血钠和血钾异常

低钠血症与渗透压
• 血清渗透压主要由水和钠的比例决定 • 显著增加的葡萄糖或外源性物质（乙醇和
复杂的碳水化合物）也可以增加渗透压 • 渗透压的下降总是因为钠浓度的改变
低钠血症分类
低钠血症
渗透压
高渗性低钠血症 低渗性低钠血症 等渗性低钠血症
容量
低容量性低渗性低钠血症
等容量性低渗性低钠血症
高容量性低渗性低钠血症
血钠异常
• 钠是机体血液渗透压（osmotic pressure） 的主要决定因子
• 调节细胞外液容积 • 血钠异常主要影响神经和肌肉的功能
低钠血症
• 急性低钠血症显著增加病死率 • 轻度低钠血症在治疗过程中病情仍可以进
将展低钠血症的处理原则简单理解为 补充钠盐是完全错误的
低钠血症的处理取决于诊断
低渗性低钠血症
细胞外液状态 尿钠>20mmol/L
尿钠<20mmol/L
低容量性 等容量性 高容量性
急性肾功能衰竭多尿期 脑耗盐综合征
盐皮质激素缺乏
急性或慢性肾功能衰竭 抗利尿激素分泌异常综合征
甲状腺功能减低 盐皮质激素缺乏
急性或慢性肾功能衰竭
胃肠道或皮肤丢失（恶心、呕吐） 第三间隙增加（腹水、腹膜炎）
补充容量以提高血钠浓度 4.症状严重（出现惊厥、昏迷或即
将呼吸停止）需用高张盐水
低容量性低渗性低钠血症
• 钠缺失=0.6 ×体重(kg)×(血钠正常值-实际血钠 浓度)
•血应钠频浓繁监度测纠血正钠过浓度快，尤其对于慢性低钠血 •症血患钠者≥1可25引~13起0m中mol枢/L神，仅经限系制统游离损水伤（如渗透 • 血钠<125压mm相ol/关L，性可脱考虑髓输鞘注综高合张盐征水）
神经性多饮、酗酒
肝硬化 充血性心力衰竭
肾病综合征
低钠血症分类
低钠血症
渗透压
高渗性低钠血症 低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 容量
低容量性低渗性低钠血症
等容量性低渗性低钠血症
高容量性低渗性低钠血症
低容量性低渗性低钠血症
• 出现明显的临床症状须及时治疗 1.限制游离水的摄入 2.使用袢利尿剂增加游离水的排出 3.静脉输注生理盐水或3%高张盐水
高渗性低钠血症—移位性低钠血症
• 血糖每升高5.551 mmol/L，血钠将下降 1.6～3.0 mmol/L
• 这种转移性低钠血症不是真正的钠缺失， 不宜补钠
• 否则会在血糖控制后出现高钠血症，使高 渗状态进一步恶化
高渗性低钠血症—移位性低钠血症
• 当使用甘露醇时，建议监测血清钠浓度和血渗透压 虽然控制目标仍有争议
低容量性低渗性低钠血症
等容量性低渗性低钠血症
高容量性低渗性低钠血症
等渗性低钠血症—假性低钠血症
• 正常情况下，血浆中水相占93%，其余7%为 固相（包括蛋白、盐和脂肪）
• 任何原因造成的固相成分增加（高脂血症、 高蛋白血症、多发性骨髓瘤或大量使用丙 种球蛋白）
• 且测定前血液标本经过稀释，将造成等渗 性低钠血症
起血钠水平降低
高渗性低钠血症—移位性低钠血症
• 渗透压间隙（osmolal gap, OG） • 两种方法：
1. 冰点下降法（即1 kg溶液中含有 1000毫渗量溶质可使冰点降低1.858℃,因 此测定未知溶液的冰点,即可计算出该溶液 渗透压）方法检测血浆渗透压
2.公式法 • 差值为其他溶质增多所产生的渗透浓度
低钠血症
低钠血症
渗透压
高渗性低钠血症 低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 容量
低容量性低渗性低钠血症
等容量性低渗性低钠血症
高容量性低渗性低钠血症
低渗性低钠血症
• 1.首先应评估细胞外液状态 低容量、等容量、高容量
• 2.测定尿钠水平以帮助判断钠丢失的途径 （未使用利尿剂时） 尿钠>20mmol/L提示肾脏途径丢失 尿钠<20mmol/L提示肾外途径（胃 肠道、第三间隙）丢失
• 但多数学者认为目标值为血清钠150～160 mmol/L， 血渗透压300～320 mmol/L
• 高渗治疗中，除需监测血渗透压外，还应监测血OG • 后者更能代表血清中甘露醇水平和清除情况 • 如血OG下降至正常，说明甘露醇已清除，如临床需
要可再给予甘露醇治疗
低钠血症分类
低钠血症
渗透压
高渗性低钠血症 低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 容量
等渗性低钠血症—假性低钠血症
患者A
患者B
1ml血浆中含930μl水、 70μl固体
水中钠=150mmol/L
1ml血浆中含800μl水、 200μl固体
水中钠=150mmol/L
假固相性钠低=0m钠m血ol/L症无需针固相对钠低=0钠mm进ol/L行治疗
1:10稀释标本
1:10稀释标本
钠=150×0.93/10=13.95mmol/L 钠=150×0.8/10=12mmol/L
• 有关低钠血症的纠正速度尚有争议，但在最初24 小时内应限制在8~12mmol/L以内
• 早期应2~4小时检测一次，至症状消失，然后每 4~8小时一次，直到恢复正常
临床病例
• 某患者，中老年男性 • 既往体健 • 急性脑梗死入院 • 甘露醇脱水降颅压 • 血钠125mmol/L • 是低钠血症吗？ • 如何处理？
血钠和血钾异常
天津中医药大学第一附属医院 急症部 刘学政
低钠血症
• 低钠血症是指血钠水平低于135mmol/L • 住院患者中 • 15%曾出现血钠水平不足134mmol/L • 5%曾低于125mmol/L
血钠浓度
血钠浓度
=13.95×10=140mmol/L =12×10=120mmol/L
等渗性低钠血症—假性低钠血症
• 1.如某患者静脉输入免疫球蛋白后发生低 钠血症，则OG为35 mmol/L，此35 mmol/L 即为免疫球蛋白所产生的，经过免疫球蛋 白的代谢排出和对症治疗后低钠血症可恢 复
• 2.高脂血症也可造成血清钠测定的误差而 出现假性低钠血症，常见于长期肠外营养 支持应用脂肪乳剂的危重患者
低钠血症分类
低钠血症
渗透压
高渗性低钠血症 低渗性低钠血症 等渗性低钠血症 容量
低容量性低渗性低钠血症
等容量性低渗性低钠血症
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高容量性低渗性低钠血症
高渗性低钠血症—移位性低钠血症
• 血浆渗透压公式 2×血钠（mmol/L）+血糖（mmol/L） +血
尿素氮（mmol/L） • 钠以外的其他溶质导致血浆渗透压升高 • 高血糖和血液中甘露醇浓度升高最为常见 • 细胞内液向细胞外间隙移动，细胞外液量增加引