2016中国肾性高血压管理指南

2、优先选择长效制剂 尽可能选择持续24 h降压的长效药物。 如使用中、短效制剂，应给药2～3次/d。
3、根据血压分级和心 血管风险分层决定单 药或联合药物
起始血压轻度升高、风险分层低一中危的患者可以单药起始治疗； 如单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或者联 合使用两种降压药物； 对于血压显著升高、风险分层高一很高危的患者，起始治疗时可联合使 用两种降压药物 如药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物
态血压监测或家庭测量血压升高(>=135/85 mmHg)。 3. 难治性高血压: 加3种降压药物血压仍不能达标，或服用
>=4种降压药物才能实现血压控制。
part
降压治疗时机和 控制目标
（一）治疗时机
1. CKD患者一旦确立高血压、应启动治疗。 2. 60～79岁老年人血压>150/90 mm Hg。 3. 80岁高龄老人血压>150/90 mmHg。
中国肾性高血压
管理指南
前言
肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压，高血压 加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致 残率和死亡率。我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8% ，国际上广泛应用的 指 南 大 多 基 于 普 通 高 血 压 人 群 研 究 。 美 国 肾 脏 病 基 金 会 分 别 于 2004 年 和 2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群。因 此，我国相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改 善肾性高血压的知晓、诊断和治式展，改善CKD患者的预后。
肾移植
危险因素
1. 70%～90%的肾移植受者合并高血压或需服用 降压药物治疗。
2. 肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质 激素有关，此外，移植肾动脉狭窄(TRAS)、 移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植 物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾 病均可以导致肾移植受者术后高血压。
part
高血压的定义、 测量和特殊类型
3a期
3b期
4期
5期
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
CKD患者血压控制率
33.10%
14.10%
血压控制率
<140/90mmHg <130/80mmHg
90% 80%
78% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
不为血液透析所清除，治疗肾性 高血压没有绝对禁忌证、尤其适 用于有明显肾功能异常、单纯收 缩期高血压、低肾素活性或低交 感活性的高血压以及合并动脉粥 样硬化的高血压患者。 3. 降压作用不受高盐饮食影响，特 别适用于盐敏感性高血压患者
① 肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉 粥样硬化，肾动脉狭窄。
① 常合并多种慢性疾病，服用药物较多，药物导致肾 损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。
危险因素
高盐饮食
高盐饮食氯化钠的摄入量与血压 密切相关。在盐敏感性高血压患者， 氯化钠摄人增加导致血容量扩张、血 压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯 化铵不引起血压升高。
(二)血压控制目标-注意事项
1. 患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。 2. 评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗。 3. 未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用
药，并及时调整降压用药方案。 4. 治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。 5. 使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位
01 03
醛固酮拮抗剂(AA)
02
1. 难治性高血压患者联合降压药物治疗时 可以考虑使用AA,
2. 需要严密监测血钾、血肌酐及GFR的变 化，及时调整药物剂量，
3. AA螺内酯有雌激素样作用，可能引起男 性乳房发育，
4. 依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反 应，
常用降压药物的应用原则
二氢吡啶类
1. 临床上常用于降压 2. 降压疗效强，主要由肝脏排泄，
腹膜透析患 〈140/90 mm Hg 者
年龄〉60岁的患者血压控制目标可 放宽至150/90 mmHg以下
肾移植患者 〈=130/80 mm Hg
同意KDIGO指南
part
治疗
(一)非药物治疗
低盐饮食 控制体重
适当运动 饮食多样 限制饮酒量或不饮酒 戒烟、调整心理状态
低盐饮食推荐非透析患者钠盐(氯化钠)的摄人量为5～6 g/d，透析患者钠 盐摄入量〈5 g/山
持健康体重(BM120～24 kg八n 2)
非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次， 每次至少30 min，血液透析和腹膜透析患者在透析闻期可进行能耐受的 运动
(二)降压药物治疗原则
1、标准剂量起始
治疗时采用标准降压药物治疗剂量，并根据需要逐步滴定至耐受剂量 建议高龄老人降压药物小剂量起始
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准
定义
1. 在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18 岁以上的成年人收缩压>=140 mm Hg和(或)舒张压 >=90 mmHg可诊断为高血压。
2. 收缩压岁140 mmHg且舒张压〈90 mmHg为单纯 收缩期高血压。
3. 既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压虽然 低于140/90 mmHg也诊断为高血压。
1. CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁 腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综 合征，失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型。
2. 非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析 患者达80%，而普通人群中失眠患病率仅为36.2% 。
3. 睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴 奋，从而导致高血压。睡眠呼吸暂停综合征可引起 患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升 高。
〈130/60 mmHg
儿童患者
无其他疾病控制在同性别、身高、
年龄儿童血压的第95百分位数
有高危因素时控制在<P90
（P95）
CKD 蛋白尿 控制在 <P50
血液透析患 透析前血压SBP〈160 mmHg(含
者
药物治疗状态下)
45岁以上严格控制血 压（透析前〈140/90 mm Hg 透析后〈130/80 mmHg）增加患者死 亡风险
5% 成人高血压
