瓣膜心脏病手术知情同意书
无痛心脏手术全麻知情同意书
无痛心脏手术全麻知情同意书本知情同意书确认您接受一种名为无痛心脏手术的全麻手术。
在您决定接受此手术之前，请仔细阅读以下内容，并确保您已经了解所有相关信息。
手术目的和过程此手术旨在通过全麻状态下进行操作，修复或改善您的心脏问题。
全麻将使您完全失去知觉和疼痛感，确保手术过程的顺利进行。
手术过程包括以下步骤：1. 在您进入手术室之前，医生将与您进行一次详细的术前评估，以确保您的身体状况适合接受全麻手术。
2. 在手术中，将给您注射全麻药物，使您进入全麻状态。
3. 医生将使用适当的器械和技术对您的心脏进行操作，以达到预期的修复或改善效果。
4. 在手术结束后，麻醉师会监测您的恢复过程，并确保您安全地醒来。
麻醉的风险和可能的并发症虽然全麻在现代医学中是一种相对安全和普遍使用的麻醉方法，但仍存在一些风险和潜在的并发症，包括但不限于：1. 对麻醉药物过敏或不良反应。
2. 呼吸系统相关问题，如吸入性肺炎或气道梗阻。
3. 心血管系统相关问题，如心律失常或血压异常。
4. 感染或出血。
5. 麻醉中意识丧失时间过长或难以苏醒。
6. 其他与手术过程相关的风险。
我们的医生和团队将尽最大的努力来减少这些风险，并确保您在手术过程中得到最佳的护理。
替代方案在同意接受全麻手术之前，您应该了解还可能存在的替代方案。
这可能包括使用局部麻醉、药物治疗或其他非手术治疗方法。
您的医生会根据您的具体状况和需要，与您讨论这些替代方案，并提供专业建议。
请注意，如果您决定使用替代方案，结果可能不同于全麻手术的效果。
同意和知情声明我已阅读并理解上述内容，并与医生讨论了无痛心脏手术全麻的全部风险、可能的并发症以及替代方案。
我确认我已经被充分告知，并充分了解手术所涉及的所有方面。
同意接受此全麻手术的决定是我个人的自愿选择，并且我同意承担由此带来的风险和结果。
签字：_____________________日期：_____________________家属授权声明（如适用）如果您不方便签字，以下家属代表愿意同意并授权您接受此全麻手术：代表签字：_____________________关系：_____________________日期：_____________________。
潍坊市人民医院二尖瓣球囊成形术
11.紧急外科手术，必要时进行急诊外科手术治疗
12.有些患者，手术中及术中发生全身及心、脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡
13.造影剂所致过敏、肾病、肾功能衰竭
14.其它未预见的少见风险
患者签名＿＿＿＿＿＿＿＿签名日期＿＿＿年＿＿月＿日
患者授权或代理人签字＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿签名日期＿＿＿年＿月＿＿日
潍坊市人民医院
风心二尖瓣狭窄介入诊疗知情同意书
姓名性别年龄住院号科室床号
术前诊断：
本患者的重要情况或特殊问题：
拟手术名称：1经皮二尖并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命
2.感染（包括局部及全身）
3.急性心肌缺血或心肌梗死
4.术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时进行外科手术等
5.急性心力衰竭、休克、猝死
6.术中损伤神经、血管及邻近器官；心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂、瓣膜膜损伤致关闭不全、心脏压塞。
7.严重心律失常（室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）
8.导管破裂、打结，介入器械断裂需外科取出
9.下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞等
医师签字：谈话签字日期：年月日
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
心脏病手术知情同意书
心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。
此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。
请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。
术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。
这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。
我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。
手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。
手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。
我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。
手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。
尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。
请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。
手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。
