2015慢乙肝中国指南
病毒性肝炎防治方案探讨-3127-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-3127-病毒性肝炎防治
方案探讨
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)核苷（酸）类药物抗病毒治疗停药时机及复发监测
1、中国2015年的最新指南对于HBeAg+的病人的推荐疗程中讲到在HBeAg血清学转换后要至少再巩固治疗（）
A、1年
B、2年
C、3年[正确答案]
D、4年
E、5年
2、长期抗病毒治疗的获益错误的是（）
A、增加终点事件发生[正确答案]
B、长期强效抑制病毒
C、逆转肝纤维化和肝脏硬化
D、降低肝脏终末期事件发生风险
E、降低肝癌的发生
3、中国台湾的一个数据21595例慢性乙肝病人抗病毒治疗的和没有用抗病毒治疗的作为比较用核苷类似物的病人从第1年开始，7年的随访时间，肝癌的发生率已经比没有用抗病毒治疗组从22%（）降到了7.32%
A、降到了7.32%[正确答案]
B、升到了27.32%
C、降到了10.32%
D、升到了40.32%
E、降到了5.32%
4、对HBsAg水平也可能引起停药后复发描述错误的是（）
A、基线HBsAg水平越低复发风险越低
B、e抗原血清学转换时HBsAg水平越低复发风险越低。
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新
报道替诺福韦酯（ ｔ ｅ ｎ ｏ ｆ ｏ ｖ ｉ ｒ ｄ ｉ ｓ ｏ ｐ ｒ ｏ ｘ ｉ ｌ ｆ ｕ ｍ ａ ｒ ａ ｔ ｅ ，Ｔ Ｄ Ｆ ） 治疗亚
［ ９ ］
４ ０周， １ ９ ／ ２ ２（ ８ ６ ％） 例基线存在肝硬化患者的 洲肝硬化患者 ２ 肝硬化病情得到逆转。Ｌ ｉ ａ ｗ等 报道 Ｔ Ｄ Ｆ治疗失代偿期肝硬 化患者， 可有效抑制患者 Ｈ Ｂ ＶＤ Ｎ Ａ并改善患者 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ － Ｐ ｕ ｇ ｈ 评
治疗 ６ 年， 不仅可有效抑制 Ｈ Ｂ Ｖ复制， 还可使患者纤维化评分 显著下降， Ｅ Ｔ Ｖ长期治疗可逆转部分患者肝硬化组织学改变。
５ ］ Ｌ ｉ 等［ 报道与未应用抗病毒治疗的肝硬化患者相比， Ｅ Ｔ Ｖ治疗
可显著降低患者食管胃底静脉曲张破裂出血发生几率。Ｌ ａ ｎ ｇ ｅ
１ １ ８ ６
临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 ８期 ２ ０ １ ５年 ８月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． ８ ， Ａ ｕ ｇ ． ２ ０ １ ５
［ １ １ ］
Ｎ Ａ ｓ 用于 Ｈ Ｂ Ｖ相关急性、 亚急性肝衰竭患者可改善其生 Ｂ ｓ Ａ ｇ 阳性或 Ｈ Ｂ Ｖ 存率、 降低肝衰竭相关并发症的发生率， 对Ｈ Ｄ Ｎ Ａ阳性的急性、 亚急性肝衰竭患者应考虑尽早应用 Ｎ Ａ ｓ 抗
２ ０ ］ 病毒治疗 ［ 。对于此类患者建议应用 Ｅ Ｔ Ｖ 、 Ｔ Ｄ Ｆ 、 Ｌ Ａ Ｍ或 Ｌ ｄ Ｔ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ８ ． ０ ０ ２ 收稿日期： ２ ０ １ ５－ ０ ６－ １ ７ ； 修回日期： ２ ０ １ ５－ ０ ７－ ２ １ 。
《中国慢乙肝防治指南》版更新要点
《中国慢乙肝防治指南》2015版更新要点医脉通2015-10-26发表评论分享2015年10月24-25日，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开。
大会以“快速发展中的肝脏病学”为主题，围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行了专题研讨，全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。
作为本次大会最大的亮点，25日下午举行的指南发布会，正式推出了2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》，其中关于2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》的更新要点如下：流行病学和预防推荐意见1:对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h 内）注射HBIG剂量应》100 IU,同时在不同部位接种10卩g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1 个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）推荐意见2 :对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10卩g重组酵母或20卩g CHO重组乙型肝炎疫苗（A1）推荐意见3:新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4:对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60卩g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60卩g或3针20卩g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60卩g重组酵母乙型肝炎疫苗（A1）。
抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性CHB患者药物选择:推荐意见5:对初治患者优先推荐选用ETV TDF或PeglFN （A1）。
对于已经开始服用LAM LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量＞300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。
推荐疗程:推荐意见6: NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA氐于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）。
