段变化。余暂缺。

初步诊断：1. 左侧腹股沟疝

2.高血压Ⅱ级

3.冠心病

医师签名：

入院诊断：1. 左侧腹股沟疝

2.高血压Ⅱ级

3.冠心病

首次病程录

一病例特点：

1.主诉：发现左侧腹股沟区可复性肿物十年余。

2.现病史：患者十年前发现左腹股沟出现一肿物，约鹅蛋大小，无疼痛，平卧位肿物可消失，站立位，或咳嗽肿物再次出现，并无不适，未做治疗，肿物缓慢增大明显，伴行走时不适，下降阴囊，来我院就诊，门诊拟“左侧腹股沟斜疝”收住入院。病程中无声音嘶哑、发热、贫血、腹水、穿孔、疼痛、乏力、纳差、消瘦、恶液质、无头痛、头晕、咳嗽、颈部包块、骨痛、胸闷、咳血、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、里急后重、呕血、黑便。

3.既往史：患者既往有高血压病史3年余，有冠心病史1年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认糖尿病史，否认脑血管史，否认精神病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

4.体格检查：T:36.8℃P：74次/分R：18次/分BP：

120/90mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，嗅觉正常口唇无绀，口腔黏膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，左侧腹股沟可触及包块6.0×10.0cm，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3~4次/分。肛门及生殖器正常。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、无下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、发跳痛，左侧腹股沟可触及包块

6.0×10.0cm，，可下降至阴囊内，质软，界清，可回纳腹腔，压迫内环可不再出现。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，3~4次/分。

6.辅助检查：B超示：1、左侧腹股沟区异常回声团块，考虑左侧腹股沟斜疝可能。

2、脂肪肝，胆胰脾未见明显异常。

心电图示：窦性心律，ST-T段变化。余暂缺。

二诊断：1. 左侧腹股沟疝 2.高血压Ⅱ级 3.冠心病

三诊断依据：

1.患者徐国胜，男，39岁。

2.发现左侧腹股沟区可复性肿物十年余。

3.患者既往有高血压病史3年余，有冠心病史1年余，否认疟疾史，否认肝炎史，否

认结核史，否认糖尿病史，否认脑血管史，否认精神病史，否认手术史，否认外伤

史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。