附表2_对口支援服务情况鉴定表
对口支援个人鉴定表
支援人员工作鉴定表
姓名专业
派出单位
派出时间
工作时间起止
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
毕业学校
出生日期
民族
医学专业最高学历
工作单位
专业
职务
任现职时间
职称
任现职时间
援助任务完成情况
个人总结
受援卫生院所在科室考核意见
科（室）主任签字：
年月日
受援卫生院考核意见
院长（签名）：单位（盖章）
年月日
支援单位考核意见
院长（签名）：单位（盖章）
年月日
安徽省三级医院对口支援县级医院
支援人员工作鉴定表
下乡支援表格
附件1：
聊城市医疗机构对口支援派驻医师工作表
姓名：
专业：
技术职称：
工作单位：
派驻时间：年月—年月
说明
1、派驻医师指到农村医疗卫生单位服务或城市社区卫生服务中心（站），“万名医师支援农村卫生工程”、“卫生强基”工程、对口帮扶等从事医疗卫生服务及以带教形式完成服务任务的城市医生。
2、以带教形式完成任务的城市医生请在备注栏中注明。
3、此表既为医师在基层工作情况的评价，也是医师在基层工作的凭证。
4、此表一式三份（正反面打印），一份交卫生行政部门存档，一份交原工作单位，一份入本人档案。
派驻医师基层服务情况评价审核表
派驻医师基层服务月工作量统计表
派驻医师终末考核表
附件4：
城市医生对口支援工作服务情况鉴定表
注：1、本表一式三份填写，单位与市卫生局各留存一份，一份报相应职称评审委员会办事机构。
2、省、设区的市政府卫生行政部门意见一栏按照隶属关系填写。
其中，省属医疗卫生单位由省卫生厅医政和中医管理部门审核填写，其余报所在市卫生局审核填写。
3、“考核结果”以服务单位与所在县政府卫生行政部门考核鉴定结果为准。
4、本单位公示期应不少于7天。
城乡医院对口帮扶督导检查评价表
城乡医院对口帮扶督导检查评价表（1）
表二：支援医院（1）城乡医院对口帮扶督导检查评价表（2）
城乡医院对口帮扶督导检查评价表（3）
城乡医院对口帮扶督导检查评价表（4）表二：支援医院（3）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（5）表三：受援医院（1）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（6）表三：受援医院（2）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（7）
城乡医院对口帮扶工作督导检查评价表（8）表三：受援医院（4）
说明：1.常见病、多发病：根据县级医院2015年到2017年病案首页信息，将出院患者病种按频数由大到小排序，排名靠前的病种为常见病、多发病。
2.危重急症：由临床专家根据县级医院病种情况确定。
3.重点病种：能够较好的体现不同地区县级医院医疗服务能力变化的病种。
一般从常见病、多发病和危重急症中选择一定数量的病种（例如内科、外科各5个）作为当地的重点病种进行评估。
对口支援值班表和月报表空白
年 月
日期
科室
支援人员
跟学值班人员
备注
此表在每月报送县卫生局医政股
附件2：
对口支援项目工作月报表（ 年 月）
支援单位（盖章）： 受援单位（盖章）：
到岗时间
门诊诊疗人次
带教手术、麻醉名称及病人住院号
带教查房人次
组织病例讨论例数
开展病案质量评价
开展处方点评
带教读片、读图次数
专题讲座课题及培训人次
注：1、按照对口支援工作计划如实填写工作开展情况，以支援团队为整体填报数据，各支援团队组长负责填报。
2、我局根据填报数据核查相关资料。
2022年对口支援个人工作记录表
对口支援个人工作
记录表
姓名__________________________
工作单位__________________________
制表时间__________________________
填表说明
一、“工作单位及从事专业变动记录〞栏，填写参加工作时的工作单位及从事专业，以及此后工作单位或从事专业的变动情况。
二、“申报晋升时，到基层效劳天数统计〞栏，从申报主治医师〔含主治中医师、主管医师，下同〕任职资格考试开始填写。
三、“累计完成天数〞栏，是指从晋升医师起，至申报晋升时，到基层效劳的累计时间。
四、本表由市卫生计生委人事科、基层卫生科每年申报职称前汇总，报省卫生计生委人事处、基层卫生处各一份。
五、累计时间计算方法：年平均工作日为250天、月平均工作日为20.83天。
六、“对口支援原始记录表〞，由派出单位分管部门填写并盖章，再经接收单位盖章后有效。
七、本表为申报晋升副主任医师、主任医师的必备材料，在申报时提供复印件，并经工作单位、县〔市、区〕卫生计生委〔卫生局〕审核盖章。
八、本表上报之前，在本单位公示两周。
在上报市卫生计生委之前在县卫生计生委公示两周；在上报省卫生计生委之前，在市卫生计生委公示两周；省卫生计生委收到材料后，在网络公示两周以上，广泛接受知情者X。
优选文档
对口支援原始记录表
姓名：
注：证据性材料可以另附影像、图片、实物以及效劳对象的联系方法等。