专家解读《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》
专家解读《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》作者：俞美玲来源：《健康博览》 2015年第8期策划/ 本刊编辑部执行/俞美玲赵湘通讯员/黄李春受访专家/俞敏主任医师浙江省疾病预防控制中心副主任章荣华主任医师浙江省疾病预防控制中心营养与食品安全所所长国民营养与健康状况，是反映一个国家和地区经济与社会发展水平、卫生保健水平和人口素质的重要指标。
根据中国疾病预防控制中心、国家心血管病中心、国家癌症中心近年来的监测、调查2002年到2012年的最新数据，结合国家统计局等部分人口基础数据，国家卫生计生委组织专家综合采用多中心、多来源数据系统评估、复杂加权和荟萃分析等研究办法，编写了《中国居民营养与慢性病状况报告（2015 年）》（以下简称《报告》）。
本期编辑部邀请到浙江省疾病预防控制中心俞敏副主任、营养与食品安全所章荣华所长和黄李春医师为大家解读《报告》中的关键内容，并对大众合理膳食、预防慢性病等提出建议。
专家解读（章荣华主任医师浙江疾病预防控制中心营养与食品安全所所长）《报告》一定程度上体现了我国居民面临着营养过剩和营养缺乏的双重问题。
营养过剩主要是指能量、脂肪摄入过多，营养缺乏则主要指部分营养素摄入不足。
脂肪摄入主要来源于动物性食物和食用油。
而食用油又分为动物油和植物油，动物油例如猪油等已经慢慢淡出大众视线，但植物油的大量摄入同样会造成能量超标，这也是近年来导致肥胖率升高的可能原因之一。
健康的用油标准一般建议在25~30克/日。
我国目前除了肥胖和超重，更容易被人忽略中心性肥胖，即那些体重不重，腰围比较大的人群，这类人群有着较高的慢性病风险，因为内脏大多集中在腹部，所以内脏脂肪的储存，会导致代谢功能的下降。
同时报告显示我国钙、铁、维生素A、D 等部分营养素依然缺乏。
钙是人体的宏量元素（宏量元素指含量占生物总质量万分之一以上的元素，相对于微量元素而言）之一，其含量约占人体体重的1.5%～2%，其中99%以钙盐的形式构成骨骼和牙齿的主要成分，另外1%的钙质以游离或化合的状态存在于软组织和细胞外液(包括血液）中，钙在人体内参与了几乎所有的生命活动，心脏的跳动、肌肉的收缩、激素的分泌甚至大脑的活动、听力都需要钙的帮助才能实现。
2015中国慢性乙肝防治指南
12/7/2015
27
介绍：H & E染色病理切片
肝小叶 中央静脉 肝细胞索
P
P
门管区
中度慢性乙型肝炎
肝腺泡内炎症较明显， 界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥
V
12/7/2015
28
介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准
级 0 汇管区及周围 无炎症 小叶内 无炎症 HAI积分 0
1
HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC 高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并 HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等
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四、预防
乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
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二、流行病学
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为 9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳 性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及 性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
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2015WHO慢性乙肝指南
»» 若无法检测乙肝病毒DNA：小于30岁且丙氨酸氨基转移酶持续正常的乙肝e抗原阳 性患者可推迟治疗（条件性推荐，低质量证据）
• 所有慢性乙肝患者均需要持续监测，尤其是当前不符合上述治疗指征或无需治疗标准 的患者更需要监测，以决定未来是否需要行抗病毒治疗以防止进展性肝病的发生。包 括：
• 小于30岁且不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平>20 000 IU/mL且丙氨酸氨基转移酶持 续正常的患者；
• 乙肝e抗原阴性、小于30岁、不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平波动在2000到20,000 IU/mL之间或丙氨酸氨基转移酶间断升高的患者；
针对乙肝/艾滋病 合并感染患者的现 行建议1
• 低耐药屏障的核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦、替比夫定）会引起药物耐药，因此 不推荐使用（强烈推荐，中等质量证据）
• 对于成人、青少年和3岁及以上儿童乙肝/艾滋病合并感染患者，推荐替诺福韦+拉米夫 定（或恩曲他滨）+依非韦仑固定剂量组合作为起始抗病毒治疗方案（强烈推荐，中等 质量证据）
• 仅可在以下特殊情况时考虑停止核苷类似物治疗：
ˉ 不存在肝硬化临床证据的患者（或成人患者APRI评分≤2分） ˉˉ 且能够进行长期严密随访以监测是否有活动性疾病；
ˉˉ 且出现乙肝e抗原转阴及血清学转换为乙肝e抗体（初始乙肝e抗原阳性患者）后至少 再巩固治疗1年；
ˉˉ 且同时存在丙氨酸氨基转移酶持续正常及乙肝病毒DNA持续性低于检测限（若可以 检测乙肝病毒 DNA水平）
乙型肝炎和丙型肝炎的诊断与报告
整理课件
20
谢谢！
整理课件
21
----同时报乙肝和丙肝卡
◆例1、女性，有输血史，1年前体检发现乙肝小三阳，ALT、 AST偏高， HBV DNA ＜100IU/ml，HCV RNA（+），诊 断？如何报告？ ----诊断“慢性丙型肝炎，乙肝携带者”，报丙肝卡