我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。
请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。
替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。
我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。
请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。
法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。
然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。
我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。
同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。
我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。
患者姓名：_______日期：_______。
心脏手术知情同意书
心脏手术知情同意书一、手术目的本手术旨在治疗患者的心脏疾病，改善心脏功能，提高生活质量，并争取延长患者的生命。
二、手术内容1. 手术名称：心脏手术。
2. 手术方法：根据患者的具体情况，医生将进行相应的手术，可能包括心脏搭桥手术、心脏瓣膜置换手术、心脏移植手术等。
3. 手术时间：根据医生的安排，具体手术时间将在术前告知患者。
三、手术风险1. 手术并发症：心脏手术是一种风险较高的手术，可能存在一定的并发症风险，包括但不限于感染、出血、血栓形成、肺栓塞等。
2. 麻醉风险：手术需要全身麻醉，可能出现过敏反应、恶心呕吐等麻醉相关风险。
3. 术后恢复：手术后的恢复需要一定的时间和努力，可能会经历疼痛、乏力、呼吸困难等不适症状。
四、手术后护理1. 术后护理：手术后患者需要在医院接受特殊的术后护理，包括密切观察、药物治疗、康复训练等。
2. 术后随访：手术后的长期随访是必要的，医生将根据患者的具体情况安排相应的随访计划。
五、知情同意1. 患者理解：我已经充分了解并明白了本手术的目的、内容、风险和护理等情况，认为手术对我有益，愿意接受手术治疗。
2. 自愿选择：患者选择接受手术是基于自愿的，没有任何外部强迫因素。
患者理解手术有一定的风险，但仍愿意承担这些风险。
3. 解答疑问：对于我在手术过程中可能遇到的问题，医生已经详细解答并回答了我的疑问，我对手术内容和风险有了充分的了解。
4. 同意手术：我同意接受医生推荐的心脏手术，并愿意接受一切必要的治疗和护理。
六、其它事项1. 患者权益：本同意书不代表放弃患者的任何合法权益，患者有权知情、选择和参与决策。
2. 后续沟通：患者和医生可以在手术前后随时交流和沟通，以保持双方的理解和信任。
本知情同意书是我自愿填写和签署的，我已经充分了解其中的内容和风险，并愿意接受心脏手术治疗。
患者姓名：________________患者签名：________________日期：________________以上是一份心脏手术知情同意书的模板，你可以根据实际情况进行适当的修改和完善。
心脏外科手术同意书-瓣膜置换手术同意书
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
手术名称
一、手术目的及原因：
1.防止心脏意外2.缓解心肌缺血3.延长生命，提高生活质量
二、手术可能发生的情况和准备采取的对策插管后并发症，呼吸心跳骤停
2.体外循环意外：心肺机机械故障，灌注肺，脑水肿，肾衰，贫血，出血，栓塞,肺不张，贫血，溶血，循环内凝血、微栓形成，外周血管栓塞，凝血机制障碍，体外辅助安全时间有时间限制等。
12．术后症状缓解不满意，瓣膜无法正常工作，需要再次手术可能。术后恢复满意，但瓣膜功能可能随时间延长而减退，需要再次手术更换瓣膜。
13.术后其它系统潜在疾病加重。
决定手术医师：洽谈医师：
患者家属同意手术且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：
患者本人、家属签字：
年 月 日
本例特殊情况：
术前肝功能异常，早期肝硬化表现，凝血异常
8.伤口感染，胸骨不愈合延期愈合，感染性心内膜炎，中毒性休克，下肢水肿等。
9.自手术起患者进入病危期，直至医生通知解除。
10.手术所必须器材,药物部分需自费。术中维护凝血功能，所需药品数量可能较大，价格昂贵，需要自费。
11.术中发现复杂畸形予以一并纠正，换瓣后可能出现瓣失灵、瓣周漏、感染性心内膜炎、心功能不全。换瓣术后需抗凝。
3.术中出血，休克，心脏骤停，损伤周围组织及脏器，心律失常等,心衰。
4.术后复苏困难,心律失常,并发传导阻滞,如有Ⅲ度房室传导阻滞需安装临时或永久起搏器,
5.术后出血，凝血机制障碍渗血不止，心包填塞需二次开胸止血。
6.术后并发肺不张，呼衰必要时行气管切开，肝功能损伤，输血性肝炎，肾衰等。
7.术后心功能不全，术后低心排，心衰，病情恢复慢，顽固性贫血，溶血，均可能危及生命。
心外科常用医疗知情同意书
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其பைடு நூலகம்权的亲属在此签名：
手术。
先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类：一、无分流类。二、左至右分流类。三、右至左分流类。
