CT检查申请单样表
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是医疗机构用于申请患者进行CT检查的一种标准化文档。
该文档包含了患者的个人信息、病史、症状、检查部位、检查目的等内容，旨在帮助医生了解患者的病情并安排合适的CT检查。
以下是一份标准格式的CT检查申请单示例：-------------------------------------患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********病史：主要症状：腹痛、恶心、呕吐病史：无特殊疾病史检查部位：腹部检查目的：1. 了解腹痛的原因2. 排除腹部器官病变3. 观察腹部器官的形态和功能检查时间：预约时间：****检查时间：****-------------------------------------在填写CT检查申请单时，医生需要根据患者的病情和临床需要填写相应的信息。
下面对申请单中的各项内容进行详细解释：1. 患者信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系电话等基本信息，确保患者身份的准确性和联系的便捷性。
2. 病史：记录患者的主要症状和病史，帮助医生了解患者的病情。
主要症状应详细描述，如腹痛的部位、性质、持续时间等。
病史包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
3. 检查部位：指明需要进行CT检查的具体部位，如腹部、头部、胸部等。
在填写时应准确描述，以便医生安排相应的检查。
4. 检查目的：列出进行CT检查的主要目的，帮助医生了解需要关注的问题。
目的应具体明确，如了解病因、排除病变、观察器官形态和功能等。
5. 检查时间：包括预约时间和实际检查时间。
预约时间是患者预约CT检查的日期，实际检查时间是患者实际进行CT检查的日期。
这两个时间应尽量安排在医生和患者都方便的时间段。
CT检查申请单的填写应准确、详细、清晰，以确保医生能够准确了解患者的病情和检查需求。
同时，患者在填写申请单时也应提供真实、完整的个人信息和病史，以便医生能够做出准确的诊断和治疗计划。
注意：以上内容仅为示例，实际填写CT检查申请单时应根据具体情况进行调整和填写。
CT检查申请单
CT检查申请单一、引言CT（Computed Tomography）是一种非往往见的医学影像检查技术，广泛应用于临床诊断和疾病监测。
CT检查申请单是医生向放射科提供的一份重要文件，用于指示患者接受何种CT检查以及检查的目的。
本文将详细介绍CT检查申请单的标准格式和内容要求。
二、CT检查申请单的标准格式CT检查申请单通常由医生或者医疗助理填写，以确保准确传达患者的病情和检查需求。
以下是CT检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：患者的全名- 年龄：患者的年龄- 性别：患者的性别- 住院号/门诊号：患者的住院号或者门诊号2. 临床病史：- 主要症状：患者的主要症状，如头痛、呕吐等- 其他症状：患者可能存在的其他症状- 病史：患者的既往病史，如高血压、糖尿病等- 过敏史：患者对药物或者造影剂是否有过敏反应3. 检查部位：- 需要检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等4. 检查目的：- 检查的目的和诊断疑点，如排除肺结节、评估脑卒中等5. 特殊要求：- 针对特定检查的特殊要求，如需要静脉注射造影剂、需要患者保持特定姿式等6. 签名和日期：- 医生或者医疗助理的签名和填写日期三、CT检查申请单的内容要求为了确保CT检查申请单能够准确传达患者的病情和检查需求，以下是CT检查申请单的内容要求：1. 患者信息：- 确保填写患者的姓名、年龄、性别和住院号/门诊号等基本信息，以便正确识别患者身份。
2. 临床病史：- 描述患者的主要症状和其他症状，以匡助放射科医生更好地理解患者的病情。
- 记录患者的既往病史和过敏史，以便评估患者对造影剂等特殊要求的适应性。
3. 检查部位：- 切当指示需要检查的部位，以避免不必要的辐射暴露和时间浪费。
4. 检查目的：- 清晰说明检查的目的和诊断疑点，以便放射科医生能够针对性地进行检查和解读结果。