儿童高血压
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00%
中国不同CKD分期患者高血压患病率（%）
患病率（%）
91% 86.10% 81.20% 75.60%
65.20%
50.00% 40.00%
44.20%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1期
2期
分类/分级
正常血压 正常高值血压
高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
定义
血压
SBP<120mmHg和DBP<80mmHg SBP 120~139mmHg和(或)DBP 80~89mmHg SBP>=140mmHg和(或)DBP>=90mmHg SBP 140~159mmHg和(或）DBP 90~99mmHg SBP 160~179mmHg和(或）DBP 100~109mmHg SBP >=180mmHg和(或)DBP>=110mmHg SBP>=140mmHg和DBP<90mmHg
(二)血压控制目标
CKD患者血压控制目标
<140/90 mmHg
合并显性蛋白尿(尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h)
<130/80mmHg
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)建议
白蛋白排泄率30～300 mg/24 h的CKD患者血 压控制在>=130/80 mmHg(2D证据)，
尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h的CKD患者血压 控制在<=130/80mmHg(2C证据)
危险因素
肥胖
1. 腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。 2. 肥胖患者需要较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导
致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。 3. 非手术性减重干预可以显著降低CKD肥胖患者蛋白
尿和收缩压，延缓GFR下降。 4. 体重平均下降5.1 kg可使肥胖者收缩压和舒张压分
别下降4.4和3.6 mmHg。 5. 体质指数(BMI)维持在22.5～25 kg/m2死亡率最
性头晕和体位性低血压。
（本二指南）建议特殊人群血压控补充制目标
注意
如耐受可降低为〈130/80 mmHg
糖尿病 〈140/90 mm Hg
白蛋白〉30 mg/24 h时血压控制
在<130/80mmHg
老年患者 〈150/90 mm Hg
如能够耐受，血压目标〈140/90 80岁以上避免血压
mm Hg
定义
1、对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压 治疗时机、优化的降压治疗方案以及合适的降压目标，并有 利于对危险因素实施综合管理。
2、根据患者血压水平，以及心血管危险因素、靶器官损害、 其他合并症如糖尿病的发生情况，高血压危险程度分为4个层 次：低危、中危、高危和很高危。3级高血压伴1项及以上危 险因素，如糖耐量异常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损 害，或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很 高危患者。
肌酐及GFR的变化，及时调整药物剂量 和类型， 4. 单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗； 双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物，
直接肾素抑制剂(DRI)
尽 管 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA ） 批 准
DRI上市用于治疗高血压，但仍不明确DRI
是否与ACEI和ARB有相近疗效
血压测量
测量方法
诊室血压 家庭血压
>=135/85 mmHg
动态血压测量
24 h平均收缩压/舒张压 >=130/80 mmHg， 白天 >135/85 mmHg 夜 间>120/70 mmHg
血压测量-血透患者
1. 血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测量血压。2 周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体 长时间捆绑袖带进行血压监测。
1. 流行病学 2. 危险因素 3. 高血压的定义、测量和特殊类型 4. 降压的治疗时机和控制目标 5. 治疗 6. 特殊患者肾性高血压管理
part
流行病学
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
肾性高血压占比
肾性高血压 其他高血压
40%
95% 60%
2. 当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以测定双下 肢血压，通常，健康青年人下肢血压比上肢血压高20/16 mmHg。
3. 对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须分别记录 至少6次透析前及透析后的血压(超过2周)，取平均值作为 诊室血压。
特殊类型高血压
1. 白大衣高血压： 医疗场所血压高 日常活动血压正常。 2. 隐匿性高血压： 诊室测量血压<140/90mmHg，而动
4、个体化制定治疗方 根据患者心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容
案
量负荷过重等情况选择降压药物种类。
常用降压药物的应用原则
RAAS阻断剂
ACEI.ARB.
1. CKD患者作为优选降压药物，尤其出现 蛋白尿后
2. CKD 3～4期患者可以谨慎使用。 3. 建议初始剂量减半，严密监测血钾、血
低。
危险因素
甲状旁腺 功能亢进
1. 激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)。
2. 诱导内皮素合成增加。
3. 激活交感神经系统。
4. 动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。
5. 人体40%～45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程 中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血 压。
危险因素
睡眠障碍
药物
危险因素
1. 药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压 (DTH)，并且可以影响对降压药物的反应性， 是难治性高血压的重要原因之一。
2. 常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞 生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素 A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和 口服避孕药等。
3. 很多药物导致血压增高的作用机制尚不明 确，同一类药物导致血压增高的程度也不相 同。
0%
CCB
我国CKD患者降压药使用情况
42.20%
ARB
27.60%
β受体阻滞剂
使用比例
18.00%
ACEI
16.60%
利尿剂
CKD患者合用降压药物情况
四种降压药 11%
三种降压药 21%
一种降压药 35%
两种降压药 33%
part
危险因素
危险因素
年老
① 40Байду номын сангаас后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。