浅论肾病诊断标准

常见肾脏疾病的诊断标准

原发性肾小球疾病

凡临床上具备以下特点者为肾小球疾病：①肾小球性蛋白尿（以白蛋白为主）伴管型尿和（或）肾小球源性血尿；②肾外表现为高血压及水肿；③肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍。[1]

原发性肾小球疾病临床分型：

（一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）

1．起病焦急，病情轻重不一。

2．一般有血尿（镜下及肉眼血尿），蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。B超检查双肾无缩小。

3．部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后1-4周发病。

4．大多数预后良好，一般在数月内痊愈。

（二）急骤进行性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）

1．起病急，病情中，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。

2．一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。

3．肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内需以替代疗法延长生命。

（三）慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）

1．起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。

2．可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项（如血尿或蛋白尿）或数项。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

3．病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时有类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。

（四）隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿）

1．无急、慢性肾炎或其他肾脏病病史，肾功能基本正常。

2．无明显临床症状、体征，而表现为单纯性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿。

3．可排除非肾小球性血尿或功能性血尿。

4．以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量<1.0g/24h，但无其它异常，可称为单纯性蛋白尿。以持续或间断镜下血尿为主者，无其它异常，相差显微镜检查尿细胞以异常为主，可称为单纯性血尿。

（五）肾病综合征

1．大量蛋白尿（>3.5g/24h）；

2．低蛋白血症（血清白蛋白<30g/h）；

3．明显水肿；

4．高脂血症。

上述四条，前两者为必要条件。

常见原发性肾小球疾病的诊断标准

急性感染后肾小球肾炎

急性感染后肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一种常见的肾脏病。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见临床表现。这是一组临床综合征，又称之为急性肾炎综合征。本病有多种病因，以链球菌感染后急性肾炎最为常见。短期内发生血尿、蛋白尿、尿少、水肿、高血压等典型病例，严重时呈肺淤血或肺水肿，即可诊断为急性肾炎综合征；发病前1-3周咽部感染或皮肤病感染史、有关链球菌培养及血清学检查阳性、血清补体下降、CIC上升等，可在临床帮助确诊本病。临床表现不明显者，须连续多次尿常规检查，根据尿液典型改变及血补体动态改变作出诊断。仅有链球菌感染史而尿液检查基本正常者，必要时需做肾穿刺活检。

急进性肾炎

1942年Ellis提出“急进性肾炎”为一组病情发展急骤、由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿急性肾功能衰竭、预后恶劣的肾小球肾炎。本病的病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着，故又称为新月体型肾炎。这组疾病发病率虽然较低，但及时的诊断、充分的治疗可有效地改变疾病的预后。因此，临床需引起高度重视。呈急性肾炎综合征的表

现（急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿）而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%肾小球有大新月体诊断则可成立。

表2 三型急进性肾炎的鉴别要点

肾病综合征

Christian于1932年应用肾病综合征这一名称来概括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿，及其相应的一组临床表现。本病的最基本的特征是大量蛋白尿。“大量”蛋白尿是一个人为的界线，历史上各国、各医院有不同的界线，目前我国的定义为≥3.5g/(1.73m2·24h)。常伴有低白蛋白血症（≤30g/L）、水肿、高脂血症。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，但许多肾小球疾病并没有这一表现[2]。

肾病综合征的诊断标准是：①尿蛋白≥3.5g/(1.73m2·24h)；②血浆白蛋白≤30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。

对于肾病综合征的分类首先根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性肾病综合征的原因很多，常见者为糖尿病性肾病、肾淀粉样变、系统性红斑狼疮肾炎、新生物、药物及感染引起的肾病综合征。一般于小儿应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年则应着重考虑代谢性疾病及新生物有关的肾病综合征。

引起原发性肾病综合征的病理类型也有多种，以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化五种临床-病理类型最为常见[3]。其中于儿童及少年以微小病变肾病较多见；于中年以膜性肾病多见。

微小病变性肾病是一组以肾小球上皮细胞足突融合为特点的、临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。由于其光镜下肾小球基本正常，而近端肾小管上皮细胞脂肪变性，所以曾称之为“类脂性肾病”。对于幼儿及青少年骤然起病的单纯性肾病综合征均应考虑到本病的可能。对于糖皮质激素呈快速（数周内）迅速反应者更提示本病的可能性。确诊需肾活检病理诊断。

系膜增生性肾小球肾炎是一组以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多为主要特征的病理类型。根据其免疫病理可将其分为IgA肾病（以IgA沉积为主）及非IgA 系膜增生性肾炎。

非IgA系膜增生性肾炎是我国最常见的原发性肾小球疾病，该型肾炎在临床上可表现为隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或（和）蛋白尿）、慢性肾小球肾炎及原发性肾病综合