护理诊断与思维

㈢一部陈述：只有问题（P），多用于 健康护理诊断。如强暴创伤综合征，防 卫性应对等。
㈣使用护理诊断时的注意事项 1、不能将护理诊断的名称作为症状来理解， 也不能将某些症状当作护理诊断的名称。 2、书写护理诊断时应使用恰当的术语。 3、护理诊断时不要将护理诊断的相关因素与 诊断依据混淆。 4、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是“知 识缺乏：缺乏……方面的知识”。
有主要依据和次要依据。
主观依据与客观依据
主观（要）资料 头痛 客观（次要）资料 体温39.5℃
吞咽疼痛
进食呛咳
口腔内有食物潴留
×线胸部有食管肿瘤
4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因
或情境。常见有四种：
⑴病理生理学因素：
⑵心理因素： ⑶治疗因素： ⑷情境因素：
㈡有危险的护理诊断
如“有压疮的危险”，与皮肤长期受压 有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮 肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。 有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3 部分组成。
和营养降低的状态。
思考题
1、解释护理诊断。
2、简述现存的护理诊断的组成。
3、简述护理诊断三部陈述格式，并举例说明。
4、熟记常见的一些护理诊断。
自学
护理诊断中的评判性思维三部来自述法体温过高： 病人体温高达39℃以上 P S 与细菌感染引起体温调节障碍有关 E
㈡两部陈述：多采用PE方式描述。即 P（problem）为问题，是陈述的第一部分；
E（etiology）为原因，是陈述的第二部分。
两部之间常用“与……有关”来连接。
两部陈述法
有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）； 有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水肿 有关（E）。
护理诊断
定义
主要依据
呼吸困难、急促表浅 呼吸运动改变。 血气分析结果异常、PaO2 ↓PaCO2↑，氧饱和度↓。 活动后心慌、气促、脉搏、 心率改变、血压变化。 主诉有持续的精疲力竭。
体液的排出量大于摄入量。 皮肤苍白、发绀、湿冷、 压降低。
低效性呼吸型态 个体的吸气和呼气处于不能 使肺充分的扩张与排空状态。 气体交换受损 个体处于肺泡和毛细血管之间 的气体交换降低。 活动无耐力 个体进行日常活动和所希望的 活动时生理耐受能力降低。 疲乏 个体处于一种持续的精疲力竭 以及体力与脑力活动能力下降。 体液不足 个体处于血管、细胞或细胞间 的状态。 组织灌注量改变 个体处于因毛细血管的血流量 减少，导致组织细胞的含氧量
第八章 护理诊断与思维
［学习要点］ 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。
2、熟悉常用的护理诊断。
护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存 的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护 理程序的核心部分，它既是评估的基础，又 是计划、实施、评价的基础。
一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有 危险的、健康的、可能的和综合的护理
三、合作性问题 合作性问题是指病人潜在的并发症，需医 生和护士共同解决的问题，不属于护理诊断。 如消化性溃疡病人的“上消化道出血、急性 穿孔”，急性心肌梗死的“心律失常”等。
四、护理诊断的步骤
护理诊断的过程一般包括收集、分析、
整理资料和选择护理诊断4个步骤。
五、常用的护理诊断 如肺炎病人可有“气体交换受损”，肺气 肿病人可有“低效性呼吸型态”；心血管疾 病患者常有“活动无耐力”，而肺结核、肝 硬化病人则有“疲乏”等。这些问题，如果 我们不结合病人的具体表现来加以分析，就 容易混淆。如：
诊断5种类型。
㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据 及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换 受损、焦虑等。
2、定义：如体温过高的定义是个体处于体 温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口
向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。
3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。
㈢健康的护理诊断：是个人、家庭或社 区从特定健康水平向更健康水平发展的
描述。如“母乳喂养有效”等。
二、护理诊断的陈述 分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。 ㈠三部陈述：多采用PES方式描述。即 P（problem）为问题，是陈述的第一部分； E（etiology）为原因，是陈述的第二部分；
S（symptoms and signs）为症状与体征。