市城镇居民基本医疗保险转外地就诊申请表
异地就医医保转移申请书
异地就医医保转移申请书申请人基本信息•姓名：•身份证号码：•医保卡号：•所在地社保局：•目标地社保局：尊敬的社保局：我是申请人的亲属/朋友（与申请人关系），特此申请将申请人的医保关系从所在地转移至目标地，以便申请人能够在异地就医时享受医保待遇。
申请理由申请人因以下原因需在目标地就医：1.疾病诊断：申请人被确诊患有某种疾病（具体疾病名称），目标地具有更好的医疗资源和专家团队。
2.家庭原因：申请人的家庭成员（配偶/父母/子女）已经在目标地居住，申请人需要与家人团聚并接受治疗。
3.工作调动：申请人因工作调动或工作需求需要在目标地工作，故需异地就医。
所需材料清单1.申请人本人的身份证复印件；2.申请人本人的医保卡复印件；3.申请人目标地的居住证明材料（例如租房合同、房产证明等）；4.申请人的疾病诊断证明书；5.申请人的家庭成员在目标地的居住证明材料（例如身份证复印件、户口本等）；6.目标地社保局要求的其他相关材料。
申请流程1.申请人填写《异地就医医保转移申请书》，并附上所需材料，一并提交给所在地社保局；2.所在地社保局审查申请材料，核实申请人信息和提供的材料；3.所在地社保局将申请材料转交给目标地社保局进行审核；4.目标地社保局在收到申请材料后，审查申请人的相关信息和提供的材料；5.目标地社保局根据审核结果，决定是否同意将申请人的医保关系转移至目标地；6.目标地社保局将审核结果通知所在地社保局以及申请人本人；7.所在地社保局将审核结果通知申请人本人；8.若审核结果为同意转移，所在地社保局办理相关手续，将申请人的医保关系转移至目标地。
注意事项1.申请人需按照所在地社保局的规定填写《异地就医医保转移申请书》，并如实提供相关材料；2.申请人需在申请前详细了解目标地的医保政策和相关规定，确保符合转移条件；3.申请人需保留好申请材料的复印件和相关证明文件，以备后续需要；4.在申请过程中如有任何疑问，可随时向所在地社保局或目标地社保局咨询；5.申请人需耐心等待审核结果，如有需要可与所在地社保局或目标地社保局联系查询申请进展。
医疗保险异地调转申请书
尊敬的医疗保险管理部门：
我，[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住于[居住地]，因工作原因需要长期驻外，特向贵部门申请将医疗保险关系从原参保地[原参保地]调转到现居住地[现居住地]。
一、申请原因
1. 工作需要：本人因工作原因被派遣至[现工作单位]工作，该单位位于[现居住地]，为确保自身及家庭成员的医疗保障权益，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。
2. 生活需要：考虑到家庭实际情况，为方便家庭成员就医，提高生活质量，特申请将医疗保险关系调转至[现居住地]。
二、原参保地及现居住地情况
1. 原参保地：[原参保地]，参保时间为[参保时间]，已缴纳医疗保险费用[缴纳金额]。
2. 现居住地：[现居住地]，已办理居住证，居住地为[具体地址]。
三、调转手续及所需材料
1. 本人身份证原件及复印件；
2. 居住证原件及复印件；
3. 工作单位出具的派遣证明；
4. 原参保地医疗保险部门出具的参保凭证；
5. 现居住地医疗保险部门出具的医疗保险登记证明。
四、申请要求
1. 请贵部门在收到本申请书及相关材料后，尽快办理医疗保险关系调转手续。
2. 请贵部门在办理过程中，确保医疗保险待遇的连续性和完整性。
3. 请贵部门在办理完毕后，将调转结果通知本人。
本人承诺，以上所述内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
此致
敬礼！
申请人：[姓名]
联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期]。
城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表
姓名 性别 参保 类别 参保 单位
参保地 联系 电话
社会保障 卡号码
社会保障卡（或身份证）复印件粘贴处
转诊病种
转诊理由：
转诊理由 及转往医 疗机构 转往医疗机构： 科主任签字： 年 转出定点医疗机构意见： 月 日 医师签字： 年 月 参保地经办机构意见： 日
签章： 年 月 日 年 月源自签章： 日备注：转往省内异地就医即时结算定点医疗机构的参保人员由接诊医师填写申请表，科主任签 字，到医院医保办公室盖章后，请携带本人医保卡、身份证到居民保险科或职工保险科办理异 地就医即时结算转诊手续。
基本医疗保险关系转移接续申请表
基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或者代办人填写)编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第********号)参保人员信息性别联系电话口居民户籍类型①口农业口非农业邮政编码原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码② 现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型 口职工医保□居民医保口其他(请说明)代办人员信息(若本人办理，则不需填写)姓名 与参保人关系 联系电话联系地址 邮政编码申请人(或者代办人)(签字)：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或者非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
