评审标准对照医院信息网络运行、设备管理和维护记录薄
评审标准对照医院信息安全等级保护制度
经验教训总结： 从案例中提炼的 经验教训
未来改进方向： 针对问题与挑战 提出改进措施
未来发展趋势与展望
医院信息安全面临的挑战与机遇
挑战：黑客攻击、 病毒传播、数ห้องสมุดไป่ตู้泄 露等安全威胁不断 增加
机遇：政府加强监 管、企业技术创新、 社会关注度提高， 共同推动医院信息 安全发展
未来发展趋势：云 计算、大数据、人 工智能等新技术应 用将进一步提高医 院信息安全水平
强化技术防护：采用先进的信息安全技术，如加密、防火墙等，加强医院信息系 统的安全防护。
加强人员培训：提高医护人员的信息安全意识，加强信息安全培训，确保信息安 全工作的有效开展。
定期安全检查：定期对医院信息系统进行安全检查，及时发现和解决潜在的安全 隐患。
建立应急预案：针对可能发生的信息安全事件，建立应急预案，确保在事件发生 时能够迅速响应和处理。
完善信息安全等级保护制度，提高制度的有效性和可 操作性。
03 强 化 安 全 管 理 ： 评 审 标 准 强 调 医 院 信 息 安 全 管 理 的 重
要性，促进医院加强安全管理和风险控制，确保患者 信息和医疗数据的安全。
04 提 高 制 度 执 行 力 度 ： 通 过 评 审 标 准 的 对 照 分 析 ， 帮 助
THANK YOU
汇报人：
展望：加强国际合 作，共同应对全球 性医院信息安全挑 战，推动医疗行业 健康发展
未来发展趋势预测
医疗信息化进程加速，信息 安全需求提升
信息安全等级保护制度不断 完善
人工智能、大数据等技术在 医疗信息安全领域的应用前
景广阔
医疗信息安全法规和标准体 系逐步完善
创新发展思路与方向
强化技术研发：加大投入，推动技术创新，提高医院信息安全等级保护水平 完善法规标准：积极参与相关法规和标准的制定和修订，推动行业健康发展 加强人才培养：培养专业人才，提高医院信息安全等级保护人员的素质和能力 推动跨界合作：加强与其他领域的合作，共同推动医院信息安全等级保护的发展
【医疗质量及标准】等级医院评审一、二类指标标准(终稿)
一类指标（否决指标）二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量（四）放射质量（五）临床检验质量（六）药事质量（七）病理质量（八）麻醉质量（九）输血质量（十）设备管理三、技术水平本栏达标数: 达标率：%（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求表2 技术指标分科检查表1支气管镜介入诊治技术包括：①凝固治疗：高频电凝、电切（圈套）、氩气刀、冷冻②球囊扩张术③支架置入术④EBUS-TBNA⑤TBNA ⑥异物取出术⑦大咯血时支气管镜下介入治疗（明胶海绵填塞、球囊填塞止血）。
某市人民医院信息系统审计案例
市人民医院按照审计报告的要求，建立健全了《信息系统管理制度》、《医疗设备采购管理制度》、《成本核算管理制度》等9条内部控制制度。
二、被审计单位信息系统基本情况
（一）被审计单位信息系统建设和管理情况
市人民医院使用的医院信息管理系统（HIS）是由市某软件开发公司1999年开发的，系统于2002年进行测试，2003年4月正式运行使用。系统采用PowerBuilder进行开发，后台数据库为SQL2005。
（二）应用控制审计
重点审计信息系统业务授权与审批失控等方面的情况；数据的真实性、完整性情况；业务数据的合法性、合规性、效益性情况。
1．审计目标
通过对业务流程控制、数据控制、接口控制、补偿性控制审计，主要检查信息系统业务流程是否合法合规，数据是否真实完整。
2．审计测试过程
（1）业务流程控制审计
A．具体审计目标:通过对信息系统业务流程的分析，查出系统在安全性和可靠性等方面存在的薄弱环节。
四是审计中发现，有部分电脑供货单位为某济仁软件开发公司。该公司是医院的下属公司，总经理由医院信息科科长担任。
C．发现问题和建议：审计人员决定对采购电脑的票据进行延伸审查，最终发现有2笔票据存在疑点，经过分析核实，决定作移送处理。同时建议市人民医院建立健全《医疗设备采购管理制度》，按照要求将电脑等设备纳入政府集中采购。
审计发现，药品价格未及时调整。2009年度，系统未严格执行苏价工[2009]320号、扬价工[2009]147号等相关规定，有XX种药品延期1-5天调价，涉及相关记录1145条，金额X.XX万元。初步认为该系统对重要业务参数缺乏严格控制。
②对重要信息的审计。主要是对人民医院的核心表中重要字段进行检查，查看系统在控制上是否存在不够严谨的问题。
医院信息化建设规范与评审标准
陕西省医院信息化建设规范与测评标准目录陕西省医院信息化建设规范与测评标准.................................................................................................................. - 6 -一、内容与标准.......................................................................................................................................................... - 6 -1.信息化基础建设...................................................................................................................................................... - 6 -2.医院信息系统建设................................................................................................................................................... - 6 -3.网站建设与网络服务............................................................................................................................................... - 6 -4.医院信息系统与其它信息系统的数据共享........................................................................................................... - 7 -二、测评与实施.......................................................................................................................................................... - 7 -三、信息与监管.......................................................................................................................................................... - 8 -四、附则...................................................................................................................................................................... - 8 -附件1：医院信息化基础建设................................................................................................................................. - 10 -第一部分医院信息化机构与职责........................................................................................................................ - 10 -1.1医院信息化建设领导小组................................................................................................................................. - 10 -1.2医院信息管理机构与职责................................................................................................................................. - 10 -1.3质量控制与信息共享......................................................................................................................................... - 11 -第二部分人员与培训............................................................................................................................................ - 11 -2.1医院信息管理机构负责人................................................................................................................................. - 