沈阳药科大学本科生留级送达通知单
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沈阳药科大学本科生留级送达通知单姓名性别学号
所在学院留、降学期
原年级/专业/班级原辅导员
新年级/专业/班级新辅导员
留、降级理由
（包括考次及不
及格科目等）
教学秘书签字：
年月日
本人签字确认
年月日
该
生
情
况
介
绍
原辅导员签字：
年月日
新辅导员
接收签字年月日本表一式两份，由学院、教务处分别留存。