护理文件书写质量考核标准-版.doc
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文件书写考核评分标准
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：
护理文件书写规范【范本模板】
护理文件管理规范2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。
2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。
3。
每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发,找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。
4。
护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。
5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法.护理文件书写要求及规范一、基本要求1。
护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏.2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确.通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）.4。
护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认.操作人员对本人身份标识的使用负责。
5.上级护士(护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限,护士长则在病历归档前具有修改权。
修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。
6。
护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合.7。
每次护理记录后护士应签全名。
二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。
2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成.3。
护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。
4。
根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单.5。
HIS护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项 目
内容及要求
分 值
检查方法
检查情况
扣 分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
手术室护理文书质量考核标准
未签名扣2分
安全核查表
（30分）
麻醉前核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
未填写完整扣2分
切皮前time out核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
手术结束后核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
安全核查表填写及时准确，签全名
填写不及时扣3分
信息不符扣3分
手术患者交接单
（20分）
手术室护士核对术前交接内容无误后签全名
未核对扣2分
未签名扣2分
巡回护士填写术后交接内容，填写完整，与复苏室护士、病区护士交接并签全名
填写不完整扣2分
输液及血制品未准确记录扣2分
引流管情况和导尿情况未准确记录扣2分
病人随身物品记录不全扣3分
未签名或签名不全扣3分
复苏室护士填写病人苏醒后回病房交接内容，复苏室护士与病区护士签全名
未按规范执行清点扣4分
手术开始前清、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔前清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔后清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
皮肤缝合后再次清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
术中增加器械敷料及时清点、记录
未及时清点记录或数目错误扣2分
术前使用抗生素应注明使用药名、剂量和具体执行时间
手术室护理文书质量考核标准
考核时间： 考核人：
项目
质量标准
扣分细则
扣分原因
书写要求
（15分）
楣栏填写完整、正确清晰
楣栏填写不完整扣3分
内容填写不正确扣3分
书写规范、及时、完整
书写有误扣3分
医院护理文件书写质量标准
文档序号：XXYY-WWY-001文档编号：WWY-20XX-001XXX医院护理文件书写质量标准编制科室：知丁日期：年月日护理文件书写质量标准护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：1.字迹端正、清晰，无错别字。
2.内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3.体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4.医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%二、具体要求：1.体温单(1)TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
(2)对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2.医嘱单、医嘱本医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3.护理记录单(1)要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
(2)病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
(3)日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4.病室交班本(1)各种记录按规定用有色笔记录(日间蓝色，夜间红色)。
(2)对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
(3)交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
(4)记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
知丁。
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
护理文件书写质量考核标准
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文件书写质量考核标准
• 一项不符扣2分，未写 转科记录或打印不完 整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部 位皮肤情况、输液有 无外渗，管道有无注 明穿刺日期、责任人， 是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、 入院介绍
生活自理能力评估单、 其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、 转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应 栏内规范填写
一级护理每日绘制两次， 二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内） 体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温， 体温正常后每天绘制一次 物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及 护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑 墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求 批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分
护理文件书写质量考核标准(可编辑修改word版)
5
一项不符合要求扣5分
住院患者首次护理评估单
（10分）
1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、填写正确、完整、