.。
对口支援进展情况统计表
14
维修加固（间）
15
维修加固（平方米）
重建校舍
16
重建校舍（平方米）
17
重建校舍投资（万元）
添置教学及生活用品情况
教学及生活用品
18
教学用品（万元）
19
生活用品（万元）
学生转移安置情况
中等职业学校
20
在本地安置灾区在校学生人数（人）
21
招收灾区今年初中毕业生人数（人）
22
安排灾区毕业生就业人数（人）
23
免除灾区学生学杂费（万元）
24
为灾区学生提供生活费（万元）
小学
25
在本地安置灾区在校学生人数（人）
26
免除灾区学生学杂费（万元）
27
为灾区学生提供生活费（万元）
初中
28
在本地安置灾区在校学生人数（人）
29
免除灾区学生学杂费（万元）
30
为灾区学生提供生活费（万元）
高中
31
在本地安置灾区在校学生人数（人）
32
免除灾区学生学杂费（万元）
33
为灾区学生提供生活费（万元）
幼儿园
34
在本地安置灾区在校学生人数（人）
35
免除灾区学生学杂费（万元）
36
为灾区学生提供生活费（万元）
特教
37
在本地安置灾区在校学生人数（人）
38
免除灾区学生学杂费（万元）
39
为灾区学生提供生活费（万元）
培训农民及安排学生夏令营活动情况
附件2对口支援进展情况统计表
填表单位填表时间年月日
工作内容
项目
本次ห้องสมุดไป่ตู้计
天津对口支援统计表
市州 项 目 年 度 会诊及 捐款设 开展新 建设特 配套经 开展手 疑难病 接受进 学术讲 业务培 教学查 手术示 备、资 技术新 色专科 费（万 其他 术例数 例讨论 修人次 座次数 训次数 房次数 教次数 金（万 也无数 数量 元） 次数 元） 支援医 支援医 支援医 受援医 师人次 师轮换 院数量 院数量 数 时间 诊疗人次
门诊 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 合计：
急诊
注：请各市州汇总省内所有三级医院对口支援辖区内二级医院相关数据。 填表时间： 填报人： 联系电话：
对口支援自我鉴定
安徽省三级医院对口支援县级医院支援人员工作鉴定表姓名专业派出单位派出时间工作时间起止安徽省三级医院对口支援县级医院支援人员工作鉴定表篇二：2014年度对口支援考核表派驻医师到基层医疗卫生机构服务（ 2014 ）年度考勤表2014年派驻医师到基层医疗卫生机构服务考核表注：此表作为卫生专业技术人员申报晋升专业技术职务任职资格的依据篇三：对口交流自我鉴定对口交流自我鉴定王华建2008年8月，根据安教[2008]202号文精神和安教[2008]245号文要求，按照县教育局的统一部署，安溪一中与安溪八中结成对口交流学校，我与八中信息技术组谢剑锋老师进行对口交流。
从2008年8月开始，到现在已过去两年，在这两年的对口交流中，我体会了工作环境的变化与角色的转换，面临新的挑战；同时也享受着安溪八中领导的关心，同事们的支持和集体的温暖。
在这两年中，自己得到了升华，无论在思想上、业务上等都受益非浅！现将这两年的对口工作做一自我鉴定。
一、基本情况王华建，男，1998年毕业于福师大，2006年通过一级教师职务，2007年被聘为中学一级教师。
按照教育局统一安排，一中信息技术由我到八中；而八中信息技术则由谢剑锋到一中。
我是2008年8月30日到八中报到的，从我踏进八中的那一刻起，就没有把自己当作一个“流水的教师”，而是以主人翁的精神，与八中的同事共同搞好教育教学工作。
2008~2009学年度：上课高一6~11班，每周12节共完成40周480节，每学期听课20节以上。
2009~2010学年度：上课高一7~12班，每周12节共完成40周480节，每学期听课20节以上。
二、履职情况在八中的时间里，我遵守学校的各项规章制度，不迟到，不早退，努力完成学校交给的各项任务，跟同事相处融洽。
两年的时间，我工作着，收获着。
1、师德师风方面做为一名老师，我首先要注重师德师风的学习，学习教育教学理论，学习党的路线方针与政策，学习相关法律法规，学习各种师德典范，做好师德师风学习笔记，认真参加学校的例会并做好笔记，参加五五普法学习并做好笔记。
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附表2：城市医生到农村或城市社区医疗卫生机构
服务情况鉴定表
姓名性别出生
年月
（照片）
从事专业学历参加工作时间
专业技术
资格
现聘专业技术职务
工作单位
服务
基层
经历
起止时间服务单位服务形式考核结果证明人
本单位审核意见
经审核，确认同志完成到农村服务一年任务并考核合格。
以上已于年月日-- 月日在本单位进行了公示，无异议。
审核人签字：
单位负责人（签字）：（公章）年月日
县区卫生
（计生）
部门意见审核人签字：（公章）
年月日
市卫生计
生委意见
审核人签字：（公章）
年月日注：1、本表一式三份，单位与市卫生计生委局各留存一份，一份报相应职称评审委员会。
2、“考核结果”以服务单位与所在县级卫生（计生）行政部门考核鉴定结果为准。
3、本单位公示期应不少于7天。