一氧化碳中毒疑难病例讨论

四、病历回顾
张怀富，男，72岁，因意识不清12小时与于 2016年1月11日11:23收入院。PE:T37.5℃,P70 次/分，R18次/分，B,140 /90mmhg，神志清楚， 表情淡漠，入院后给予一级护理，流质饮食， 高压氧治疗、间断高流量吸氧，输液营养神经、 预防脑水肿、改善循环治疗。患者于半月后渐 渐出现痴呆症状，失忆，失认，计算能力差， 注意力差，失语，四肢肌力、肌张力明显增高， 大小便失禁等。颅脑MRI:脑白质缺血灶
水泡特点
1 多发生在一氧化炭中毒较深致昏迷的患者。 2 病变部位与着力负重及接触热源无关，伴有病
变局部一致性肿胀。 3 水泡似按神经血管走行方向发展，多散在分布，
呈多角、长方、三角形等形状并成束排列，有 白色浆液状或黄色透明液体。
图片（患者图）
鉴别—压疮（主管护师：鞠芳）
压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织 长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而 致组织溃烂坏死。多发生在着力负重及骨突出 处，如骶尾骨、肩甲骨等处，有长期卧床、活 动受限史，水泡多呈灰白色，受压皮肤呈红、 紧、硬，但不肿，水泡破溃后溃烂可深达肌层， 面积较大。
鉴别—糖尿病大泡
糖尿病大泡多数位于肢端，下肢足部多见，偶 见于躯干，上肢和面部，为单发或者多发的紧 张性清晰大疱，有时可见血疱，形态为圆形， 椭圆和不规则形，多数皮损周围无炎症改变。
治疗:要严格控制血糖，避免血糖波动，要注 意保持泡壁完整，避免搔抓及继发感染。保持 皮肤清洁卫生。
护理措施（主管护师：王鑫）
迟发性脑病的临床表现：
1）精神意识障碍：痴呆木僵，瞻望状态或去大 脑皮层状态。
2）椎体外系神经状态：表情淡漠，四肢肌张Байду номын сангаас 增高，静止性震颤，前冲步态。
3）锥体系神经损害：如偏瘫，病理反射阳性或 小便失禁。
4）大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明不 能站立或继发性癫痫
5）脑神经及周围神经损害：视神经萎缩，听神 经损害神经病变，吞咽困难。
处理原则：防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦， 防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡 可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒 局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
鉴别—压疮
鉴别—带状疱疹
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种 以伴剧烈疼痛的皮疹为特征的皮肤性疾病 。 其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群 集带状分布，伴有明显神经痛。主要是抗病毒、 营养神经治疗。
患者于2月14日左右股外侧分别出4×4cm， 右肩部出现2×2cm水泡，腘窝、脚踝外侧亦 出现大小不等的水泡及右腿出现条索状红斑。 水泡壁薄，泡液透明，呈淡黄色。遵医嘱给予 消毒抽液处理并停用高压氧治疗，皮肤破损处 逐渐干燥结痂。
五、水泡出现的原因
其机理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒时 全身呈高度缺氧状态，使毛细血管内皮细胞受 到严重损害，植物神经功能紊乱，皮肤毛细血 管通透性增加，导致血浆渗出，形成水泡及局 部肿胀改变，或者机体对缺氧的耐受性差有关。 （急性一氧化碳中毒并发皮肤水泡样改变10例 报告—实用医技杂志）
一氧化碳中毒迟发性脑病 并发皮肤水泡病例讨论
鞠芳 2016年3月10日
目标
1.一氧化碳中毒的概述及发病机制 2.一氧化碳中毒的类型 3.迟发性脑病的定义及临床表现 4.病历回顾 5.皮肤水泡的原因及护理
一、概述
(1)一氧化碳（CO）俗称煤气：为无色、无臭、 无味、无刺激性的气体，凡含碳物质燃烧不完全 均可产生。人体经呼吸道吸入空气中CO含量超过 0.01﹪时，即一氧化碳与人体血红蛋白结合形成 碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤其是脑组织缺 氧，严重者可因为心、肺、脑缺氧衰竭而死亡， 临床上称为急性一氧化碳中毒。
2、中度中毒:血液中碳氧血红蛋白浓度30%— 50% ,除上述症状外, 尚可出现呼吸及脉搏增 快，多汗、烦躁、走路不稳、颜面潮红、皮肤 粘膜“樱桃红色”，瞳孔对光反射、角膜反射 迟钝、腱反射减弱等浅昏迷的表现
3、重度中毒 ：血液中碳氧血红蛋白浓度>50%
病人深度昏迷，各种反射消失,常并发脑水肿、 肺水肿、休克和严重心肌损害、心律失常、心 肌梗塞、惊厥、皮肤黏膜苍白或者青紫，严重 者呼吸循环衰竭而死亡，在24小时内死亡者， 血呈樱桃红色。各脏器充血水肿和点状出血， 幸存者留有后遗症，如：迟发性脑病及神经精 神并发症。
三、一氧化碳中毒后迟发性脑病 定义
是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状 恢复后经过2-60天的“假愈期”后又出现严重 的神经精神和意识障碍症状。
急性Co中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大 脑白质的广泛髓鞘脱失，与变态反应性脑脊髓 炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的 是两侧苍白球对称性软化灶，其次是大脑皮质 第2、3层及表层白质发生灶性或板层状变性坏 死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性，以额叶或 顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩。
一氧化碳中毒的机制 —引起组织缺氧
CO
O2 Hb
CO与Hb的亲和力 比氧与Hb的亲和 力大240倍
COHb
O2 Hb
COHb不能带氧，且不易 分解，是O2Hb解离速度 的1/3600倍
二、分型
CO中毒依其吸入空气中所含一氧化碳的浓度、中毒时 间的长短，常分三型： 1.轻度中毒：血液中碳氧血红蛋白浓度10%—30% •神经系统一般症状，头晕、头痛、恶心、呕吐、无 力，眼花、耳鸣、无昏迷。 脱离环境，及时开窗通风，吸入新鲜空气，或氧疗， 症状消失
鉴别—烫伤（主管护师— 邢念凤）
烫伤有明显的热源接触史，皮肤可出现红肿， 局限。Ⅱ度烫伤引起的水泡，多呈淡黄类似血 浆色，短期内红肿，水泡即可消失。
处理：先用冷水冲洗创面或浸泡半小时，然后 使用专业烧烫伤药物处理，宜采用暴露疗法， 即涂药后不用包扎，直接暴露在空气，利用创 面愈合。
鉴别—糖尿病大泡 (主管护师：曾庆锦）
饮食护理：加强营养、增强抵抗力，鼓励病人 多进富有营养的高热量、高蛋白、高维生素的 饮食。如新鲜牛奶、鱼汤、鸡汤，以及各种新 鲜水果。多饮水，加速毒素的排泄和维持机体 水分。不能进食的患者给予鼻饲或静脉输液。