◆例2、男性，有输血史，体检发现ALT、AST正常， 抗HCV （+），HCV RNA （-），诊断？如何报告？ ----诊断“既往感染丙型肝炎病毒”，无需报卡
(二)抗-HCV检测：抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查，也可用于HCV 感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。
(三)HCV RNA检测 ：
1．HCV RNA定性检测：对抗-HCV阳性的HCV持续感染者，需要通过HCV RNA定性试验确证。HCV RNA定性检测的特异度在98％以上，只要一次病毒 定性检测为阳性，即可确证HCV感染，但一次检测阴性并不能完全排除HCV 感染，应重复检查。
◆例2、女性，50岁，自诉服抗结核药物2个月，检查发现乙肝小三阳，ALT、 AST偏高，HBV DNA ＜100IU/ml，诊断？是否需要报告？ ----诊断“药物性肝炎、乙肝携带者”，不需报告
◆例3、男性，40岁，体型肥胖，检查发现乙肝小三阳，ALT 120、AST 100， HBV DNA ＜100IU/ml，B超提示“脂肪肝”，诊断？是否需要报告？ ----诊断“脂肪肝、乙肝携带者”，不需报告
3．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA阳 性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
▲有上述1+2+3或2+3者可诊断。
替比夫定治疗中国慢乙肝患者的三大独特优势
替比夫定可安全用于妊娠期慢性乙型肝炎患者的治疗
目前我国上市的5种核苷（酸）类似物中，替比夫定和替诺福韦酯为妊娠B级药物，其他3种为C级药物。替比夫定2007年在中国上市，目前已在中国市场应用达10年，积累了较多治疗妊娠期慢性乙型肝炎患者的临床经验和研究数据。
替比夫定在妊娠期使用的安全性也已获得研究与临床实践证明。Brown等的一项荟萃分析纳入26项不同核苷（酸）类似物应用于妊娠期的临床研究，其中替比夫定相关研究9项。安全性亚组分析结果显示，与未用抗病毒药物的对照组比较，替比夫定治疗未增加妊娠母亲的肌酸激酶升高、产后出血和剖宫产率的发生风险。Piratvisuth等对18项前瞻性研究进行了汇总分析显示替比夫定治疗组的自然流产率及终止妊娠率并未超过总体人群中的发生情况。除了妊娠期用药对母亲的安全性之外，药物对于后代的安全性同样值得关注。
干扰素经治患者
干扰素是慢性乙型肝炎患者的首选治疗方案之一。目前国内外威指南均指出，接受IFN治疗的HBeAg阳性患者应根据早期应答情况调整治疗方案。在干扰素治疗12和或24周时，应评估治疗疗效。此时，如果HBsAg滴度无明显下降且维持较高水平，可以考虑停用干扰素。如患者仍需抗病毒治疗，可考虑序贯核苷（酸）类似物治疗。
Zheng等对70例干扰素治疗未完全应答的慢性乙型肝炎患者给予序贯替比夫定治疗2~4年。结果证明，治疗4年时，96.29%的患者达到HBV DNA检测不到，累积51.8%的患者实现了HBeAg血清学转换。
Luo等的研究对比了干扰素治疗不佳的慢性乙型肝炎患者序贯替比夫定或恩替卡韦治疗104周的疗效。结果表明，恩替卡韦治疗患者的HBV DNA检测不到率为92.06%，替比夫定治疗组为87.1%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；替比夫定组的HBeAg血清学转换率达51.61%，恩替卡韦组为19.05%，两组间差异显著，P＜0.01。同时，多项研究证明，干扰素序贯替比夫定治疗的大部分患者耐受性良好，无严重不良事件的发生。
慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断
05
慢性乙型肝炎治疗
药物治疗
抗病毒药物
如干扰素、核苷类似物等，可有效抑制病毒复制 ，缓解病情进展。
免疫调节剂
如胸腺肽、免疫球蛋白等，可增强患者免疫力， 降低复发风险。
抗炎保肝药物
如甘草酸、水飞蓟素等，可减轻肝脏炎症，保护 肝细胞。
非药物治疗
健康生活方式
保持规律作息，避免熬夜劳累，戒烟戒酒，合理饮食，减轻精神 压力等。
传播途径阻断
避免血液接触
避免与他人共用注射器、 剃须刀、牙刷等易造成血 液接触的物品。
安全性行为
使用避孕套可以有效地防 止性传播的乙肝病毒感染 。
健康生活
避免与感染乙肝病毒的人 进行密切接触，保持良好 的生活习惯和卫生习惯。
医疗环境改善
提高医疗水平
提高医疗水平，加强对医生的 培训，使其能够更好地诊断和
慢性乙型肝炎防治指南
2023-11-04
目录
• 慢性乙型肝炎流行病学 • 慢性乙型肝炎预防 • 慢性乙型肝炎自然史 • 慢性乙型肝炎诊断 • 慢性乙型肝炎治疗 • 慢性乙型肝炎预后
01
慢性乙型肝炎流行病学
全球流行情况
慢性乙型肝炎在全球范围内流行，每年约有100万人死于与慢性乙型肝炎相关的疾 病。
更容易感染慢性乙型肝炎。
02
慢性乙型肝炎预防
疫苗预防
01
02
03
接种乙肝疫苗
乙肝疫苗是预防乙肝病毒 感染的最有效方法，可以 显著降低乙肝的发病率。
接种时间和剂量
乙肝疫苗需要在出生后 24小时内接种，并在出 生后1个月和6个月分别 接种第2和第3针。
接种效果
接种乙肝疫苗后，可以产 生保护性抗体，有效预防 乙肝病毒感染。
慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)
慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）一、术语1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。
2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015版)》
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案为提高人群对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的认识，为孕产妇提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，最大程度地减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染，改善妇女、儿童的生活质量及健康水平，根据《艾滋病防治条例》、《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2011-2015）》、《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）》、《全国乙型病毒性肝炎防治规划》，制定本实施方案。