在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内)，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。
8)由于粥样斑块的脱落，可以造成围术期心梗，严重影响到患者治疗效果及预后。
9)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害：
10)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等
11)肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗
12)肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。
13)极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。
14)有些病例可能需要多次治疗。
15)瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘，而需要再次手术。
16)术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
心脏外科手术同意书-重症监护ICU知情同意书
北京XXXX医院心脏外科病情及有创操作知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号:一、所需有创操作及并发症□1、中心静脉置管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴麻醉意外。
⑵术中致命性心律失常及呼吸、心跳骤停。
⑶术中损伤伴行动脉导致大出血、局部血肿。
⑷术中损伤胸膜导致气胸、血胸、血气胸。
⑸术中损伤胸导管导致乳糜胸。
⑹术中误伤周围组织。
⑺术中气体栓塞。
⑻置管所致局部或全身感染、血栓。
⑼导管异位，需二次置管可能。
⑽置管失败，放弃置管。
⑾除以上情况外，本病人治疗中有可能发生的其他并发症需要提请患者及家属特别注意的事项，如：。
以上情况严重时可危及患者生命。
□2、动脉置管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴出血、血肿。
⑵动脉血栓、气栓形成。
⑶远端肢体缺血、坏死。
⑷周围组织损伤、神经损伤导致功能障碍。
⑸动静脉瘘形成。
⑹导管相关感染。
⑺穿刺失败。
□3、留置尿管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴尿道损伤、出血。
⑵继发泌尿系统感染，附睾炎。
⑶插管困难，尿管意外脱出或阻塞，二次置管。
⑷其它：心脑血管意外、疼痛等。
□4、留置胃管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴鼻孔、咽食道、胃粘膜损伤、出血及坏死。
⑵恶心、呕吐、误吸、窒息。
⑶胃内容物及胆汁返流引起食管炎、狭窄。
⑷诱发鼻窦炎、中耳炎、创伤性喉炎。
⑸声音嘶哑。
⑹误入气管、呼吸道感染。
⑺胃管意外脱出，二次置管。
⑻操作失败。
⑼其它：心脑血管意外、疼痛等。
□5、气管插管并发症可能发生的医疗意外及并发症包括但不局限于：⑴操作过程中呼吸心跳骤停。
⑵口腔舌咽喉损伤出血及血肿形成。
⑶喉痉挛，支气管痉挛,牙齿脱落。
⑷咽喉部化脓性感染、会厌炎。
⑸气管软骨损伤、环杓关节脱位。
⑹喉头水肿、声带水肿、声音嘶哑。
⑺误吸导致肺部感染、肺不张。
⑻正压通气引起血液动力学的改变，如：低血压等。
⑼气管导管套囊对气管的压迫引起器官狭窄、软化，气管食管瘘等。
医院皮瓣手术知情同意书
医院皮瓣手术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关皮瓣手术的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术、诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术/操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术/操作。
2.由于已知或未知的原因，任何手术/操作都有可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行手术/操作。
在施行手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术/操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断：5.拟施行的手术/操作：6.医生会向您解释以下内容。
6.1 手术/操作的性质、目的、预期的效果：6.2 任何可能伴随的不适、并发症或风险：（1）手术中可能出现的意外和危险，包括但不限于：□难以控制的大出血。
□麻醉意外。
□导致死亡或无法挽回的脑死亡。
□药物过敏。
□术中呼吸、心搏骤停。
□情况变化导致手术进程中断或手术方案更改。
□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍。
□其他：①术中因血管变异、损伤等使预定皮瓣不能切取，改行其他皮瓣手术方案。
②损伤皮瓣区域的血管、神经、肌腱等。
③尚不可预测的并发症。
（2）手术后可能出现的意外及并发症，包括但不限于：□局部或全身感染。
□术后出血。
□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）。
□切口裂开。
□术后气道阻塞。
□水电解质紊乱。
□心搏骤停。
□诱发原有疾病恶□其他：①血管危象，需行二次手术探查。
②皮瓣坏死或部分坏死。
③皮瓣供区植皮坏死的可能。
④皮瓣臃肿、外形欠佳。