5. 特殊要求：- 如有需要，明确指示是否需要静脉注射造影剂，以及其他特殊要求，如特定体位等。
放射检查申请单
放射检查申请单
放射检查申请单是指医生为患者进行放射学检查而填写的申请单。
该申请单通常包含患者个人信息、临床病史、检查项目、检查目的等内容。
下面是放射检查申请单的标准格式文本：
放射检查申请单
患者信息：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
联系电话：XXX
临床病史：
主诉：XXX
病程：XXX
现病史：XXX
既往史：XXX
过敏史：XXX
检查项目：
1. 放射检查类型：（例如X射线、CT、MRI等）
2. 检查部位：（例如头部、胸部、腹部等）
3. 检查目的：（例如明确诊断、排除疾病等）
4. 检查方法：（例如平扫、增强、层厚等）
5. 检查时间：（例如预约时间、急诊检查等）
其他要求：
1. 患者需空腹/饭后多久进行检查
2. 患者需饮水/禁食多久
3. 患者需停用某些药物/不需停用药物
4. 患者需穿戴特定的服装/不需特殊要求
备注：
（医生可在此处备注其他需要注意的事项）
以上是放射检查申请单的标准格式文本，用于记录患者的个人信息、临床病史
以及具体的检查项目和要求。
该申请单的目的是为了帮助医生准确了解患者的病情，并为患者安排合适的放射学检查。
CT检查申请单
CT检查申请单引言概述：CT（Computed Tomography）检查是一种常用的医学影像学技术，通过X射线和计算机技术生成横断面图像，用于诊断和评估疾病。
CT检查申请单是医生向放射科提供的一项重要文件，它包含了患者的基本信息、检查部位、检查目的等内容。
本文将详细阐述CT检查申请单的内容和重要性。
一、患者基本信息1.1 姓名和性别：患者的姓名和性别是申请单上最基本的信息，用于确认患者身份和性别。
1.2 年龄和出生日期：患者的年龄和出生日期有助于确定其生理特征和适用的检查方法。
1.3 联系方式和就诊日期：患者的联系方式和就诊日期是医院与患者进行沟通和预约的重要依据。
二、检查部位2.1 头部：头部CT检查常用于评估颅脑疾病、头颈部肿瘤等，包括颅骨、脑组织、脑血管等的影像检查。
2.2 胸部：胸部CT检查常用于评估肺部疾病、胸腔肿瘤等，包括肺部、纵隔、胸腔等的影像检查。
2.3 腹部：腹部CT检查常用于评估腹部脏器疾病、肿瘤等，包括肝脏、胰腺、肾脏、脾脏等的影像检查。
三、检查目的3.1 诊断性检查：CT检查可用于明确疾病的诊断，如肺部感染、脑出血等，帮助医生制定治疗方案。
3.2 预防性检查：CT检查可用于早期发现疾病的迹象，如肺部结节、肿瘤等，有助于预防疾病的发展。
3.3 随访性检查：CT检查可用于评估治疗效果和疾病进展情况，如肿瘤治疗后的复查等。
四、其他要求4.1 服用药物：申请单上需注明患者是否服用特定药物，如对于肾功能不全的患者需要避免使用造影剂。
4.2 过敏史：申请单上需注明患者是否有过敏史，以便医生在检查中采取相应的预防措施。
4.3 特殊要求：申请单上需注明患者是否有特殊要求，如对辐射敏感、孕妇等，以便医生在检查中注意相应的安全措施。
总结：CT检查申请单是医生向放射科提供的一项重要文件，其中包含了患者的基本信息、检查部位、检查目的等内容。
准确填写CT检查申请单有助于提高检查的准确性和效果，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
医院检查申请单
医院检查申请单
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。
如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：。
中南大学湘雅医院检查申请表
中南大学湘雅医院检查申请表
省医保在院病人到省中医附一医院行18氟—脱氧葡萄糖断层显像患者姓名性别年龄住院科室
住院ID 号所属医
保中心
联系
电话
申请项目1.正电子发射计算机断层-X线计算机体层综合显像（PET/CT）检查：
全身局部，部位：
2.检查用药：氟【18F】脱氧葡萄糖注射剂
患者申请1.我自愿到湖南省中医附一医院进行该项检查。
2.与该检查相关的不良反应及迟发不良反应与湘雅医院无关。
3.在检查过程中（包括在往返途中）病情变化及意外导致的一切后果我自行
