有限空间检测记录表
有限空间作业安全检查表
检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容 并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整 应重新办理作业票 作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监 作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责 生命绳等措施 有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目： 受检查单位签字/日期 面
安全措施 其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨 入口畅通无障碍物 进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警 禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻 险存在及须经授权才能进入的词语 质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出 关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风 全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的
北京市通信行业有限空间作业检测记录表
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
工作结束后签字
安全员：
年月日
作业负责人：
年月日
备注：1.每个检测点的数据，均应由监护人填写。
附表二
北京市通信行业有限空间作业检测记录表填表人：
作业班组
作业地点
作业人员变动名单
作业负责人审批
检测部位
（井号）
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
监护人签字
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
进入后检测数据
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
检测时间
检测结果
检测人员
有限空间作业系统安全隔绝确认表、作业检测记录表、作业人员,工器具、材料登记表1
表格编号：
有限空间作业系统安全隔绝确认表
厂（作业区）：项目区域：设备名称：
盲板（阀门、动力开关）或拆除位置图及编号：
制定人:
年月日
序号
设备管道名称（介质）
盲板规
格
盲板
数量
堵盲板
时间
确认人
抽盲板
时间
确认人
设备管道、动力名称阀门、动
力开关
编号挂牌
时间
确认人摘牌
时间
确认人隔离挡板、安全网、脚手架等
挂牌
时间
确认人摘牌
时间
确认人
*说明:1.可使用电子版打印；
2.项目单位项目负责人必须签名。
共3页第1页
共3页第2页
表格编号：
有限空间作业检测记录表
单位： 作业项目：
备注：1.一个小时检测一次，并做好记录。
2.作业中断超过30分钟应重新进行检测。
序号 检查时间 氧气含量（19.5%-23%） 毒物名称、浓度 爆炸性 PH 值 检测记录人
表格编号：
有限空间作业人员，工器具、材料登记表
单位：作业项目：
进入登记出来登记
监护人进入人员带入工器具、材料进入时间出来人员带出工器具、材料出来时间
备注：1.有限空间作业进入时间严禁超过审批许可的规定时间。
2.对未经许可靠近或者试图进入有限空间者予以警告并劝离。
有限空间专项安全检查记录表模板
□ 不合格
3
作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、应急预案等，掌握报警及联络方式；
□ 合格
□ 不合格
4
监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；
□ 合格
□ 不合格
5
作业前，检查气体检测仪有效；
□ 合格
□ 不合格
6
监护人对作业全过程进行监护，保证有限空间内外联络信息传递；
□ 合格
□ 内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语；
□ 合格
□ 不合格
8
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风；
□ 合格
□ 不合格
9
作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。可燃气体浓度低于爆炸下限的25%，含氧量19.5～23.5%为合格；
公司名
专项安全检查记录表
单位名称：
检查地点：
检查日期：年月日
专项检查内容：有限空间作业
检查人员签名：
序号
检查内容
现场情况
评价
1
按照规范要求办理有限空间作业票，并指定专人对作业过程进行监护；监护人不得离开现场,不得做与监护无关的事；
□ 合格
□ 不合格
2
同一有限空间作业内容发生变化，需重新办理有限空间作业票;
□ 合格
□ 不合格
有限空间作业检查表格范例范例
企业名称企业平安生产负责人序号检查工程有限空间排查1辨识平安管理制度2和操作规程3平安教育培训有限空间作业检查表企业负责人联系联系检查人员检查时间检查内容检查结果整改情况排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等根本情况。
建立有限空间管理台账，并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
有限空间作业平安责任制度。
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场平安管理制度。
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员平安培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业平安操作规程。
开展全员平安培训，普及有限空间作业平安常识。
对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员〔含外来劳务人员、外包单位作业人员等〕进行专项平安培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
警示设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风险，标标识明严禁擅自进入和盲目施救风险。