⑤手术区瘢痕增生、挛缩。
⑥皮瓣感觉障碍。
⑦需行二期手术整形。
⑧骨髓炎。
⑨关节活动障碍。
⑩不可避免影响功能。
○11尚不可预测的并发症。
6.3 基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗顺利完成。
手术知情同意书
长乐南方门诊部手术知情赞同书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜伏风险和对策医生见告我手术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解此手术可能发生的风险：4麻醉不测、心脑血管不测；5术中损害大血管，致使失血性休克。
6术中损害重要神经；7伤口积液、感染、裂开、延缓愈合或不愈合。
8切口味染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。
9术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10术中损害血管或神经致使出血或局部感觉麻痹。
11其余当前没法估计的风险和并发症。
12我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测。
13我理解术后假如不遵医嘱，可能影响手术成效。
特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
性别年纪病历号患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次手术的有关问题。
我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得得手术百分之百成功的承诺。
我受权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名署名日期年代日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年代日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
心脏移植的知情同意书
心脏移植的知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您对XXX心脏移植中心的信任与支持。
在此，我们向您介绍关于心脏移植手术的相关信息，请您仔细阅读，并在充分了解后填写此知情同意书。
一、患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号：XXX- 病历号：XXX二、病情介绍根据我们的诊断，患者患有严重的心脏疾病，目前的治疗手段已无法有效缓解病情。
为了挽救患者的生命，我们建议进行心脏移植手术。
三、心脏移植手术介绍1. 手术风险：心脏移植手术存在一定的风险，包括排斥反应、感染、手术并发症等。
虽然医生会竭尽所能降低风险，但无法保证手术完全成功。
2. 手术过程：心脏移植手术通常分为获取供心、移植心脏和术后康复三个阶段。
具体手术方案将根据患者的具体病情制定。
3. 术后康复：术后患者需接受免疫抑制治疗，以降低排斥反应的风险。
同时，患者需定期复查，医生将根据患者的康复情况调整治疗方案。
四、知情同意1. 我们已向患者/法定监护人详细介绍了心脏移植手术的相关信息，包括手术风险、手术过程和术后康复等。
2. 患者/法定监护人已充分了解并同意进行心脏移植手术。
3. 患者/法定监护人承诺积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行术后康复。
五、法律责任1. 医生将尽最大努力为患者提供医疗服务，但无法保证手术完全成功。
2. 患者/法定监护人已了解并同意承担手术过程中的风险和责任。
3. 患者/法定监护人同意遵守医院的规章制度，如有违反，愿意承担相应的法律责任。
六、其他1. 患者/法定监护人同意授权医院使用患者的个人信息进行相关的医疗活动。
2. 患者/法定监护人同意医院的医疗团队根据患者的病情调整治疗方案。
3. 患者/法定监护人同意在术后定期复查，并按照医嘱进行康复治疗。
请您在充分了解上述内容后，签字确认。
患者/法定监护人签名：_________________ 日期：________________医生签名：_________________ 日期：________________备注：此知情同意书一式两份，患者/法定监护人和医院各执一份。
心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单
心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单----------------------------------背景心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单是在进行心脏手术麻醉之前对患者进行全面评估和征得其同意的重要文件。
通过评估患者的身体状况和风险因素，医生能够更好地了解患者的情况并制定相应的麻醉方案。
同时，通过征得患者的知情同意，患者能够了解手术和麻醉的风险和可能的并发症，并积极参与决策过程。
目的该文档的目的是确保麻醉前评估的全面性和科学性，同时保护患者的知情权和自主权。
通过填写该文档，医生能够记录下患者的详细信息，包括病史、身体检查结果、实验室检查结果等，以便为手术麻醉计划提供参考。
此外，文档还包括了详细的手术和麻醉风险的说明，让患者了解手术和麻醉的可能风险。
内容该文档包括以下内容：1. 患者信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