承担。
4.检查结束后，检查结果交湘雅医院随病历归档留存。
患者或家属签字：申请时间：
病
情
简
介
主治以上主管医生签字：科室主任签字：
医
保
办
审
核
主任签字：审批时间：
注意：请患者或家属在检查结束后及时将申请表格原件、检查及药品发票、药品清单交我院住院结算中心。
请住院结算中心及时将费用录入住院费。
科室通知出院、住院结算中心断帐前，患者或家属未及时办理费用录入手续将造成完全自费，我院慨不负责。
放射检查申请单
放射检查申请单
放射检查申请单是医疗机构用于向放射科提出患者放射检查需求的一种文书。
该申请单通常由医生或者其他医疗专业人员填写，包含患者的个人信息、病情描述、检查项目、检查部位、检查目的等内容。
下面是一个标准格式的放射检查申请单示例：
放射检查申请单
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系电话：138****1234
病情描述：
患者主诉腰痛，症状已持续两个月，伴有下肢麻木感。
无明显外伤史。
检查项目：
[X] X光检查
[ ] CT检查
[ ] MRI检查
[ ] PET-CT检查
检查部位：
[X] 腰椎
[ ] 颈椎
[ ] 胸椎
[ ] 下肢
检查目的：
1. 评估腰椎结构及相关病变；
2. 排除腰椎骨折、脱位等骨损伤；
3. 了解椎间盘情况，判断是否存在腰椎间盘突出等问题；
4. 评估神经根受压情况，判断是否存在腰椎间盘突出引起的神经根压迫症状。
其他备注：
1. 患者无对照剂过敏史；
2. 请注意保持患者隐私，避免信息泄露。
以上为放射检查申请单的标准格式，医生或者其他医疗专业人员在填写时应根据实际情况选择相应的检查项目、部位和目的，并在其他备注中提供必要的补充信息。
申请单的详细描述有助于放射科医师准确理解患者的病情和检查需求，从而进行相应的放射检查和结果解读。
在填写申请单时，医生还应注意保护患者隐私，避免信息泄露。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医疗文档，用于向医学影像科医生提交CT（计算机断层扫描）检查的申请。
以下是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求：1. 申请医生信息：- 医生姓名：填写申请CT检查的医生姓名。
- 医生职称：填写医生的职称，如主治医师、副主任医师等。
- 医生科室：填写医生所在的科室，如内科、外科等。
- 医院名称：填写医生所在的医院名称。
2. 患者信息：- 患者姓名：填写患者的姓名。
- 性别：填写患者的性别，如男性或女性。
- 年龄：填写患者的年龄。
- 就诊日期：填写患者就诊的日期。
3. 临床症状和疾病史：- 主要症状：详细描述患者的主要症状，如头痛、呕吐等。
- 疾病史：填写患者的疾病史，包括既往病史、手术史等。
4. 申请检查部位和目的：- 检查部位：填写需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部等。
- 检查目的：详细描述进行CT检查的目的，如明确诊断、评估疾病进展等。
5. 检查项目和参数：- 检查项目：填写需要进行的CT检查项目，如CT头颅扫描、CT胸部扫描等。
- 检查参数：根据具体检查项目填写相应的检查参数，如扫描层厚、对比剂使用等。
6. 特殊需求和注意事项：- 特殊需求：如有特殊需求，如对比剂过敏史、孕妇等，需在此处详细说明。
- 注意事项：如有特殊注意事项，如禁食、服药等，需在此处详细说明。
7. 申请医生签名和日期：- 医生签名：医生在此处签名确认申请的准确性和完整性。
- 日期：填写申请的日期。
以上是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求。
在填写时，应确保准确、清晰地描述患者的症状、疾病史和检查需求，以便医学影像科医生能够根据申请单进行准确的CT检查。
同时，需要注意保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的人名和电话等个人信息。
CT检查申请单样表
