护理文件书写质量考核标准-版.doc

科别

项目

体温单10分

长期临时医嘱单24分

输液卡17分

危重护理记录29分

病室报告20分

护理文件书写质量考核标准

年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分

值

1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分

2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分

3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分

1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分

2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分

3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分

4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分

5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分

6、医嘱执行后有执行时间、执行人签

2 查看病历不符合要求扣 1 分

字

7、执行长期、临时备用医嘱后应在临

2 查看病历不符合要求扣 1 分

时医嘱单上记录并签字

1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查

一名患者未建立

扣 1 分

2、输液卡签注时间、姓名是否及时、

4 现场检查不符合要求扣 1 分

规范

3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分

4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分

5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分

1、危重患者护理记录单眉兰各项填写

2 查看记录一项漏填扣 1 分

完整，并有起始日期及时间

2、字迹有涂改 2 查看记录

1-2 处扣 1 分， 3

处以上扣 2 分

3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分

4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分

5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分

6、病情变化无及时准确记录，叙述混

4 查看记录一项不合格扣 2 分

乱，重点不突出

7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分

8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分

9、观察记录缺乏连续性，不能显示动

2 查看记录一项不合格扣 1 分

态变化

10、因抢救不能及时记录时，能在抢救

2 查看记录一项不合格扣 2 分

后 6h 内据实补记

11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分

12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔，

7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分

情及要求

1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分

2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分

3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分

4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分

5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分

和连贯性