11 -2.2系统管理人员..................................................................................................................................................... - 11 -2.3人员培训............................................................................................................................................................. - 12 -第三部分信息化建设规划.................................................................................................................................... - 12 -第四部分信息化建设投资.................................................................................................................................... - 13 -第五部分系统安全性............................................................................................................................................ - 13 -第六部分管理制度与监督机制............................................................................................................................ - 14 -6.1健全的管理规范制度......................................................................................................................................... - 14 -第七部分通用效果与质量评价............................................................................................................................ - 14 -7.1业务应用质量评价............................................................................................................................................. - 14 -7.2管理应用质量评价............................................................................................................................................. - 15 -7.3系统运行的稳定评价......................................................................................................................................... - 15 -7.4整体效果评价..................................................................................................................................................... - 15 -附件2：医院信息化基础建设评分标准与方法..................................................................................................... - 16 -附件3：医院信息系统建设..................................................................................................................................... - 17 -医院信息系统建设.................................................................................................................................................... - 17 -1.1门诊医生工作站系统......................................................................................................................................... - 17 -1.2住院医生工作站系统......................................................................................................................................... - 19 -1.3护士工作站系统................................................................................................................................................. - 21 -1.4检验信息系统..................................................................................................................................................... - 23 -1.5医学影像系统..................................................................................................................................................... - 24 -1.6住院手术、麻醉管理系统................................................................................................................................. - 24 -1.7重症监护系统..................................................................................................................................................... - 26 -1.8体检信息系统..................................................................................................................................................... - 27 -第二部分药品管理应用........................................................................................................................................ - 29 -2.1实现药品库房管理............................................................................................................................................. - 29 -2.2实现门诊药房管理............................................................................................................................................. - 30 -2.3实现住院药房管理............................................................................................................................................. - 31 -2.4实现药品会计核算及药品价格管理................................................................................................................. - 31 -2.5实现合理用药咨询............................................................................................................................................. - 31 -第三部分经济管理应用........................................................................................................................................ - 32 -3.1门急诊挂号系统................................................................................................................................................. - 32 -3.2门急诊划价收费系统......................................................................................................................................... - 33 -3.3住院病人入出转管理系统................................................................................................................................. - 34 -3.4住院收费系统..................................................................................................................................................... - 34 -3.5物资管理系统..................................................................................................................................................... - 35 -3.6设备管理系统..................................................................................................................................................... - 35 -3.7财务管理与经济核算管理系统......................................................................................................................... - 36 -第四部分综合管理与统计分析应用.................................................................................................................... - 37 -4.1病案管理系统..................................................................................................................................................... - 37 -4.2图书馆信息管理系统......................................................................................................................................... - 38 -4.3统计查询分析系统............................................................................................................................................. - 38 -4.4病人咨询服务系统............................................................................................................................................. - 39 -第五部分外部接口................................................................................................................................................ - 39 -5.1医疗保险接口..................................................................................................................................................... - 40 -5.2社区卫生(农村卫生)服务信息系统接口......................................................................................................... - 40 -5.3新农合系统接口................................................................................................................................................. - 40 -5.4医疗收费项目与价格监管系统......................................................................................................................... - 41 -第六部分医院信息办公管理（HOA）系统.......................................................................................................... - 41 -6.1新闻公告发布..................................................................................................................................................... - 42 -6.2通知..................................................................................................................................................................... - 42 -6.3时间管理和任务管理......................................................................................................................................... - 42 -6.4个人事务............................................................................................................................................................. - 43 -6.5流程管理............................................................................................................................................................. - 43 -6.6公文管理............................................................................................................................................................. - 43 -6.7档案管理............................................................................................................................................................. - 43 -6.8知识管理............................................................................................................................................................. - 44 -6.9内部邮件系统..................................................................................................................................................... - 44 -6.10手机短信........................................................................................................................................................... - 44 -6.11电子论坛........................................................................................................................................................... - 44 -6.12人力资源管理................................................................................................................................................... - 44 -6.13会议管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.14车辆管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.15患者关系管理................................................................................................................................................... - 45 -6.16论文管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.17课题管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.18成果管理........................................................................................................................................................... - 45 -6.19新技术新业务管理........................................................................................................................................... - 46 -6.20请假、出差、销假管理................................................................................................................................... - 46 -6.21培训及会议签到管理....................................................................................................................................... - 46 -6.22医院专用办公系统........................................................................................................................................... - 46 -6.23医院业务综合统计查询及管理决策辅助查询............................................................................................... - 47 -第七部分系统的维护与管理................................................................................................................................ - 48 -7.1实现权限管理功能............................................................................................................................................. - 48 -7.2实现数据备份功能............................................................................................................................................. - 48 -7.3实现数据恢复功能............................................................................................................................................. - 48 -7.4实现系统升级功能............................................................................................................................................. - 48 -7.5具备完善的帮助文档或使用手册..................................................................................................................... - 48 -7.6所有报表和单据均可实现自定义功能............................................................................................................. - 48 -7.7实现系统站点自动升级功能............................................................................................................................. - 48 -7.10实现错误日志报告........................................................................................................................................... - 49 -7.11实现系统运行日志报告................................................................................................................................... - 49 -7.12实现系统运行状态监控................................................................................................................................... - 49 -7.13实现个人使用习惯设定................................................................................................................................... - 49 -附件4：医院信息系统建设评分标准与方法......................................................................................................... - 50 -附件5：网站建设评分标准与方法......................................................................................................................... - 74 -附件6：业务系统的应用与信息共享评分标准与方法......................................................................................... - 75 -附件7: 等级医院首次测评完成系统功能对应表................................................................................................. - 76 -陕西省医院信息化建设规范与测评标准根据卫生部制定的《全国卫生信息化发展纲要2003-2010年》（卫办发[2003]74号）和《陕西省“十一五”国民经济和社会发展信息化专项规划》，为了促进和规范医院的信息化建设，提高医院的管理与业务工作水平，实现医院内部、医院之间和医院与全省卫生系统的互联互通；建立面向医院、面向社会公众和患者、面向卫生行政部门的高效、快捷、方便、优质的医疗卫生信息共享与服务体系；充分利用医疗卫生资源，利用信息化的战略先进性，努力提高人民群众的健康水平，特制定我省的医院信息化建设规范与测评标准。