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合?特低电压限值?(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定；作4平安照明业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照设施灯具明灯具的防爆平安要求应当符合?爆炸性环境第一部分：设备通用要求?〔〕等国家标准或者行业标准的规定。
劳动根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为防护作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动用品防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。
环境实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析评估存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。
有限5空间作业实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案，经本企作业审批业平安生产管理人员审核，负责人批准。
管理平安明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其平安职职责责。
平安将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害交底因素、防控措施告知作业人员。
有限空间作业检查表
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
2024年有限空间专项排查表
是
审批。）
审批流程是否符合企业审批制度要求。
是
作业审批表是否填写完整 ，是否明确监护人员等相关人员 ， 危险因素辨识 是否准确 ，风险管控措施是否符合实际。
是
（七）现场条件确
认和全程监护（查 通过作业记录 ，核查是否对作业人员进行安全交底。
是
阅资料）
监护人员是否对风险管控措施逐项进行确认。
是
是否有作业前和作业过程中的气体检测记录 ，记录填写是否完 整、 规范。
是
有限空间出入口处等醒目位置是否设置明显的安全 警示标志。 是
有限空间场所是否设置安全风险告知牌。
是
（四）有限空间作
业安全培训（查阅 企业是否每年至少组织一次有限空间作业专题安全培训。
是
资料）
培训内容是否具有针对性、培训范围是否覆盖作业审批人、监 护人员、作业人员和应急救援人员。
是
作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否培训合 格。
是
（八）防护和应急 装备配备与使用
（现场查看）
企业是否配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器 、机械通风设 备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和 是 应急救援装备。
防护用品和应急救援装备是否能够正常使用 ，气瓶（周期3 年）、气体检测报警仪（周期1年）是否定 期检验、检定或校 是 准等。
是
化碳、二氧化碳等中毒和窒息风险 的有限空间）
台账是否符合企业实际情况 ，完整、准确。
是
存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息 风险的有限空 间是否纳入台账。
是
（三）有限空间管 理台账和安全警示 标志（现场查看）
现场抽查存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒 和窒息风险 的有限空间 ，核查是否纳入台账。
有限空间作业进出登记有害气体检测检查记录
10、发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定的限值时，应立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。
11、必须按规定佩戴适用的个体防护用品、器具。
工程名称
施工地点
开工时间
年月日上下午时分
收工时间
年月日上下午时分
施工负责人
施工监护人
序号
检测数据
位置
检测人
检测时间
氧气
一氧化碳
硫化氢
可燃气体
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
有限空间作业检查记录
工程名称：施工单位：日期：年月日
序号
检查项目
检查内容
检查结果
备注
是√
否×
1
监护人
1、有限空间作业，应在作业入口处设专责监护人。
2、监护人员应事先与作业人员规定明确的联络信号，并与作业人员保持联系。
3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记。
2
安全教育
1、开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
3、出入口应保持畅通并设置明显的安全警示标志，夜间应设警示红灯。
4、检测人员进行检测时，应当采取相应的安全防护措施，防止中毒窒息等事故发生。
5、有限空间作业现场的氧气含量应在19.5%～23.5%。有害有毒气体、可燃气体、粉尘容许浓度应符合国家标准的安全要求，。
有限空间作业指导及各种检测表
有限空间作业安全管理作业指导项目部各部门、各施工队：为深刻吸取近年来国内有限空间作业安全事故的教训，进一步规范有限空间作业行为，预防和减少中毒、窒息、爆炸、溺水，以及坠落、物体打击、电击等其他危害安全健康的亡人事故发生，现就全面加强XXX工程有限空间作业安全管理有关事宜要求如下。
严格执行有限空间作业五条规定（国家安全监管总局令69号）一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。
（填写作业审批票、提前报备作业时间及部位）二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。
三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。
（气体检测仪器、正压式呼吸器（必要时）、安全绳、通风机、救援梯（架））四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。
六、管道清理、砌溜槽作业时现场做好井口围蔽、警示、交通疏导等工作。
