职工退休审批表

因
项条件
副格
生
食补 活 因护 每总
品贴 补 价和 贴
工残理 月领金 废（费元） 取（额元）
（元
）
% % %
工为每计工为每计工为每计 资月 资月 资月
原元 原元 原元
健 病史症状、医
康 院对病情分
情 析的 诊 断 意
况
见
本 何时起 人 年月日
何时止 年月日
工作（服务）单位
职 务
备注
工
作
经
历
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鉴定委员会鉴定意见。 部门： 期：
填表人：
日 上海市劳动局监制
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供 称谓 养 直 系 亲 属
姓名
性别 出生年月 工作或学习单位 工资 备注
本人对退休的意见：
所在单位审批意见：
年 月 日 （公章）
上级主管部门审批意见：
年 月 日 （公章）
附注：1、符合退休条件规定的工人，必须填此表一式二份，上级审批
2、退休报告表需附退休职工劳保卡和职工登记表
3、完全丧失劳动能力的职工，必须填病史症状、附医院证明和医务劳动
职工退休审批表
单位
姓
出生
贯
参加革命工作
连续工
工
日期
龄
种
政治面貌
本人成份
退休日 期
退休后居住地址
是否老模、战斗英雄或有特殊贡献者
符合工人退休、退职的暂行办法第 条
其中
原合
补
每退 退补 特贡
级 别
工 资计
标 准 工 资
保 留 工 资
工助 残费 废
地补 区生助 活费
休 月费
贴 休费
献 待 殊遇