表三、三级综合医院评审标准636(分组)
符 合 项 打“√”
6.5.1.1
建立以院 长为核心的信息化管理组 织及负责信息管理的专职机构。
6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度 工作计划。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章 制度。
6.5.2.1
管理信息 系统应用满足医院管理需 求。
6.5.3.1
根据国家相关规定，实现信息互联 互通、交互共享。
《三级综合医院评审标准实施细则》(信息组)
编号 评审标准 结果 级别
C C C 6.5.4.1 加强信息 系统的安全保障和患者隐 私保护。 C B B A C C C C B B A C B A C C C B A C C C B A
评审要点
1．实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 2．有信息系统安全措施和应急处理预案。 3．信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使 用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。 2．有信息安全应急演练。 信息系统安全保护等级不低于第二级。 1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 3．有信息系统软件更新、增补记录。 4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 1．有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院 运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。 2．有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。 信息建设年度预算执行良好 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。 1．专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 2．岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。 3．有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于 20 学时。 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。 1．有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。 2．藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于 3000 册/百名卫技人员。 3．提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。 有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。 开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理 和员工的需求。
医院信息系统(HIS)安全等级保护评测谈判要求
医院信息系统（HIS）安全等级保护评测谈判要求
一、项目名称：医院信息系统（HIS）安全等级（三级）保护测评
二、资格要求：具有信息安全等级保护测评机构资质
三、项目工作内容
1.安全检查
(1)信息安全现状问题检查，包括信息安全管理、信息安全技术、信息安全运维等各方面问题分析；
(2)信息安全存在的主要问题及风险，包括信息安全管理、信息安全技术、信息安全运维等各方面存在的
问题及期潜在风险；
(3)信息安全问题改进建议，包括信息安全管理、信息安全技术、信息安全运维等各方面整改建议、具体
实施方案以及改进期望值。
2.信息安全等级保护检测
根据国家对信息安全等级保护工作的相关法律和技术标准要求，结合本项目的系统保护等级开展实施与之相应的检查工作，具体检查内容应包括：
(1)协助被测评单位开展定级及备案工作
(2)对信息系统进行等级保护差距测评，测评内容包括物理安全、网络安全、主机安全、应用安全、数据
安全及备份、安全管理。
客观的分析信息系统保护现状和信息安全等级保护基本要求之间的差距。
(3)根据《信息安全等级保护管理办法》和《信息系统安全等级保护基本要求》，协助建立信息安全等级保
护管理体系。
(4)结合等级保护测评报告提出的安全防护现状与等级保护基本要求之间的差距，明确安全需求，设计符
合相应等级要求的信息系统安全技术建设整改方案，协助开展信息安全等级保护安全技术措施建设。
(5)完成信息安全等级保护的最终测评，提交各信息系统的测评报告至公安等保办，完成测评备案工作。
3.安全加固
指导被测评单位对主机等软性问题安全进行加固。
医院等级评审-信息三类指标等级医院检查评分标准
252
建立信息化建设组织机构，健全管理制度
(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持
查看文件、实地察看
查看最近科室设置文件或人员任命文件
有得3分，无得0分
*(2)制定医院信息化建设的中长期规划、年度工作计划
查看规划及近2年计划
*（4）对信息系统进行维护，确保正常运行
现场实地查看维护工作日志
1、系统巡检记录1分
2、硬件维修记录1分
3、系统需求记录1分
或其他可替代的记录
*（5）信息系统变更及发布的管理机制
查看管理机制
1、有信息系统变更及发布管理制度1分
2、软件自动分发1分
3、有版本管理和撤销机制1分
254
院内信息共享
(1)有全院共享的病人主索引(病人ID的统一分配机制)；门诊和住院系统的病人根据索引共享信息
（2）内部网络上运行的终端数能够满足临床及管理需要，卫技人员每人拥有终端数大于0.4台
实地检查
1、≥0.4得3分
2、≥0.3得2分
3、≥0.2得1分
*（3）对专职技术人员进行定期培训，有内部考试合格上岗制度
查看培训资料及制度
1、培训制度和上岗制度1分
2、培训记录或台账（2年）1分
3、查问具体人员1分
（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络
实地检查与省卫生数据中心的联接情况
符合“浙卫办[2010]19号”文件要求。
(3)符合政府要求的区域卫生信息共享(电子病历数据上报、医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案)
查看上传、调阅相关信息
1、电子病历数据上报：省级医院传送到省级数据中心，市级医院传送到地市级以上数据中心，县（市、区）级医院传送县级以上数据中心
三级评审标准解读
C
查阅文件
任何一项指标未达到， 不得“C”
B
查阅文件
5分，不符合不得分
查阅文件（有 追踪内涵和支 5分，不符合不得分 持材料）
6-5-1-2准备内容
关于下达2011年信息设备、软 东南大学附属中大医院信息化建设五年规 件购置、维护项目计划的通知 划（2011-2015） 中大（2011）行字50号 信息中心2010年工作计划 2011年信息设备计划
A 查阅文件 5分，不符 合不得分
6-5-8-1 图书馆
各项指标符合要求： 1、有医学图书馆（室）工作制度和医学信息服务制度 6-5-8-1 图 书馆（室） 2、藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于3000册／ 基本设置和 百名卫技人员；或建有医院电子阅览室，具有医学期 藏书数量能 刊（全文）等数据库 满足临床科 研教学需求，3、提供网络版医学文献数据库检索服务(中文、外文) 实施支持网 上预约催还 符合“C”，并： 续借和馆际 1、有网上图书预约、催还、续借和馆际互借；或具有 互借，能提 知识库查询检索功能 供网络版医 学文献数据 符合“B”，并： 库检索服务 1、开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以 及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、 科研、管理和员工的需求
C
B 查阅文件
3分，不符 合不得分 2分，不符 合不得分
查看记录 （有资料 支持记录、 1、有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件， A 分析、预 5分，不符 定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落 警、整改 合不得分 实 及结果整 个过程）
6-5-6-2 准备内容
工作日志、巡检日志 2011年医院信息系统需求及变更记录 2012年医院信息系统需求及变更记录 2011-2013年信息系统软件更新增补记录 信息中心日常工作日志 中心机房日常工作日志
二级医院评审信息系统功能要求一览表
应建立医疗质控和安全管理数字化信息数据库。除一般常规数据外还要包括：合 理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血液制品、围手术期管理与手术分级 27 第四章4.2.7.1/P57 系统 管理、各类手术与介入操作与并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、危急重 症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度。
CIS系统（质控）
48 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备 49 医院有药品质量监测网络（平台） 50 实行药品采购、存储、供应的计算进管理 „„.