附件：1.有限空间安全作业（审批）票2.有限空间通风记录表3.有限空间气体检测数据表4.有限空间作业安全信息卡5.有限空间违章作业处罚清单为深刻吸取近年来国内有限空间作业安全事故的教训，防范类似事故的发生，现就进一步加强XXX工程有限空间作业安全管理提出如下要求。
一、请各施工队伍对本项目的所有作业活动进行认真梳理，按照下述有限空间作业分类，确认本项目所涉及的有限空间作业活动，并报送安环部（含作业活动、作业频率、作业人数、空间类型、主要危害因素、作业标准、应急处置方案）。
第一类是封闭、半封闭设备∶如储罐、料库（仓）、各类塔器、锅炉、压力容器、管道、烘房、热处理炉（井、槽）、冷藏车、槽车等，以及有人员进入内部作业并存在高度机械伤害风险的粉碎机、球磨机、搅拌机、泥缸、大型甩干机等。
第二类是地下有限空间∶如地下管道、地下室、地下仓库、地窖、隧道、涵洞、坑道、深井、管道阀门井、污水管（沟、井、池）、沼气池及化粪池、建筑孔桩、深基坑、地下电缆沟等。
有限空间安全管理检查记录表 安全生产规范化应急预案安全制度安全管理台账企业管理
(模块／部门)有限空间安全管理检查记录表
【适用于所有生产模块】
检查日期: 检查部位： 编号:DＫＡQ-AQＪC【日常】-２016-0２
检查方法
序号检查内容文件
查阅
现场
检查
检查记录
1必须严格实行作业审批制度,严禁擅自进入有限空间作业
2必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业
3必须配备个人防中毒窒息等防护装备,设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业
4必须对作业人员进行安全培训,严禁教育培训不合格上岗作业
5必须制定应急措施,现场配备应急装备，严禁盲目施救
6保持有限空间出入口畅通
7作业前清点作业人员和工器具
８作业人员与外部有可靠的通讯联络
9监护人员不得离开作业现场,并与作业人员保持联系
1
存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施
以上检查依据《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》相关条款要求。
记录为手写。
检查结果：
存在主要问题整改措施
被检查单位:
被检查单位签名:
年月日检查单位：
检查单位人员签名:
年月日。
检查表和记录表5有限空间
被查单位确认 人
立行立 改（填 是/否）
立行立改 (是）的措施
立行立改
(否）的 整改难易 程度（难
立行立改(否） 的整改措施
立行立改(否）的 计划完成时间（**
年**月）
/易)
整改责任人
第 2 页，共 2 页
附件四：记录表5--有限空间
大类
检查内容
摸清底数（自查填 写，上级按一定比 例抽查）
序号
单位名称
5.0.1吸取有限空间中毒
窒息坍塌等事故教训，
进一步完善有限空间安
全风险分级管控和隐患
5.0有限空 间安全风 险责任清
单
排查治理机制，进一步 明确责任清单（各单位 各部门根据一岗双责， 结合实际制定责任清 单，具体明确有关人员
附件四：记录表5--有限空间
大类
检查内容
摸清底数（自查填 写，上级按一定比 例抽查）
5.2.1配备气体检测设备
、通风换气设备、照明
设备、通讯设备等，配
备安全带（绳）救生索
、安全梯等。配备应急
救援设备配备：全面罩
正压式空气呼吸器或长
管面具等隔离式呼ห้องสมุดไป่ตู้保
护器具、应急照明设备
、应急通讯报警器材等
。作业环境危险有害因
素相适应的检测报警仪 5.2.2有限空间作业现场
应设置明显的安全警示
标识，防止无关人员进
入。有限空间的坑、井
、洼、沟或人孔、通道
出入门口应设置防护栏
5.2现场作 业
、盖和警告标志。 5.2.3外包单位资质符合
要求，作业人员安全教
育和现场安全告知落实
情况。外包单位施工作
业方案编制、审批、监 5.2.4抽查企业近期有限
有限空间作业温度检测记录
有限空间作业温度检测记录
1. 背景
有限空间作业是指在容积狭小、通风不良以及存在特殊环境因素的工作区域进行的作业。
在此类作业中，温度的监测是非常重要的，以确保工作人员的安全和健康。
2. 目的
本文档旨在记录有限空间作业过程中的温度检测结果，以便及时识别和解决潜在的温度问题，并保障工作人员的安全。
3. 温度检测方法
可以通过以下方法对有限空间作业的温度进行检测：
- 温度计测量：使用适当的温度计仪器测量空间内的温度，并记录测量结果。
- 红外测温仪：使用红外测温仪对有限空间中的物体表面进行测温，记录测量结果。
- 环境监测仪器：使用一些特殊的环境监测仪器，如温湿度监测仪等，对有限空间的温度进行监测和记录。
4. 温度检测记录表
以下是一个示例的温度检测记录表，可根据实际情况进行调整和修改：
5. 检测结果分析
根据记录的温度数据，应及时进行分析并采取相应措施：
- 如果温度超过了所设定的安全范围，应立即采取措施调整温度，如提供额外通风或降低热源。
- 如果温度变化较大或波动较大，应仔细检查可能的原因，如设备故障、通风不良等。
6. 安全措施
在有限空间作业中，应采取以下安全措施来保护工作人员：
- 提供足够的通风设备，确保空气流通。
- 使用适当的个人防护装备，如防护服、呼吸器等。
- 定期检查和维护设备，防止故障引起的温度异常。
7. 结论
通过进行有限空间作业温度的检测和记录，可以及时发现和解决潜在的温度问题，保障工作人员的安全和健康。
同时，合理采取安全措施也至关重要。
各个部门应积极配合，确保有限空间作业的温度在安全范围内。
有限空间作业气体监测表
硫化氢
可燃气体
检测时间
检测仪型号 气体名称
四合一气体 探测仪
氧气
一氧化碳
硫化氢
可燃气体
检测部位
检测值
报警值
19.523.5％VOL
9mg/m³
3mg/m³
0
检测部位
检测值
报警值
19.523.5％VOL
9mg/m³
3mg/m³
0
检测部位
检测值
报警值
19.523.5％VOL
9mg/m³
3mg/m³
0
检测部位
检测值
报警值
19.523.5％VOL
9mg/m³
3mg/m³
0
编号
项目负责人 检测环境 控制措施
检测环境 控制措施
检测环境 控制措施
检Hale Waihona Puke 环境 控制措施检测人 检测人 检测人 检测人
有限空间作业气体监测记录 表XA-GL-JD-02
建设单位
工程名称
施工单位
作业单位
检测日期
安全负责人
检测时间
检测仪型号 气体名称
四合一气体 探测仪
氧气
一氧化碳
硫化氢
可燃气体
检测时间
检测仪型号 气体名称
四合一气体 探测仪
氧气
一氧化碳
硫化氢
可燃气体
检测时间
检测仪型号 气体名称
四合一气体 探测仪
氧气
一氧化碳