C T检查申请单样表-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIANXX医院CT检查申请单注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。
年月日放射检查病员告知书放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法，在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用，它包括透视、照片、计算机断层扫描（CT）检查等。
因为X射线对人体有生物效应，超过剂量的射线照射对人体健康有害，因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，只要把握好以上原则，患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。
患者和受检者在接受放射检查时，应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查，可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。
患者和受检者在接受放射检查过程中，陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。
因患者病情需要其他人员陪同检查时，陪检者应穿戴好防护用品。
孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。
育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。
在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。
CT检查注意事项检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。
CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。
CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。
做心脏及冠状动脉CT检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。
增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。
婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。
CT检查申请单
CT检查申请单标题：CT检查申请单引言概述：CT检查申请单是医生为患者进行CT检查而填写的重要文书，其中包含了患者的个人信息、检查部位、检查目的等重要内容。
正确填写CT检查申请单可以确保检查的准确性和安全性。
一、患者信息1.1 姓名、性别、年龄：患者的基本信息是CT检查申请单的基础，确保填写准确无误。
1.2 联系方式：确保患者的联系方式填写正确，以便医院能及时联系患者。
1.3 既往病史：患者的既往病史对CT检查结果有重要影响，医生需要了解患者的病史情况。
二、检查部位2.1 具体部位：医生需明确填写CT检查的具体部位，以确保检查的准确性。
2.2 症状描述：描述患者的症状有助于医生确定需要检查的部位。
2.3 术前准备：有些检查需要患者进行特殊的术前准备，医生需要在申请单上进行说明。
三、检查目的3.1 临床诊断：医生需要明确填写CT检查的目的，以帮助放射科医生正确解读检查结果。
3.2 异常发现：有时候CT检查会意外发现一些异常情况，医生需要在申请单上进行备注。
3.3 随访计划：根据检查结果，医生可能需要制定随访计划，这也需要在申请单上进行说明。
四、特殊情况4.1 孕妇：对于孕妇进行CT检查需要特别注意，医生需要在申请单上进行特殊标注。
4.2 过敏史：如果患者有过敏史，医生需要在申请单上进行特殊说明，以避免发生过敏反应。
4.3 特殊要求：有些患者可能有特殊要求，医生需要在申请单上进行记录，以便医院能够提供更好的服务。
五、医生签名和日期5.1 签名：医生在填写完CT检查申请单后需要进行签名确认，以确保申请单的真实性。
5.2 日期：填写日期是为了记录医生填写申请单的时间，也是为了方便医院进行管理和跟踪。