A 药品管理系统 药品管理系统 C A
51 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理
【C】1、有药品管理计算机软件系统，与医院整体信息系统联网运行。 2、信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善的药品查询系统，方便有关 人员查询、适时获取正确的药品信息。 3、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数 第四章 52 量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 4.14.2.10/P105 【B】有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更 新 【A】通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 53 医师处方签名与签章样式，分别在医疗管理、药学部门备案，„„. 第四章 4.14.3.3/P106
第四章4.6.8.2/P75 系统
手术麻醉管理系统
C
第四章4.7.1.1/P76 系统
手术麻醉管理系统
C
建立麻醉质量管理数据库。 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 43 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全 第四章4.7.8.4/P81 系统 身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。 （3）各类手术患者自控镇痛（PCA） 44 【C】重症医学科信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【B】重症医学科信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能 第四章4.8.1.1/P82 功能 第四章4.8.4.1/P84 功能 第四章4.8.5.2/P84 功能
医院信息化建设质控评估细则
医院信息化建设质控评估细则医院信息化建设质控评估细则（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准组织机构1.机构建设：有信息化领导小组、有专职科室、有足够的 IT 人员。
2 1.查阅机构、科室、人员等相关文件 1．①若出现安全事故，影响正常医疗业务开展，造成一定社会影响的，组织机构项不得分，即扣10 分；②无领导小组扣0.5 分；无确定责任科室扣0.5分；③按每 100 台电脑配备 1 名工程师的标准，IT 人员数量每差 1 名扣 0.5 分。
注：②、③两项 2分扣完为止。
2.制度建设：1 2.查阅所列 2.①制度不健全评估项目评估要素分值评估方法评分标准有安全保密制度、系统安全制度、数据备份制度、信息系统操作权限分级管理制度、安全应急预案和相关工作流程并落实。
制度扣 0.5 分；②制度未落实扣0.5 分。
3.计划和规划：制定信息化工作规划和年度计划并落实。
1 3.查阅相关材料 3.① 无工作规划，扣 1 分；有规划，但不符合139 工程要求扣0.5 分；②无工作计划扣0.5 分，计划未落实扣 0.5 分。
4.信息化建设项目向市卫生2 4.抽查２项项目备案材4.未报市卫生部门备案的，每１评估项目评估要素分值评估方法评分标准行政部门备案料项扣 1 分，扣完为止。
5.经费比例、预算管理：年度信息化建设（含硬件、软件、网络、耗材、人员）经费不低于医院当年医疗收入的 1%。
4 5.查阅财务数据 5.①信息化建设经费低于 1%,每下降 0.1 扣 0.4分②信息化建设无预算扣 0.5 分软件功能1.软件系统（10 分）①信息系统符合卫生部基本功能规范；②HIS、LIS、PACS、CIS 系统建设文档(包括合同、项目10 现场查阅文档1.①按卫生部医院信息系统软件功能规范作自行评估,无评估报告扣 1 分；②建设文档(包括合同、项目计划、需求说明书、设计说明书、测评估项目评估要素分值评估方法评分标准计划、需求说明书、设计说明书、测试报告、源代码、用户手册、安装及配置手册、验收报告等)齐全；③版权属于本单位。
信息网络运行、设备管理和维护、技术经验文档管理记录
精心整理
信息技术文档管理制度
1、信息技术文档所指范围：计算机硬件、网络设备的资料；医院信息管理系统；采用数字设备采集制作的图像文件；用于信息发布的影像资料；各种备份数据；使用视频捕获设备录入或使用软件生成的影像文件；用音频设备录入的声音文件；软件开发活动中形成的程序文件和参数文件。
2、信息技术文档所含种类：纸质文档、电子文字文档、电子表格、视频文档、音频文档、电子图像、光学存储介质、U盘存储介质。
3、信息技术文档收集、整理分红、黄、绿三级。
红色级别：重要的信息数据备份、重要信息技术参数文档、政策规范信息技术资料、信息相关法律法规资料等；黄色级别：硬件驱动程序、软件安装程序、硬件设备使用说明手册、系统软件操作说明等；绿色级别：培训课件、学习资料记录等。
４、信息技术文件收集、整理要求是为确保信息技术文档的真实性、完整性、可识别性、保密性，采取加以防范的管理制度：1）定期每月5日至10日对红、黄级文档进行备份，对重要文件应脱机保存，分异地备份，15日至20日对绿级文档进行收集整理；2）在条件允许的情况下，将部分重要信息技术文档设定为只读方式，不可对其进行修改和删除等恶意篡改操作；3）红、黄级部分文档在条件允许的情况下，采用加密技术，确保文档真实、有效性；4）与黄级文档相关的支持信息和背景信息、数据资料，规为绿级文档管理；5）红级文档保存为一式两份，分信息管理科集中管理备存和异地封存。