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.各“口”填写准确，资料收集属实，自理能力评估为部分或不能自理的需行ADL评分。“其他”栏内填写:意外事件危险因素评分、ADL评分、难免压疮评分、院外带入导管、肠(尿)道造
10分
4.术中护理情况填写真实，完整
20
一项不符合要求扣5分
5.字迹清晰，签名正规
20
一项不符合要求扣1分
实
得
分
医嘱单
（15分）
1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间
正确、完整
2
缺一项或一项不符合要求
扣1分
2.转科、手术后、产后医嘱按要求画红线，皮试结果及时记录
并签名
5
缺一项或一项不符合要求
扣1分；
3.成页及时打印，质控护士签名字迹清楚，无涂改，日期规范
3
一项不符合要求扣1分
4.护士不得开医嘱、更改医嘱、漏执行医嘱；无执照的护士不
护理文件书写质量考核标准科室
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分原因及责任人
1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、
日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整
5
缺一项或错一项扣1分
2.在40～42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6PM以后入院的病人可不填大便次数。
口、急救120送入院、无名氏
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文书质量评价标准
未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项
其他0.5分/项
药物试验结果标记及时、正确
5
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
体温单
10分
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确
2
各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
护理文件书写质量评价标准
项目
评价标准
标准分
扣分标准
总要求
15分
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录
5
未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾
10
做不到不得分
医嘱单
20分
医嘱处理及时、准确
1
各种特殊标记绘制正确
1做不到不得分特殊记录5分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分
手术清点记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
5
0.5分/项
住院期间
记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录
护理文书护理质量评价标准
17.跌倒评分表
2.5
□是 □否：
18.BI评分表
2.5
□是 □否：
19.管道评分表
2.5
□是 □否：
出院病历10分
20.病人出院当日及时打印归档，护士审核，保证护理病历内容记录完善、规范；病历出科前需由护士长或质控护士再次审核，保证病历内容完整。
10
□是 □否：
备注：护理文件书写质量≥95分合格，合格率≥95%；一处不合要求扣0.5/1分，扣完为止；数据与原始记录不相符者不得分
医
嘱单 10分
5.处理医嘱及时、准确，签名栏无缺漏。
5
□是 □否：
6.皮试当班（或按规定时间）完成，并正确录入结果。
5
□是 □否：
首
次护理记录单20分
7.病人入院4小时内完成评估。
5
□是 □否：
8.各项目按要求正确无误记录，无缺漏。
6
□是 □否：
9.专科情况、既往史等各项评估内容真实、客观、完整。
6
护理文件书写质量评价标准（100分）项目检查内容分值
结果
得分
体
温单 15分
1.体温单各项目正确、及时录入，各种数据真实、无误，无缺漏。
3
□是 □否：
2.在40-42℃之间填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间，如体温40-42℃之间时，入院时间提前一格；当日6pm以后入院不填写大便；住院大于一周者，每周复测并记录体重一次；患者年龄≥5岁测量并记录脉搏、呼吸；≥7岁入院需测量并记录血压。大手术晨及告病危者由当班测量血压一次。
5
□是 □否：
3.转科病人由接受科室录入转入时间，按新病人测量记录生命体征。
3
护理文件书写质量考核标准
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。
2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、
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科别
项目
体温单10分
长期临时医嘱单24分
输液卡17分
危重护理记录29分
病室报告20分
护理文件书写质量考核标准
年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分
值
1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分
2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分
3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分
1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分
2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分
3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分
4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分
5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分
6、医嘱执行后有执行时间、执行人签
2 查看病历不符合要求扣 1 分
字
7、执行长期、临时备用医嘱后应在临
2 查看病历不符合要求扣 1 分
时医嘱单上记录并签字
1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查
一名患者未建立
扣 1 分
2、输液卡签注时间、姓名是否及时、
4 现场检查不符合要求扣 1 分
规范
3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分
4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分
5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分
1、危重患者护理记录单眉兰各项填写
2 查看记录一项漏填扣 1 分
完整，并有起始日期及时间
2、字迹有涂改 2 查看记录
1-2 处扣 1 分， 3
处以上扣 2 分
3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分
4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分
5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分
6、病情变化无及时准确记录，叙述混
4 查看记录一项不合格扣 2 分
乱，重点不突出
7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分
8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分
9、观察记录缺乏连续性，不能显示动
2 查看记录一项不合格扣 1 分
态变化
10、因抢救不能及时记录时，能在抢救
2 查看记录一项不合格扣 2 分
后 6h 内据实补记
11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分
12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔，
7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分
情及要求
1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分
2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分
3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分
4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分
5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分
和连贯性。