正畸专科病历[精选.]

就诊时间年月日时分

一、主诉：约余年，要求正畸治疗

二、现病史：

三、既往史：

1.系统疾病:否认

2.口腔疾病：否认

3.替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失

4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌

恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇

四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸

五、专科检查：

（一）颜面部评价

1．正面观

⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满

⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿

⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓：正常、短缩、翻卷、薄、厚

2．侧面观

(1)颌骨：上颌：正常前突后缩(2)面形：直凸凹面型

下颌：正常前突后缩

(二) 口内检查

1.

2.错位牙: │唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏

│││││

3.磨牙关系: 左: 中性近中远中右: 中性近中远中

4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌：一致、偏左、右mm

5.前牙覆牙合: Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm

6.牙弓对称: 上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称

7.牙弓突度: 上颌: 正常前突后缩下颌: 正常前突后缩

8.牙弓宽度: 上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽

9.纵牙合曲线：上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向

10.横牙合曲线: 上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向

（三）牙周情况

1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

4.牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

（四）功能检查

1．张口度：mm 2.开口型：

（五）颞颌关节检查

1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大

2．关节杂音：无左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、摩擦、捻发声

（六）头影测量分析（恒牙初期）（X号: ）

常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1-SN 105.7 N-Me 122.3 117.4 SNB 80.1 1-MP 92.6 N-ANS 55.7 52.4 ANB 2.7 1-NA 22.8 ANS-Me 66.6 65.0

NP-FH 85.4 1-NA 5.1 N-ANS/

N-Me×100% 45.6 44.6

Y axis 66.3 1-NB 30.3

NA-PA 6.0 1-NB 6.7 ANS-Me/

N-Me×100% 54.4 55.4

MP-FH 31.1 1-1 125.4

上下颌常用线段测量Wits’分析法

男女v s.d

ANS-Pt

m

50.4 47.7 替牙期男-1.4 2.6

S-Ptm 17.1 17.1 女-1.4 2.8

Co-Po 107.4 102.8 恒牙初期男-1.4 2.9

S-Co 18.3 17.3 女-1.1 2.9 六．辅助检查分析结果（X线与模型测量）

1.

2.

3.

4.

七．诊断

1．Angle：ⅠⅡ/1 Ⅱ/1.s Ⅱ/2 Ⅱ/2.s ⅢⅢ.s

2．病因分类：牙源性骨源性肌源性综合性

3．病因：不良习惯、遗传、替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素

4．机制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度

上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小

上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小

上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽

八．临床诊断

拥挤间隙上颌前突上颌后缩下颌前突下颌后缩 TMJD(ⅡⅢ) OSAS

前牙开牙合后牙开牙合正反锁牙合前牙反牙合后牙反牙合个别牙反牙合偏颌畸形双颌前突上颌牙弓前突下颌牙弓前突唇腭裂牙龈炎牙周疾病九．矫治设计

1．

2．

3．

4.

5.

医师签字：

年月日

正畸治疗知情同意书

尊敬的病友：

作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。我们会依据您的病情，按照美观、功能和稳定的要求，为您制定最适合您具体情况的矫治计划和方法。

正畸治疗技术复杂，治疗时间较长。治疗时间和效果除了与错合严重程度相关以外，还与您的配合程度相关。为了取得较好、稳定的疗效，希望您了解和注意以下几个方面问题：

一、与医师充分合作

１．按照预约时间，定期复诊。如果因特殊原因不能按时复诊，请与医师取得联系，避免盲目自行请假，医师因时间关系而无法治疗，耽误您的学习和工作。

２．如果长期不复诊，牙齿将无法移动，或骨骼畸形治疗没有效果，或者错过治疗时机、使畸形恶化或加剧，严重甚至导致医师无法进一步进行治疗。因此三个月不复诊的患者，我们将视作自动终止治疗。

３．如果您的治疗还要使用其他矫治装置，请按医师指导正确使用，避免造成不必要的伤害。例如使用口外力矫治装置，需要先取下弹力圈，然后再取矫治装置。

４．医师按照治疗需要而要求使用的装置，请按照医师要求使用足够时间，如弹力牵引圈需要24小时使用，口外矫治器每天需要戴用至少12小时以上，否则影响疗效与治疗时间。

５．正畸固定矫治器使用粘合剂粘贴在牙面上，因此治疗期间不能进食大快的、稍硬食物，例如苹果、梨子等，稍微过大的外力就会导致矫治器损坏，使前段时间治疗效果丧失或甚至畸形复发，延长治疗时间。（材料和劳务费则需另外计算）

６．个别儿童可能因为各种原因，不听从医师指导，经常损坏矫治装置。或者口腔卫生极差，使治疗无法进行，我们将建议家长停止治疗。

二、保持口腔卫生

１．正畸治疗前，需要进行全口牙齿的洁治，便于下一步粘结托槽和带环。治疗过程中、治疗后为尽快恢复口腔健康，也需要作全口洁治。

２．每次进食以后，必须仔细的刷牙。否则食物残渣滞留在牙齿上、或托槽周围，造成牙龈发炎、牙齿表面釉质脱钙，进而产生龋坏，影响治疗进程或口腔健康。

３．每次复诊前请仔细刷牙，食物残渣滞留在牙齿上会影响医师观察与治疗操作。

三、正畸治疗中的疗程

正畸治疗过程比较缓慢，需要使用比较小的力量移动牙齿，而又不影响牙齿和牙槽骨的健康。一般正畸治疗大约需要二年左右的时间，畸形严重或疑难复杂的畸形所需要的时间更长。同时治疗时间与患者的配合程度有关系。经常脱落托槽、损坏矫治装置，或者不按时复诊，或长期不复诊。治疗时间肯定会延长。一般治疗复诊时间为4~6周一次，需要按照医师约定时间复诊。

四、正畸治疗中不可避免的预知因素

１．生长发育时期的儿童，骨骼生长受许多因素的影响（环境、遗传、其他因素等），其生长状况不可能精细估计和控制。治疗期间这些因素可能会影响治疗效果不理想，甚至可能使畸形更复杂。严重的需要正颌外科进行治疗。

２．许多患者治疗前就已经存在颞下颌关节问题，但患者本身可能并无自觉症状。极轻度的功能紊乱经过正畸治疗可能会得到缓解或恢复，而器质性的改变，正畸治疗作用很小。甚至可能由于牙齿移动，引起颞下颌关节髁突的移位而受到激惹，出现轻度关节症状，需要颞下颌关节专科治疗，家长或患者要充分理解。但正畸治疗不可能引起颞下颌关节疾病。

３．个别患者由于单侧拔牙、或上下颌牙齿比例不协调，治疗后牙齿咬合不会很理想、中线会不一致、牙齿之间会存在少许缝隙。

４．正畸治疗主要是使牙齿移动。绝大多数患者面部容貌不可能发生改变，因此面型既