黄级文档统一收集，由信息管理科管理以备查阅调用。
绿级文档列为普通文档管理，
科室自行管理备存。
评审标准对照医院信息安全等级保护制度
**医院落实国家信息安全等级保护制度的具体措施一、信息安全等级保护信息安全等级保护是对信息和信息载体按照重要性等级分级别进行保护的一种工作，在中国、美国等很多国家都存在的一种信息安全领域的工作。
在中国，信息安全等级保护广义上为涉及到该工作的标准、产品、系统、信息等均依据等级保护思想的安全工作；狭义上称为的一般指信息系统安全等级保护，是指对国家安全、法人和其他组织及公民的专有信息以及公开信息和存储、传输、处理这些信息的信息系统分等级实行安全保护，对信息系统中使用的信息安全产品实行按等级管理，对信息系统中发生的信息安全事件分等级响应、处置的综合性工作。
二、工作目标信息系统运营使用单位在做好信息系统安全等级保护定级备案工作基础上，按照国家有关规定和标准规范要求，开展信息安全等级保护安全建设整改工作。
通过落实安全责任制，开展管理制度建设、技术措施建设，落实等级保护制度的各项要求，使信息系统安全管理水平明显提高，安全保护能力明显增强，安全隐患和安全事故明显减少，有效保障信息化健康发展，维护国家安全、社会秩序和公共利益。
三、工作内容信息系统运营使用单位在开展信息安全等级保护安全建设整改工作中，应按照国家有关规定和标准规范要求，坚持管理和技术并重的原则，将技术措施和管理措施有机结合，建立信息系统综合防护体系，提高信息系统整体安全保护能力。
我院依据《国家信息安全等级保护度（二级）》，落实信息安全责任制，建立并落实各类安全管理制度，开展人员安全管理、系统建设管理和系统运维管理等工作，落实物理安全、网络安全、主机安全、应用安全和数据安全等安全保护技术施。
四、等级划分《信息安全等级保护信息安全等级保护管理办法》规定，国家信息安全等级保护坚持自主定级、自主保护的原则。
信息系统的安全保护等级应当根据信息系统在国家安全、经济建设、社会生活中的重要程度，信息系统遭到破坏后对国家安全、社会秩序、公共利益以及公民、法人和其他组织的合法权益的危害程度等因素确定。
《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
（（36:职能部门：门诊办公室））【Ｃ】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。
2．有与基层医疗机构预约转诊协议。
3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有提高转诊质量的相关培训和指导。
2．信息系统支持病历资料协同传输。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室））【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
三级医院评审信息中心文档准备要求2015年02月09日
每个月 医院听取根据信息 管理部门关于信息 化应用状态的工作 报告(每年至少1 次)，研究对医院信 息化工作的相关规 章制度修订的方 案，并督促实施， 医院调整、修订信 息化管理的规章制 度，及相应的配套 措施 1.抽查5名医院职工 (医、护、技、后勤 、管理各1人)，核 查其执行相关制度 的情况，执行率 100%； 2.抽查信息管理部 门的工作手册，核 查其履行职责、执 行制度的情况，执 行到位率100%； 3.核查医院领导对 医院信息化建设履
文档要求
在院长主持下，有 明确的主持部门与 多部门的协调
规定有Hale Waihona Puke 关的奖惩 措施56 7
院长一定是信息化 领导小组负责人
6.5.1.1 建立以院长为 核心的信息化 管理组织及负 责信息管理的 专职机构。
【Ｃ】 1.有院级信息化领导机构，有 明确的职责并定期召开专题会 议。 2.依据医院规模，设置信息管 理专职机构和人员。
三级医院评审信息中心文档准备要求
评分项
4.27.7.1 医院有电子病 历系统的建设 的方案与计 划，电子病历 符合《电子病 历基本规范》 4.27.7.2 由文字处理软 件编辑、打印 的病历文档， 病历记录全部 内容、格式、 时间、签名均 以纸版记录为 准，而非模版
评分要点
1.有电子病历系统建设方案与计 划。 2.在院长主持下，有明确的主持 部门与多部门的协调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析 文件 4.建立电子病历系统。 【Ｃ】 1.对由文字处理软件编辑、打印 的病历文档有明确的管理规定。 2.对禁止使用“模版拷贝复制病 历记录”有明确的规定。 3.病历记录全部内容、格式、时 间均以签名后的纸版记录为准， 并存档。
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电子病历系统应用水平分级评价标准（2018版）