姓名公民身份号码户籍地址联系地址 年龄(第一联黑色样张) 凭证号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)第********号*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员惟一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
注意事项1、本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。
2、本凭证一式三联。
第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；第二联由原参保统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保人员自己留存。
基本信息参 保 人户主参保凭证电话起：年月止：年月参保地** 待遇享受 起止时间医疗保障类型参保时间个人账户余额经办机构信息(大写)公民身份号码姓名 户籍所在地姓名参保信息城镇职工基本医疗保险起：年月止：年月(小写)¥ 公民身份号码医疗保障编号*户籍类型(蛊章)办理机构名称联系人参保凭证 (第二联红色样张)凭证号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)第********号基本信息医疗保障编号*户籍类型公民身份号码参保信息城镇职工基本医疗保险起：年月 参保时间止：年月(小写)¥个人账户余额(大写)经办机构信息办理机构名称联系人 *尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员惟一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表
赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表定点医院名称：转诊转院审批表编号：No. 职工□居民□
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊连续放化疗或器官移植配型，不需再办理转诊转院手续）。
3、医药费用先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料（医院出具资料每页加盖医院专用章），赣州市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科按我市医保政策审核报销，“异地委托”参保职工交至赣州市医保局按我市医保政策审核报销。
4、未办理转诊审批手续，直接转往外医院治疗产生的医药费用，均不予报销。
5、符合条件转南昌联网医院就医人员必须携带医保证、卡、转院审批表到参保地医保局申领江西省异地就医卡，实行刷卡结算。
6、县至外转诊转院的审批备案时，需提供转院前就医的入院记录、出院小结。
北京市基本医疗保险转外就医申请表
姓名
年龄人员类别
身份证号码
工作单位本市住址
联系人联系电话性别级别转入异地医院详细地址
邮编联系电话本市转出定点医疗机构
转诊疾病诊断年 月 日本市转出定点医院 盖章
转入异地定点医疗机构
转诊原因及病情摘要(本市转出医院填写)：医生签字: 年 月 日 患者签字： 年 月 日
4、转外就医原则上批准期限90天，特殊病情需延期治疗的，需重新办理转外就医审批手续。
经办人签字: 年 月 日 盖章
区、县医保经办机构意见： 区、县医保经办部门办理申请手续。
转入异地定点医院 盖章 批准期限 年 月 日至 年 月 日
北京市基本医疗保险转外就医申请表
注：1、此表一式两份，区、县医保经办机构和参保人员各留存一份 。
2、人员类别栏填写“城镇职工（在职/退休）、城镇居民、超转人员”。
3、此表经转入异地定点医疗机构和异地医疗保险经办机构核实盖章后，由参保人员或家属持此表到 年 月 日
盖章 年 月 日
异地医疗保险经办部门。
医保跨区转移申请书模板
医保跨区转移申请书模板如下：
尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现因工作或户籍需要，计划将我的基本医疗保险关系从原所在地转移到新所在地。
特此申请办理医保跨区转移手续，请您予以协助。
一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 原医疗保险所在地：XXX
5. 新医疗保险所在地：XXX
二、转移原因
1. 工作变动：本人因工作原因，需离开原所在地，前往新所在地工作。
2. 户籍迁移：本人因家庭原因，需将户籍从原所在地迁移至新所在地。
三、转移请求
1. 请协助我将原所在地的医疗保险关系转移到新所在地。
2. 请确保我在新所在地能够正常享受医疗保险待遇。
3. 请告知我转移过程中需提供的材料及办理流程。
四、承诺事项
1. 我承诺在转移过程中，如实提供相关材料，并积极配合贵局办理相关手续。
2. 我承诺在转移后，遵守新所在地的医疗保险政策，按时缴纳保险费用。
五、申请日期