一、策略（一）加强政府领导，落实部门责任。
各级政府及卫生行政部门应当充分认识预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的重要性，将这项工作纳入政府重要议事日程，进行科学规划，实行目标管理，加强监督考核，形成政府领导的长效工作机制。
同时加大财政经费支持，有效整合资源，合理安排资金，确保各项措施落实。
各地应当建立以卫生部门为主体、各相关部门参与的协作机制，充分发挥各部门优势，各司其职，全面开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作。
（二）开展社会动员，促进广泛参与。
各级卫生行政部门要积极协调妇儿工委、广电、教育、人口计生、民政、妇联、共青团等相关部门和组织，广泛开展社会动员。
利用媒体宣传、学校教育、社区宣教、家庭参与等多种形式，开展群众性艾滋病、梅毒和乙肝防治知识的健康教育，特别关注疫情相对严重或偏远贫困地区人群、流动人口及青少年。
为感染者及其家庭提供关怀和支持，减少歧视，营造良好的综合防治氛围。
（三）整合服务资源，提高干预效果。
各级医疗卫生机构应当整合预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作，为接受孕产期保健服务的孕产妇提供全面、系统的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合干预服务。
严格执行技术服务标准，建立适宜的检测、咨询、干预、随访等服务流程，健全防治物品及时供应和合理应用制度，提高干预效果。
（四）扩大覆盖范围，促进常规开展。
各地应当不断扩大预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的覆盖面，在婚前保健、孕前保健、孕产期保健、儿童保健、性病防治、计划生育等服务领域，开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预服务，早发现、早干预、早随访，使更多育龄妇女、孕产妇及其家庭受益。
慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)
HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年18，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫19。
（二）意外暴露后预防
当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理20：
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果13,14。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳10。
2015年乙肝治疗指南
年乙肝治疗指南编者按：慢性乙型肝炎(以下简称“慢性乙肝”)给我国人群带来了严重地慢性传染性疾病负担.年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国一般人群乙型肝炎病毒表面抗原()携带率为，推算我国现有慢性乙型肝炎病毒()感染者约万，其中慢性乙肝患者约万，乙型肝炎病毒抗原()阳性患者约占.作为我国慢性乙肝临床防治重要参考地亚太肝病研究学会()慢性乙肝防治指南(以下简称“指南”)拟于近日更新，结合世界卫生组织()最新慢性乙肝防治指南(以下简称“指南”)，本文特邀请中华医学会感染病学分会候任主任委员、北京大学第一医院感染性疾病科暨肝病中心主任王贵强教授为读者对比解读指南主要更新内容.b5E2R。
王贵强教授指出，和在年均更新慢性乙肝防治指南，但两部指南地形成背景有较大差异..指南覆盖地区域指南委员会由来自亚太区不同国家地位专家组成，其中包括我国地部分专家，国外专家主要负责起草治疗目标、治疗药物等章节，中国专家主要负责起草术语和定义、流行病学等章节，因此在治疗相关章节地参考文献地选择上，中国研究数据使用地较少.p1Ean。
指南由全球各国专家共同制订，主要针对发展中国家提出乙型肝炎防治建议，北京友谊医院贾继东教授参与了编写. DXDiT。
.指南要达到地目地指南旨在解决全球乙型肝炎防治策略，兼顾公共卫生和临床治疗.指南则在版指南基础上，希望通过更新地临床研究证据，为亚太区国家慢性乙肝临床治疗提供具有参考价值地治疗推荐.RTCrp。
.关键推荐考虑地出发点指南主要考虑防治成本患者负担、普及性广泛适用性诊治策略和人权平等问题，指南主要从循证医学支持地临床疗效出发.5PCzV。
.指南目标受众指南主要针对各个国家卫生策略地制定者和官员，以及公共卫生人员和临床医生等.指南则主要针对临床医生.jLBHr。
治疗目标指南地治疗目标是降低发病率和因进展性肝病导致地死亡率，通过疫苗接种、治疗和预防传播，在全球范围内消除感染;延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌和死亡地发生，从而改善生活质量和延长存活时间.xHAQX。
慢性乙型肝炎防治指南
慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。
本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
一、病原学乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。
环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。
cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。
HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。
HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。