电子病历系统应用水平分级评价标准（2018版）电子病历系统应用水平分级评价标准（2018版）附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一.评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学.合理.有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用.信息共享.更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二.评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三.评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱.检查.住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备.复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院.检查.检验.住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
医院信息系统数据维护和管理规定
医院信息系统数据维护和管理规定Ting Bao was revised on January 6, 20021信息系统数据维护和管理规定为加强我院计算机信息系统数据库及基础数据维护和管理，保证医院信息系统数据的安全、稳定、准确，制定本规定。
一、数据库管理1．数据库管理员必须管理好数据库和数据库服务器的登录用户名和登录密码，以免被他人盗用。
2．数据库管理员必须经过专业技术培训，具备相应的专业技术水平方可上岗。
3．医院各部门按算机应用系统的使用要求和档案工作的业务要求开展工作，规范地录入、接收和移交各类档案数据和各类业务数据。
医院有关部门要加强数据质量管理，确保入库数据真实、完整、准确。
4．医院各类计算机数据统一在数据中心管理保存。
数据库管理员做好数据库审核工作，对收集的各类数据进行完整性和质量检查，对不符合要求的数据，应退回形成部门重新处理二、基础数据维护1．为保证我院药品库、诊疗项目库、一次性材料库的正确性、安全性、实时性、消除冗余数据，提高系统反应速度，各物价员要及时对所负责的项目库进行可对整理，每半年应对所负责价格库进行一次全面整理。
2．凡需要新增或作废的各项数据，如药品、诊疗项目、一次性材料，需各相关部门负责人员及科主任签字方可进行相关操作，并自行以时间为序建立变更记录以便核对。
3．基础数据变更应由各职能科室批准并签章方可执行，主要包括机构设施变更、人员变更、床位设置变更等。
4．凡需加入信息科的信息资料须由经办科室主任签字，经办科室需保留原始记录。
5．院内各科室需凭分管领导批示方可到信息科查询信息资料。
6．信息科及各职能科室人员可根据工作需要使用信息系统进行数据查询。
7．为保证各统计数据的完整性、及时性与准确性，统计数据经使用部门复核后方可使用。
8．禁止超范围与盗用他人账号进行数据查询，不得私自提供统计数据给其他单位与个人，禁止对数据进行篡改、破坏。
《医院信息系统基本功能规范》
《医院信息系统基本功能规范》《医院信息系统基本功能规范》医院信息系统基本功能规范第一章总则第一条为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设施建设，保证医院信息系统的质量，减少不必要的重复研制和浪费，保护用户利益，推动和指导医院信息化建设，特制定本《医院信息系统基本功能规范》。
第二条制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统提供一个基本依据，亦是现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求。
第三条本规范同时为各级医院进行信息化建设的指导性文件，用于评价各级医院信息化建设程度的基本标准。
第四条医院信息系统的定义：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术.网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流.物流.财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集.存贮.处理.提取.传输.汇总.加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的.自动化的管理及各种服务的信息系统。
医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。
第五条实用性是评价医院信息系统的主要标准。
它应该符合现行医院体系结构.管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。
它是现代医院管理工作中不可缺少的重要组成部分，并能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。
第六条医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管理模式采用科学化.信息化.规范化.标准化理论设计建立的。
在建设医院信息系统前，医院必须首先规范自身的管理制度及运行模式。
医院信息系统建立的过程，应是医院自身规范管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制的过程。
第七条医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律.法规。
包括医疗.教育.科研.财务.会计.审计.统计.病案.人事.药品.保险.物资.设备…等等。
因此，评价医院信息系统首先必须保证与我国现行的有关法律.法规.规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级卫生行政部门对信息的要求。