医疗机构校验个体
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医疗机构校验(个体)
————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:
医疗机构校验(换证)申请书
(村卫生所、个体诊所)
申请单位:(章)
法定代表人
(主要负责人)(章)登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期:年月日
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)其他()
分类性质(1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他()
隶属关系(1)街道办事处属(2)乡镇属(3)村属(4)其他()
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部
医疗机构地址
电话传真邮政编码□□□□□□
法定代表人姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地
面积平方米建筑
面积平方米
建筑面积中
业务用房面积平方米
资金总计万元固定资金万元流动资金万元人员情况:(姓名、执业类别、执业范围、职称等)
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验(换证)登记
提交文件、证件1.《医疗机构校验申请书》()2.《医疗机构执业许可证》及其副本()3.医疗机构校验期的执业工作总结()
4、所有从业人员的资格证、执业证复印件()
5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件()
5、医疗机构审批、校验现场审核认可书()
6、医疗机构业务用房平面图()
医疗机构申
请校验意见法定代表人签字:
主要负责人签字:(公章) 年月日
审查(调查核实)
人员意见
疗机构类别标准进行书写:
卫生监督员(签字):
卫生监督
所意见签字:年月日
校验结论登记事项
年度校验
校验日期:年月日
校验结果(划√):合格()暂缓()暂缓至年月日
暂缓原因:
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、使用未经核准的名称
4、超范围执业
5、聘用非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他:
校验机关(章)
经办人(签名)
卫生局
意见:
签字:年月日
核准校验事项
执业许可证登记号(医疗机构代码):□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别:名称:
地址:邮编:□□□□□□
法定代表人(主要负责人):所有制形式:分类性质:
注册资金(资本):职工人数:
服务对象:服务方式:
占地面积:平方米建筑面积:平方米
诊疗科目:
床位数:牙椅数:其它项目:
核准药品种类: