护理诊断与思维

三部陈述法
体温过高： 病人体温高达39℃以上 P S 与细菌感染引起体温调节障碍有关 E
㈡两部陈述：多采用PE方式描述。即 P（problem）为问题，是陈述的第一部分；
E（etiology）为原因，是陈述的第二部分。
两部之间常用“与……有关”来连接。
两部陈述法
有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）； 有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水肿 有关（E）。
护理诊断Biblioteka Baidu
定义
主要依据
呼吸困难、急促表浅 呼吸运动改变。 血气分析结果异常、PaO2 ↓PaCO2↑，氧饱和度↓。 活动后心慌、气促、脉搏、 心率改变、血压变化。 主诉有持续的精疲力竭。
体液的排出量大于摄入量。 皮肤苍白、发绀、湿冷、 压降低。
低效性呼吸型态 个体的吸气和呼气处于不能 使肺充分的扩张与排空状态。 气体交换受损 个体处于肺泡和毛细血管之间 的气体交换降低。 活动无耐力 个体进行日常活动和所希望的 活动时生理耐受能力降低。 疲乏 个体处于一种持续的精疲力竭 以及体力与脑力活动能力下降。 体液不足 个体处于血管、细胞或细胞间 的状态。 组织灌注量改变 个体处于因毛细血管的血流量 减少，导致组织细胞的含氧量
有主要依据和次要依据。
主观依据与客观依据
主观（要）资料 头痛 客观（次要）资料 体温39.5℃
吞咽疼痛
进食呛咳
口腔内有食物潴留
×线胸部有食管肿瘤
4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因
或情境。常见有四种：
⑴病理生理学因素：
⑵心理因素： ⑶治疗因素： ⑷情境因素：
㈡有危险的护理诊断
如“有压疮的危险”，与皮肤长期受压 有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮 肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。 有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3 部分组成。
和营养降低的状态。
思考题
1、解释护理诊断。
2、简述现存的护理诊断的组成。
3、简述护理诊断三部陈述格式，并举例说明。
4、熟记常见的一些护理诊断。
自学
护理诊断中的评判性思维
㈢一部陈述：只有问题（P），多用于 健康护理诊断。如强暴创伤综合征，防 卫性应对等。
㈣使用护理诊断时的注意事项 1、不能将护理诊断的名称作为症状来理解， 也不能将某些症状当作护理诊断的名称。 2、书写护理诊断时应使用恰当的术语。 3、护理诊断时不要将护理诊断的相关因素与 诊断依据混淆。 4、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是“知 识缺乏：缺乏……方面的知识”。
诊断5种类型。
㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据 及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换 受损、焦虑等。
2、定义：如体温过高的定义是个体处于体 温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口
向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。
3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。
三、合作性问题 合作性问题是指病人潜在的并发症，需医 生和护士共同解决的问题，不属于护理诊断。 如消化性溃疡病人的“上消化道出血、急性 穿孔”，急性心肌梗死的“心律失常”等。
四、护理诊断的步骤
护理诊断的过程一般包括收集、分析、
整理资料和选择护理诊断4个步骤。
五、常用的护理诊断 如肺炎病人可有“气体交换受损”，肺气 肿病人可有“低效性呼吸型态”；心血管疾 病患者常有“活动无耐力”，而肺结核、肝 硬化病人则有“疲乏”等。这些问题，如果 我们不结合病人的具体表现来加以分析，就 容易混淆。如：
㈢健康的护理诊断：是个人、家庭或社 区从特定健康水平向更健康水平发展的
描述。如“母乳喂养有效”等。
二、护理诊断的陈述 分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。 ㈠三部陈述：多采用PES方式描述。即 P（problem）为问题，是陈述的第一部分； E（etiology）为原因，是陈述的第二部分；
S（symptoms and signs）为症状与体征。
第八章 护理诊断与思维
［学习要点］ 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。
2、熟悉常用的护理诊断。
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存 的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护 理程序的核心部分，它既是评估的基础，又 是计划、实施、评价的基础。
一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有 危险的、健康的、可能的和综合的护理