5.3 联系方式：医生的联系方式也需要填写在申请单上，以便医院能够及时联系医生进行进一步沟通。
总结：正确填写CT检查申请单对于患者的诊断和治疗至关重要，医生需要仔细填写每一个细节，确保申请单的准确性和完整性。
放射检查申请单
放射检查申请单放射检查申请单是医疗机构进行放射学检查时所需的一种文书，用于医生向放射科医师提出具体的检查要求。
下面是放射检查申请单的标准格式及详细内容要求：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XXX2. 临床诊断：描述患者的主要症状、体征或者疾病诊断。
3. 检查部位：详细描述需要进行放射学检查的具体部位，如头部、颈部、胸部、腹部等。
4. 检查项目：按照医疗机构的检查项目列表，选择适当的检查项目。
例如：- X射线检查：胸部正位、侧位、骨盆、四肢等。
- CT扫描：头部、腹部、胸部、骨盆等。
- MRI检查：头部、脊柱、关节等。
- PET-CT：全身、特定部位等。
5. 检查目的：解释为什么需要进行该项检查，例如：- 评估病变的性质、范围和严重程度。
- 确定病变的良性或者恶性。
- 观察病变的发展或者治疗效果。
6. 特殊要求：如果有特殊的检查要求，如使用对照剂、特殊体位、呼气屏气等，请在此处详细描述。
7. 临床资料：提供与患者病情相关的临床资料，如化验结果、病理报告、影像学检查结果等。
8. 申请医生信息：- 姓名：XXX- 职称：XXX- 科室：XXX- 联系电话：XXX9. 审核医生信息：- 姓名：XXX- 职称：XXX- 科室：XXX- 联系电话：XXX10. 申请日期：填写申请单的日期。
请注意，以上内容仅为示例，实际放射检查申请单的格式和内容可能因医疗机构的要求而有所不同。
在填写放射检查申请单时，医生应准确、清晰地描述患者的病情和检查要求，以便放射科医师能够准确理解并执行相应的检查。
医学影像(放射)检查申请单
〇 DR双侧乳腺摄片
〇 DR单侧乳腺摄片
〇 中耳CT平扫
〇 双源冠脉CTA
〇 胎儿MR平扫 〇 乳腺MR平扫
〇 乳腺MR平扫+增强
〇 数字化四肢全长成像摄影
〇 盆腔CT平扫
〇 胰胆管成像（MRCP）
〇 数字化脊椎全长成像摄影
〇 三维重建
〇 泌尿系水成像（MRU）
其它项目
填写栏
特别提醒：
1.已怀孕或准备怀孕建议不做放射检查。
2.有金属植入体及怀孕三个月内者不能做磁共振检查。
3.未列出检查项目和需要增强的项目请先到放射科划价。
医学影像（放射）检查记录表
检查前准备：
过敏史：无碘剂钆剂其它：
检查部位干扰物去除：已完成不能移除的干扰物：
呼吸训练：不需要已完成不能配合其它
心率
控制
酒石酸美托洛尔：25mg 50mg 75mg
心率（次/分）：>70<70≤60
操作技师签名：时间：
对比剂不良反应记录
时间
不良反映表现
临床处理
记录者
〇 头颅MR平扫
〇 头颅MR平扫+增强
〇 DR头部正位
〇 DR头部侧位
〇 鼻窦CT平扫
〇 鼻窦CT平扫+增强
〇 垂体MR平扫
〇 垂体MR平扫+增强
颈
〇 DR颈椎正侧位
〇 颈椎正侧双斜位
〇 颈部CT平扫
〇 颈部CT平扫+增强
〇 颈部MR平扫
〇 颈部MR平扫+增强
胸部
〇 DR胸部正位片
〇 DR胸部正侧位片
〇 全腹部+盆腔MR平扫+增强
放射科影像检查申请单
○左（大腿、小腿MR（平扫、增强）
特殊
○（下肢、脊椎）全长
○（颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎）
CT（平扫、增强、CTA）
○右（大腿、小腿MR（平扫、增强）
○茎突、颞颌、枢椎断层
○（颈椎、胸椎、腰椎）MR平扫
影像检查流程：①登记室批价；②门诊患者收费处交费/住院患者直接记账；③登记室登记、预约；④按预约时
○左（髋、膝、踝）正侧位
○CT小肠成像（CTE）
○左/右）上肢（CTA/CTV）
关节及脊椎
○左（肩、肘、腕、手）MR平扫
○左（手、足）正斜位
○双下肢（CTA/CTV）
○右（肩、肘、腕、手）MR平扫
○右（手、足）正斜位
关节及脊椎
○左（肩、肘、腕、手）CT平扫
间到指点检查室完成检查；⑤影像分析及完成诊断报告；⑥自助打印或发报告室领取报告和胶片。
【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】