与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型[10-12]。
二、流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。
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《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年更新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)：1941-60
推荐意见证据级别和推荐等级
证据级别
A 高质量 B 中等质量 C 低质量
阐述
进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
慢乙肝管理流程图
HBsAg阳性
HBV DNA阴性(连 续3次，每次间隔 大于3个月) HBV DNA阳性
肝硬化 *？
否
HBeAg阳性患者HBV DNA>20000IU/mL HBeAg阴性患者HBV DNA>2000IU/mL 持续监测ALT 1-2 x ULN
是
立即启动抗病毒治疗
每6~12个月：血常 规、生物化学、病 毒学、AFP、B超等
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
新版指南的主要内容
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 术语 流行病学和预防 病原学 自然史及发病机制 实验室检查 肝纤维化非侵袭性诊断 影像学诊断 病理学诊断 临床诊断 10. 治疗目标 11. 抗病毒治疗的适应证 12. 普通IFNα和PegIFNα治疗 13. NAs治疗和监测 14. 抗病毒治疗推荐意见及随访管理 15. 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 16. 待解决的问题
•
•
持续3个月ALT>2 xULN以上应 启动抗病毒治疗 随访过程中出现肝功能失代 偿，应立即启动抗病毒治疗
* 肝硬化：1、组织学或临床提示存在肝硬化的证据；2、病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的原因 如HCV感染、酒精和药物等。 # ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等。 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年更新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)：1941-60
肝硬化非侵袭性诊断
描述
APRI评分
AST和PLT比率指数。成人中APRI评分>2，预示患者已经发生肝硬化 APRI计算公式为 (AST/ULN) x 100/PLT(109/L) 基于ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于慢乙肝纤维化的诊断和分 期 FIB-4=(年龄 x AST)/(血小板 x ALT的平方根)
ALT持续正常但同时存在： 肝硬化、肝癌家族史 年龄>30岁
>2 x ULN 排除ALT升高的其他原因#
持续波动(1-2 xULN) 3个月以上 对于所有HBsAg/HBV DNA 阳性患者，应每6个月筛查肝 细胞肝癌 B超 AFP 应考虑肝组织学检查及 无创肝纤维化诊断 • • 存在明显的炎症或纤维化时 启动抗病毒治疗 证据不足时，继续监测
HBeAg阳性 和阴性患者
无论是HBeAg阳性还是阴性患者，
抗病毒治疗均优先推荐选用恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）
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上市NAs的短期抗病毒疗效 （48~52周）
HBeAg阳性患者 LAM HBeAg血清学转换(%) HBV DNA转阴(%) ALT复常(%) HBsAg转阴(%) HBeAg阴性患者 LAM HBV DNA转阴(%) ALT复常(%) HBsAg转阴(%) 72-73 71-79 0 LdT 88 74 0 ADV 51-63 72-77 0 ETV 90 78 0 TDF 93 76 0 16-18 36-44 41-72 0-1 LdT 22 60 77 0.5 ADV 12-18 13-21 48-54 0 ETV 21 67 68 2 TDF 21 76 68 3
慢乙肝抗病毒治疗指征
• 抗病毒治疗需同时满足以下条件： • 对持续HBV DNA阳性，达不到上述治疗标 准，但有以下情形之一者，可考虑给予抗病毒 治疗
存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2 级以上(A1) ALT持续处于1xULN至2xULN之间，特别是年龄>30岁者，建 议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予 抗病毒治疗(B2) ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄>30岁，伴有肝硬化或 HCC家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症 或纤维化则给予抗病毒治疗(B2) 存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积 极抗病毒治疗(A1)
FIB-4指数
瞬时弹性成像(TE)
操作简便，可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤 维化或早期肝硬化 但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定 值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响
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• 推荐意见7：IFNα 和PegIFNα 的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍
>20 000 IU/mL，建议停止治疗，改用NAs治疗(B1)
HBeAg阴性CHB患者
• 推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1
年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药(B1) • 推荐意见10：IFNα 和PegIFNα 的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA较基线下降<2 log10 IU/mL，建议停用IFNα ，改用 NAs治疗(B1)
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上市NAs的长期抗病毒疗效 （2~8年）
HBeAg阳性患者 LAM (5年) HBeAg血清学转换(%) HBV DNA转阴(%) ALT复常(%) HBsAg转阴(%) HBeAg阴性患者 LAM HBV DNA转阴(%) ALT复常(%) HBsAg转阴(%) NA NA NA LdT (2年) 82 78 0.5 ADV (5年) 67 69 5 ETV NA NA NA TDF (8年) 99 / 1.1 22 / 58 / LdT (2年) 30 56 70 1.3 ADV (5年) 29 55 77 / ETV (5年) / 94 80 5(2年) TDF (8年) 31 98 / 13
在出生后12h内)注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部 位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分 别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (A1)
推荐意见2•： 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂
量为10μg重组酵母或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗(A1)
推荐意见3•： 新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受
推荐等级
强推荐 1 弱推荐 2 充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的 推荐意见 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有 较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐
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满意
终点
HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和
ALT复常
基本 终点
• 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBV
DNA检测不到)
2015指南首次提出三级“治疗终点”
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年更新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)：1941-60
更新要点
• • • 治疗前强调动态评估，对于HBeAg阳性、ALT升高患者，先观察 3~6个月再决定是否治疗 持续 HBV DNA 阳性、ALT持续正常的患者，建议肝穿或无创性检查明确肝纤维化情况的年 龄下限降低，从>40岁降低至>30岁 建议持续HBV阳性的肝硬化患者均应积极抗病毒治疗
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我国HBV流行ห้องสมุดไป่ตู้学
2006年1~59岁HBsAg 携带率7.18%
2014年HBV HBsAg检出 率
4.38%
0.94% 0.32%
1~4岁 5~14岁 15~29岁
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HBV预防
推荐意见1•： 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好
慢乙肝初治患者的药物推荐
慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）
对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN(A1)。对于 已经开始服用LAM或LdT的患者，如果治疗24周后病毒定量 >300拷贝/mL，改用TDF或加用ADV治疗；对于已经开始服用 ADV的患者，如果治疗24周后病毒定量较基线下降<2log10 IU/mL，改用ETV或TDF (A1)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年更新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)：1941-60
抗病毒疗程推荐
慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）
HBeAg阳性CHB患者
• 推荐意见6：NAs的总疗程至建议少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复 常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不 变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发(B1)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年更新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)：1941-60
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年更新版）临床肝胆病杂志 2015 , 31 (12)：1941-60