本人于XXX年XXX月XXX日提出此医保跨区转移申请，恳请贵局予以关注并尽快办理。
六、联系方式
如有任何问题，请随时通过以下方式与我联系：
1. 电话：XXX
2. 邮箱：XXX
在此，我衷心感谢贵局对我的帮助与支持，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：XXX
XXX年XXX月XXX日
注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。
在提交申请前，请务必了解目标所在地的医疗保险政策，并准备相关材料。
如有需要，请咨询当地医疗保障局。
医保地区转移申请书模板
医保地区转移申请书模板如下：尊敬的医疗保障局：您好！我是一名参保人员，因工作或生活需要，现需将我的医疗保险关系从原参保地转移到新参保地。
特此向贵局提交医保地区转移申请，请您予以审批。
一、基本信息1. 姓名：________________2. 性别：________________3. 身份证号码：________________4. 原参保地医疗保险账号：________________5. 新参保地医疗保险账号：________________6. 联系方式：________________二、转移原因1. 原工作单位调动：因工作单位变动，我从原单位离职，现就业于新单位，需将医疗保险关系转移至新参保地。
2. 户籍迁移：因家庭原因，我将户籍从原所在地迁移至新所在地，现需将医疗保险关系转移至新参保地。
3. 异地求学：我因求学需要，离开原参保地，前往异地就读，现需将医疗保险关系转移至学校所在地的参保地。
三、转移手续1. 我已向原参保地医疗保险经办机构查询，并获得转移手续相关资料。
2. 我将原参保地医疗保险经办机构出具的转移证明、身份证复印件、户口簿复印件、银行卡信息等材料提交至新参保地医疗保险经办机构。
3. 我承诺提供的信息真实、准确、完整，并积极配合贵局完成医疗保险关系的转移工作。
四、转移诉求1. 请贵局尽快审批我的医疗保险关系转移申请，以便我能够在新参保地正常享受医疗保险待遇。
2. 请贵局协助我将医疗保险关系顺利转移至新参保地，保障我的医疗保障权益。
3. 如有需要，我愿意提供其他相关材料，以协助完成医疗保险关系的转移。
感谢贵局对我的申请予以关注和审批，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：________________注：此模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改。
在提交申请前，请务必提前了解原参保地和新参保地的医疗保险政策，确保符合相关要求。
芜湖市城镇居民基本医疗保险转外就医申请审批表
芜湖市城镇居民基本医疗保险转外就医申请审批表申请人基本信息：
姓名：
性别：
联系号码：
联系方式：
申请人户籍所在地：
省份：
城市：
申请人所在地：
省份：
城市：
住址：
医疗机构信息：
医疗机构名称：
地质：
申请外就医原因：
请具体描述申请外地就医的原因：
病情描述：
请详细描述当前的病情，包括病症、病史、诊断结果等。
治疗方案：
请说明申请外就医后预期的治疗方案，并给出理由。
附件清单：
请列出所有需要提供的附件，如病历、诊断证明、住院费用清单等。
法律名词及注释：
1：基本医疗保险：指根据国家有关规定，为城镇居民提供医疗保险服务的一种社会保险制度。
2：户籍所在地：指个人在户口登记机关登记的居住地。
3：外就医：指居民在本市以外地区就医，需要申请转外就医报销。
附件：
1：病历：包括病情描述、治疗过程等详细信息。
2：诊断证明：医生签发的诊断证明，确认申请人的病情和需要治疗的项目。
3：住院费用清单：详细列出申请人的住院期间产生的费用。
以上内容如实填写，附件准备齐全后，请将申请表提交至所在地医保局或相关部门进行审批。
结束语：
1、本文档涉及附件，请作为申请材料一并提交。
2、本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释以国家相关法律法规为准。
益阳市基本医疗保险、新农合转诊转院申请表
医务科意见
签名 盖章 医保（新农合）经办机构意见： 医保（新 农合）经 办机构填 写
签名
于 转诊 （治）医 院填写
年
月
日住院
科
床，身份已核实。
科室：医师（签名源自：医保科（盖章）：益阳市基本医疗保险、新农合转诊转院申请表
编号：
姓 名 单位（或 居住地） 初诊 （治）医 院 性 别 年 龄 1寸近照 粘贴处 拟转医院 初步诊断及简要病史、治疗情况描述
经治医师签名： 院级会诊简要情况描述： 初 诊 （ 治 ） 医 院 填 写
参加会诊人员签名： 年 月 日 ）
转诊理由：1、诊断困难 2、治疗困难 3、其他（ 科室主任签名： 分管院长意见
南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
表：8-1 南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
1、此表由转出医疗机构医师填写、医保办负责人签字、医保办盖章（首诊医疗机构应将参保居民转诊情况如实
记录在健康档案上），由参保居民交往转入医疗机构医保办签收备案，暂未领到卡的须填两份，本人留存一份；
2、病历摘要必须填写内容：①主诉和现病史、②阳性体征、③检验和检查结果、④诊疗经过、⑤转诊原因；