○肺动脉CTA（CTPA）
胸部
○乳腺MR增强
○腰椎正侧、双斜位
○冠脉CTA
○心脏MR增强
关节
○骨盆正、斜位
腹盆
○（上腹、下腹、盆腔）
CT（平扫、增强、CTA）
腹盆
○（上腹、下腹、盆腔）
MR（平扫、增强、CTA）
○左（肩、肘、腕）正侧位
○右（肩、肘、腕）正侧位
○CT尿路成像（CTU）
○胰胆管成像（MRCP）
部位：
预诊和报价：
DR(X线摄像)
CT（X线计算机断层）
MRI(核磁共振)
胸部
○胸部正位
头颅
○颅脑CT（平扫、增强）
CT检查申请单
CT检查申请单
引言概述：
CT检查申请单是医疗机构进行CT检查前必须填写的文书，是医生对患者进行CT检查的重要指导和依据。
正确填写CT检查申请单能够确保检查的准确性和有效性，同时也能够保障患者的安全和权益。
本文将从五个方面详细介绍CT检查申请单的内容和填写要点。
一、患者基本信息
1.1 姓名、性别、年龄
1.2 联系方式
1.3 住址
二、临床病史
2.1 主要症状及病史
2.2 其他相关病史
2.3 过敏史及药物过敏情况
三、检查部位及目的
3.1 需要进行CT检查的具体部位
3.2 检查的目的和诊断要求
3.3 是否需要特殊检查技术或者麻醉
四、辅助检查及诊断
4.1 其他相关检查结果
4.2 之前的诊断和治疗情况
4.3 需要注意的特殊情况或者检查要求
五、医生签名及日期
5.1 申请医生的姓名和职称
5.2 医生的联系方式
5.3 申请日期和医生的签名
结语：
正确填写CT检查申请单是医疗机构进行CT检查的重要环节，医生在填写时
应该仔细核对患者信息、病史和检查要求，确保信息的准确性和完整性。
只有这样，才能保证CT检查的准确性和有效性，为患者的诊断和治疗提供有力支持。
(完整版)CT扫描申请单
完整版)CT扫描申请单
完整版) CT扫描申请单
患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号/门诊号：[患者住院号/门诊号]
联系方式：[患者联系方式]
临床病史
请提供患者的主要临床病史，包括既往病史、目前症状等]
检查目的
请填写病人CT扫描的具体目的，例如明确诊断、评估疾病进展等]
扫描部位及方案
请填写CT扫描的具体部位和方案，可以是脑部、胸部、腹部等]
对比剂使用情况
请填写是否需要使用对比剂，如果需要使用，请注明使用剂量和注射途径]
注意事项
请提醒患者CT扫描前需要注意的事项，例如空腹、服药等]
申请医生信息
姓名：[申请医生姓名]
职称：[申请医生职称]
科室：[申请医生科室]
联系方式：[申请医生联系方式]
审核医师信息
姓名：[审核医师姓名]
职称：[审核医师职称]
科室：[审核医师科室]
联系方式：[审核医师联系方式]
其他说明
如果有其他需要注明的事项，请在此填写]
请患者按照上述要求前往相关科室进行CT扫描，如有疑问，请及时与申请医生联系。
该文档为CT扫描申请单的完整版，包含了患者信息、临床病史、检查目的、扫描部位及方案、对比剂使用情况、注意事项等内容。
同时还包括了申请医生和审核医师的信息以及其他说明。
请根据实际情况填写相应信息。
CT检查申请单
1、此药品注射后，在过敏试验阴性的情况下仍有万分之一左右的人发生严重过敏反应，以至心跳、呼吸停止。
2、因系高压静脉注射药物，可能发生药物外渗，造成皮下软组织肿胀、疼痛、麻木、甚至溃烂、坏死等并发症。
3、其他难以预料的情况。
若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。
医师签名：
上述情况已明知，同意行造影增强检查。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日时分
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
景阳县人民医月日
姓名
性别
年龄
科别
床号
住址
工作单位
药物过敏史
上次检查时间
电话
病史及查体摘要：
实验室检查：
其他有关检查（包括X线、超声、各种子造影、同位素等）：
临床诊断：
检查部位、目的：
检查费用
1、初交
2、再交
3、
申请医师：
CT增强扫描知情同意书
造影剂过敏试验：阴性
放射检查申请单
放射检查申请单
放射检查申请单是医疗机构用于申请患者进行放射检查的一种标准化文档。