2. 病史：患者的个人病史、家族病史、过敏史等。
3. 身体检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、心肺听诊、神经系统检查等。
4. 实验室检查：记录患者的实验室检查结果，包括血常规、血生化、心电图等。
5. 麻醉方案：根据评估结果和手术类型，制定适当的麻醉方案。
6. 风险和并发症说明：详细说明手术和麻醉的风险和可能的并发症。
7. 知情同意：患者签字表示同意接受手术和麻醉，并明确理解相关风险。
8. 医生批准：医生签字表示已经对患者进行全面评估，并与患者进行了充分的讨论。
使用方法该文档应在心脏手术麻醉前进行填写和签字。
医生应与患者充分讨论手术和麻醉的风险和可能的并发症，并解答患者可能有的问题。
患者应理解并签署知情同意书。
医生应根据患者的评估结果和手术类型制定合理的麻醉方案。
结论心脏手术麻醉前评估、知情同意、记录单是确保麻醉前评估全面性和科学性的重要文件。
通过填写该文档，医生能够全面了解患者的状况，并制定合理的麻醉方案，同时保护患者的知情权和自主权。
版心脏手术知情同意书
版心脏手术知情同意书我愿意接受版心脏手术，并已仔细阅读了下面的关于手术的相关信息。
我了解手术的风险、期望效果以及可能的并发症，并为我的医疗团队提供了如实的健康状况和个人信息。
在签署本同意书之前，我已有足够时间与我的医生讨论手术，并得到了满意答案。
手术过程- 手术名称：版心脏手术- 手术方法：（请在下面填写手术方法的详细说明）- 麻醉方式：（请在下面填写选用的麻醉方式的详细说明）手术风险我了解手术带来的风险，包括但不限于：- 术中和术后出血- 感染- 心脏血管相关问题，如心脏停跳或心律失常- 麻醉风险，如呼吸困难或过敏反应- 伤口愈合问题- 其他可能的并发症，如肺栓塞或肺损伤我已经与我的医生充分讨论这些风险，并理解这些风险可能对我的身体状况和生活质量造成影响。
术后恢复我了解手术后的恢复过程，并已经与我的医生讨论过。
我承诺密切遵循医生的建议和指导，并按时参加必要的恢复计划和康复治疗。
我明白手术后可能需要较长时间来恢复正常的生活和活动水平。
替代方案我了解版心脏手术可能存在替代方案，包括但不限于药物治疗、心脏支架植入或其他介入性手术。
我已经与医生讨论了这些替代方案，并理解这些替代方案是否适用于我的情况。
资费和保险我了解手术可能产生的费用，并已经与我的医保提供者和/或负责的机构讨论过相关事宜。
我会遵守与费用和保险有关的要求，并按时支付医疗费用。
后续注意事项我了解术后可能需要定期进行复诊和检查。
我会与我的医生保持良好的沟通，及时报告任何不适和反应，以便得到适当的医疗支持。
同意书生效期限我同意该知情同意书从我签字之日起生效，并将在手术之前提供给我的医疗团队。
---签字：________________________日期：________________________。
心脏手术同意书6
心脏手术同意书6根据您的要求，以下是一份心脏手术同意书的草案。
请您仔细阅读，并在确认无误后签字同意。
若有任何疑问或需要进一步解释，请随时与我们医疗团队联系。
[患者姓名]通过签字表示本人同意接受下述的心脏手术。
1. 手术名称：心脏手术同意书6.62. 相关信息：- 手术日期：- 手术医生：- 手术医院：- 手术风险和后果：手术过程中存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、麻醉不良反应、血栓形成等。
可能出现的术后并发症包括但不限于伤口感染、肺部感染、心脏功能问题等。
请您与主治医生进一步讨论这些风险和可能的并发症。
3. 手术目的和期望效果：心脏手术的目的是[填写手术目的]。
我们希望通过此手术来[填写期望效果]。
4. 手术过程：请您向手术团队提供详细的病史和相关检查结果，以便他们做出准确的诊断和制定手术方案。
手术团队将按照最佳实践和专业标准进行手术。
5. 麻醉方式：手术过程中将使用麻醉药物来确保您的舒适和安全。
麻醉师会与您进一步讨论麻醉方式和相关的风险。
6. 术后护理和康复：手术后的护理和康复非常重要。
我们将为您提供定期的复诊、药物管理和必要的康复措施。
请您配合医疗团队的建议进行恢复。
7. 替代方案：根据我们的专业判断，手术是目前最合适的治疗方案。
我们尽力确保手术的安全和成功。
8. 遗嘱和委托：在手术前，请确保您的遗嘱和委托文件是最新和有效的。
我们建议您咨询专业律师以了解具体的法律要求和程序。
9. 特殊事项：请您提前告知医疗团队关于过敏史、药物使用、心理状况和其他与手术相关的特殊事项。
本人已仔细阅读以上内容，并对手术的风险、目的和望效果有清楚的了解。
我同意接受以上列出的心脏手术，并明白手术过程中可能出现的风险和并发症。
患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。
心脏瓣膜疾病手术知情同意书
心脏瓣膜疾病手术知情同意书科室：心外科床号：住院号：患者或监护人身份证号：姓名：性别：年龄：岁术前诊断：拟施手术：麻醉方式：全麻拟手术时间：年月日下午一.手术潜在的风险1、麻醉意外：心跳呼吸骤停，药物过敏反应，气管插管困难，穿刺过程中出现血肿、血气胸等（详见麻醉知情同意书）；输血并发症详见输血同意书。
2、体外循环意外：气栓、血栓致脑及周围动静脉栓塞，脑出血，失语，失明，偏瘫，癫痫，昏迷甚至植物人，灌注肺（导致肺功能衰竭），鱼精蛋白过敏等救治无效危及生命安全；停电、体外循环机等仪器设备故障。
3、术中术后心脏、大血管破裂大出血或因凝血机制障碍出血不止导致死亡，术后引流量多及心包填塞需再次开胸救治；部分病人由于心脏太大或难以止血等原因，可能延迟关胸，术后根据情况决定关胸时机。
4、周围组织器官、血管、神经的损伤。
5、术中发生低心排综合症，不能脱离体外循环机死亡，也可因此导致术后心、肺、肝、肾、脑及胃肠道等器官功能衰竭而死亡并增加住院费用（心功能损害：心律失常，心脏骤停；肺功能损害：不能脱离呼吸机，甚至需要行气管切开；呼吸支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况导致死亡；肾脏损害：少尿或无尿，需行血液透析或腹膜透析；肝功能损害：术后出现黄疸、转氨酶增高或爆发性肝损害；脑功能损害：失语，失明，偏瘫，昏迷甚至植物功能状态；胃肠道损害：大量呕血、便血可能行腹部手术探查或介入手术，甚至因失血性休克而死亡）；部分心功能不全（心力衰竭）患者需应用大剂量血管活性药物或机械辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），上述药物和辅助装置辅助心脏时同时亦会产生毒副作用最终导致患者死亡。
6、术中或术后出现房室传导阻滞，必要时需安装临时或埋藏式永久起搏器，费用自理；部分患者术后较长一段时间内可能出现心律失常，心跳骤停。
7、术后切口愈合不良，胸骨不愈合，切口感染，纵膈感染，脂肪液化，愈合延迟，需长期换药，甚至多次手术处理切口；发生全身感染如感染性心内膜炎者可引起败血症难以治愈甚至死亡。
《心脏瓣膜置换手术》 知情同意书
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目
患者姓名________性别_________年龄___________
患者签字：________________ 签字日期：____年_____月____日
家属签字：________________ 签字日期：____年_____月____日 与患者关系：
签字地点: 谈话室 □医生办公室 □ 手术室 □其他_____
备注
注：重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时，应重新履行告知并签署知情同意书。
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
____________________________________________________________________________
科室________病房_________病案号_________
医师告知
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
心脏手术知情同意书模板
心脏手术知情同意书模板操作目的适用手术心脏手术知情同意书适用于下列心脏手术：1. 冠状动脉搭桥手术2. 心脏瓣膜置换手术3. 心脏移植手术4. 心脏起搏器植入手术5. 其他相关心脏手术（请在下方详细描述）手术风险以下是可能出现的手术风险，请详细阅读并确认您已了解。
1. 术前麻醉风险2. 手术中出血或血栓形成3. 心脏骤停或心脏衰竭4. 器械感染或手术切口感染5. 术后并发症（如肺炎、尿路感染等）6. 其他可能的风险（请在下方详细描述）手术过程请详细描述手术过程，包括但不限于以下内容：1. 麻醉方法2. 切口位置和大小3. 手术器械使用4. 拟进行的手术步骤5. 心肺转流（如适用）6. 其他相关手术细节术后护理请详细描述术后护理措施，包括但不限于以下内容：1. 住院时间2. 饮食限制和注意事项3. 特殊药物使用和注意事项4. 术后检查和随访安排5. 术后身体活动限制6. 其他相关护理细节替代方案如果您不接受该手术，是否存在其他可行的替代方案？请详细描述。
同意声明我已阅读并详细了解上述内容，并经协商得到医生对我的问题的解答。
我理解并愿意接受上述风险，并同意进行心脏手术。
患者签名：________________________日期：________________________医生签名：________________________日期：________________________其他说明请在此处提供任何其他的重要说明或细节，以便患者能够更充分地了解手术相关内容。
心脏瓣膜手术协议书
心脏瓣膜手术协议书一、手术背景心脏瓣膜手术是一种常见的心脏外科手术，用于矫正或替换心脏瓣膜的功能障碍。
心脏瓣膜的功能障碍可以导致心脏血液流动异常，严重时可能影响患者的生活质量甚至生命安全。
心脏瓣膜手术的目的是恢复心脏瓣膜的正常功能，以保障患者的健康。
二、手术目的本次心脏瓣膜手术的目的是矫正或替换患者身体内存在的异常心脏瓣膜，以恢复心脏的正常功能。
手术的具体内容将根据患者的病情确定，包括手术切口、手术方式、使用的人工瓣膜类型等。
三、手术风险1. 手术过程可能出现出血风险，造成术中或术后的贫血情况。
2. 手术后可能出现感染风险，包括术后切口感染、胸腔感染等。
3. 极少数情况下，手术可能导致心脏节律异常，需要进行进一步医疗干预。
4. 在手术过程中，患者可能出现意识障碍、呼吸困难等情况，需要及时进行支持性治疗。
5. 手术后可能出现并发症，包括血栓形成、肺栓塞等。
四、手术前准备1. 患者需要完成相关的检查，包括心电图、超声心动图、血液生化检查等，以确定手术的准确诊断和评估患者的手术风险。
2. 患者需要停用或调整相关药物，如抗凝药物、抗血小板药物等。
3. 患者需要遵守禁食禁水等相关要求，以确保手术过程的顺利进行。
4. 患者需要与医生进行详细沟通，了解手术过程、风险和可能的并发症，明确手术的目的和效果预期。
五、手术过程1. 手术切口根据患者的具体情况，选择合适的手术切口，通常包括胸骨正中切口或侧胸部切口。
2. 心脏停搏在手术过程中，需要停止心脏的跳动，以便进行瓣膜的修复或替换。
3. 瓣膜修复或替换根据患者的具体情况，医生会选择相应的瓣膜修复或替换方案，进行手术处理。
4. 术后恢复手术完成后，需对患者进行密切观察，确保患者的血压、心率等生命体征平稳。
5. 术后护理患者需要进入重症监护病房或普通病房进行术后护理，包括抗感染治疗、支持性治疗等。
六、术后注意事项1. 患者需要按照医生的建议进行规范的康复训练，以帮助恢复身体功能。
瓣膜心脏病手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有瓣膜心脏病,需要在麻醉下进行手术;本次手术拟进行的瓣膜手术是疾病简介□二尖瓣置换术□主动脉瓣置换术□二尖瓣成形术□主动脉瓣成形术□三尖瓣成形术□肺动脉瓣成形术□三尖瓣置换术□肺动脉瓣置换术心脏瓣膜是心脏中的重要结构;在每一次心跳过程中,他们都会开、闭一次;当瓣膜开启时,血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；而当其关闭时,这些血液将无法返流回去;因此,这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门;如果它们发生了病变,比如瓣口难以开放狭窄,或者关闭不全,必将引起血流不畅,或者反向流动,而使心脏的负担严重增加,最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状;瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜;手术治疗的目的是通过瓣膜置换或成形,解除因瓣膜结构上的异常狭窄或关闭不全造成的血流梗阻或返流,减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命;目前,心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术,其技术成熟、疗效肯定,总体手术成功率在95%左右;手术潜在风险和对策：医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论;1.我理解任何手术麻醉都存在风险;2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测;2)心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血;3)视病人的具体情况,本手术可能需要使用体外循环;作为一种机械性的循环驱动装置,体外循环可能对人体产生额外的不良影响;4)心脏手术中及术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏;我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复;5)心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害;6)手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全心力衰竭,需要药物或机械辅助装置主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等,这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用;7)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害8)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等9)肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗10)肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害;11)术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开;呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况;12)术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨;13)极少数病人由于存在特殊类型的病变,或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病,而中止手术;14)有些病例可能需要多次治疗;15)瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘,而需要再次手术;16)术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎;4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡;5.如果我是接受机械瓣置换术的患者,我理解：⏹机械瓣可能发生故障,导致急性心力衰竭或猝死;⏹可能需要终身服用抗凝药物,并可能发生抗凝相关之并发症;6.如果我是接受生物瓣置换术的患者,我理解：生物瓣可能衰坏、破损,而需要再次行瓣膜置换术治疗;我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间,只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现;7. 如果我是接受瓣膜成形术的患者,我理解：瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果,或随着时间推移而疗效减退,必要时可能需要再次甚至多次手术治疗;8.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果;特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施;患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题;●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;●我理解我的手术需要多位医生共同进行;●我并未得到手术百分之百成功的许诺;●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题;医生签名签名日期年月日。