3、选择综合医疗机构应依据参保居民身份在相应范围中选择，南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表由智遨泊南京人才网整理；
4、在转诊时限内，参保居民可持卡至转入医疗机构门诊或住院治疗，超时限仍需在转入医疗机构继续治疗的，
须重新办理转诊手续。
基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表
姓 名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民
身份证号码
转出理由
主要症状
与诊断
主管医生签名：
转出医院
科室意见
（负责人签名）
转出医院医务部门意见
（签名、盖章）
温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。
患者（家属）签名确认：
海南省基本医疗保险
经办机构备案
经办人:
经办日期: 年 月 日
备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。
基本医疗保险关系转移接续申请表(转出)
1、符合养老保险关系转入的人员，由新就业地用人单位填写 《基本医疗保险关系转移接续申请表》加盖公章；
2、居民身份证复印件（A4）
编号：姓名
性别年龄
公民身份号码
联系电话户籍地址
户籍类型①联系地址
邮政编码原参保地经办机构名称
110102现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型姓名
与参保人关系联系电话联系地址邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：(公章)申请时间： 年 月 日注：1.已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
3.以个人身份参保的人员不填写此项。
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
职工基本医疗参保人员信息
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
原参保地经办机构行政区划代码②北京市西城区社会保险基金管理中心。
天水市参保人员基本医疗保险转外就医申请表
天水市参保人员基本医疗保险转外就医申请表【最新版】目录1.天水市参保人员基本医疗保险转外就医申请表的概述2.申请表的填写要求3.申请表的具体内容4.申请表的提交和审批流程5.注意事项和联系方式正文一、天水市参保人员基本医疗保险转外就医申请表的概述天水市参保人员基本医疗保险转外就医申请表是参保人员在需要转外就医时，向医疗保险经办机构申请办理转外就医手续的必备文件。
参保人员在满足一定条件后，可以通过填写并提交该申请表，获得医疗保险的转外就医待遇。
二、申请表的填写要求在填写天水市参保人员基本医疗保险转外就医申请表时，需注意以下几点：1.申请人需详细填写个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等。
2.申请人需明确填写申请转外就医的原因，如病情复杂、本地无法治疗等。
3.申请人需提供相关病历资料，包括诊断书、检查报告等，以供医疗保险经办机构审核。
4.申请人需在申请表上签名，并确保所提供信息的真实性和准确性。
三、申请表的具体内容天水市参保人员基本医疗保险转外就医申请表主要包括以下几个部分：1.申请人基本信息2.转外就医原因3.病情及诊断情况4.申请人承诺5.医疗保险经办机构审核意见四、申请表的提交和审批流程1.申请人填写好申请表后，需将申请表及相关病历资料提交至本地医疗保险经办机构。
2.医疗保险经办机构在收到申请表后，将对申请人提交的信息进行审核。
3.审核通过后，医疗保险经办机构将在一定时间内为申请人办理转外就医手续。
4.申请人在获得转外就医待遇后，需按照相关规定进行就医和结算。
五、注意事项和联系方式1.申请人在填写申请表时，需确保所提供信息的真实性和准确性，如有不实信息，将承担相应法律责任。
2.申请人在办理转外就医手续期间，如有疑问，可随时与医疗保险经办机构联系。
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_____年_____月_____日
________市城镇居民基本医疗保险转外地就诊申请表
№：____________________
姓名
社会保障卡号
户籍街道名称
联系电话
专 家 意 见
1．患者临床诊断：
2．转外地医院就诊依据：
3．外地医院名称：
主任医师签名（章）
年 月 日
医 院 意 见
医务处（科）盖章
年 月 日
备注
1．外地医院是指北京、上海两地的医疗保险经办机构确定的定点医院；
2．专家意见一栏须由南京统ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地区三级医院主任医师填写。
3． 医院医疗保险办公室审核后，报办理参保登记的街道劳动保障所备案。
__________病员（劳动保障卡号：_______________）
您转外地就诊申请收悉，鉴于您病情和专家意见，同意您去__________医院就诊。现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下：