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我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
5)心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不逆性损害。
6)手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。
7)手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害
8)脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等
13)极少数病人由于存在特殊类型的病变，或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病，而中止手术。
14)有些病例可能需要多次治疗。
15)瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘，而需要再次手术。
16)术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
9)肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗
10)肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。
11)术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。
12)术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。
7.如果我是接受瓣膜成形术的患者，我理解：瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果，或随着时间推移而疗效减退，必要时可能需要再次（甚至多次）手术治疗。
8.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
瓣膜心脏病手术知情同意书
XXX人民医院
瓣膜性心脏病手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有（瓣膜）心脏病，需要在麻醉下进行
手术。
本次手术拟进行的瓣膜手术是（疾病简介）
□
二尖瓣置换术
□
主动脉瓣置换术
□
二尖瓣成形术
□
主动脉瓣成形术
□
三尖瓣成形术
□
肺动脉瓣成形术
□
三尖瓣置换术
□
肺动脉瓣置换术
心脏瓣膜是心脏中的重要结构。在每一次心跳过程中，他们都会开、闭一次。当瓣膜开启时，血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉；而当其关闭时，这些血液将无法返流回去。因此，这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门。如果它们发生了病变，比如瓣口难以开放（狭窄），或者关闭不全，必将引起血流不畅，或者反向流动，而使心脏的负担严重增加，最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状。瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学发展与科技水平而言，尚不能达到100%安全，也不能于术前做出精确预测。
手术治疗的目的是通过瓣膜置换（或成形），解除因瓣膜结构上的异常（狭窄或关闭不全）造成的血流梗阻或返流，减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命。
目前，心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体手术成功率在95%左右。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.如果我是接受机械瓣置换术的患者，我理解：
机械瓣可能发生故障，导致急性心力衰竭或猝死。
可能需要终身服用抗凝药物，并可能发生抗凝相关之并发症。
6.如果我是接受生物瓣置换术的患者，我理解：生物瓣可能衰坏、破损，而需要再次行瓣膜置换术治疗。我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间，只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现。
2)心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。
3)视病人的具体情况，本手术可能需要使用体外循环。作为一种机械性的循环驱动装置，体外循环可能对人体产生额外的不良影响。
4)心脏手术中及术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗，极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从而会影响治疗效果及能否康复。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日