该申请单主要包含患者的个人信息、临床病史、检查项目、医生的诊断意见等内容。
以下是一个标准格式的放射检查申请单示例：
--------------------------------------
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
联系电话：138****1234
身份证号码：***************
临床病史：
主诉：患者近期浮现胸痛、呼吸难点等症状
既往病史：高血压、冠心病
检查项目：
1. 胸部X光片
2. 胸部CT扫描
3. 心脏核磁共振成像
检查目的：
1. 了解患者胸痛、呼吸难点的原因
2. 评估患者心脏功能
检查部位：
1. 胸部X光片：全胸部
2. 胸部CT扫描：肺部
3. 心脏核磁共振成像：心脏
检查时间和地点：
日期：2022年1月15日
时间：上午9点
地点：XX医院放射科
医生诊断意见：
根据患者的症状和既往病史，建议进行胸部X光片、胸部CT扫描和心脏核磁共振成像检查，以明确诊断并评估患者的病情。
检查结果将有助于制定后续治疗方案。
备注：
1. 患者需提前空腹4小时，避免进食含有金属物品。
2. 患者需穿着宽松舒适的衣物，并移除身上的金属饰品。
3. 患者需遵守医生的指导，配合检查过程。
--------------------------------------
以上是一个标准格式的放射检查申请单示例，具体内容和数据仅供参考，实际应根据患者情况和医疗机构的要求进行填写。
医院检查申请单
医院检查申请单医院检查申请单是医疗机构用于申请患者进行特定检查项目的一种文书。
它记录了患者的基本信息、主诉、体征、病史、辅助检查结果等内容，以及医生对患者的诊断和建议，用于指导医学检查的进行。
一、患者基本信息：1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：40岁4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX5. 联系电话：XXXXXXXXXXXX二、主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐，症状持续3天。
三、体征：1. 血压：140/90mmHg2. 心率：80次/分钟3. 体温：36.8℃4. 呼吸频率：16次/分钟四、病史：1. 既往病史：高血压、糖尿病2. 过敏史：无五、辅助检查结果：1. 头部CT检查：颅内无明显异常2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常3. 尿常规：尿液无异常六、诊断与建议：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为原发性偏头痛。
建议进行以下检查：1. 脑电图（EEG）：排除癫痫等神经系统疾病。
2. 眼底检查：排除眼底病变引起的头痛。
3. 颅脑MRI：明确颅内结构异常的存在与否。
七、医生签名：医生姓名：李四医生职称：主治医师医生签名：（签名）以上是医院检查申请单的标准格式，其中包括了患者的基本信息、主诉、体征、病史、辅助检查结果以及医生的诊断和建议。
这些信息对于医疗机构进行相应的检查项目非常重要，可以帮助医生更好地了解患者的疾病情况，制定合理的治疗方案。
同时，这些信息也可以作为医疗记录的一部分，方便日后的病程跟踪和疾病研究。
(完整版)(精品)CT检查申请单(精品文档)
贵定县中医院
CT检查申请单
联系电话：
姓名性别年龄检查费
科室床号过敏病史住院号/门诊号
通讯地址：预约日期：
主要症状及体征：
相关检查结果（附检查号）：
既往病史或家族遗传病史：
临床诊断：
检查部位及成像技术：（请医师参考选择或填写一项/多项，如没有列出，请在其它项中自行填写）□颅脑CT(□平扫□增强□脑血管成像) □双侧颞骨CT(□平扫□增强□高分辨平扫) □双侧眼眶CT(□平扫□增强□轴位□冠状位□矢状位)
□副鼻窦CT(□平扫□增强□轴位□冠状位□矢状位) □鼻咽部CT(□平扫□增强)
□颌面部CT(□平扫□三维成像) □颈部CT(□平扫□增强□血管成像)
□胸部CT(□平扫□高分辨率平扫□增强□气管树成像□肺动脉成像□肋骨三维)
□上腹部CT(肝胆脾)(□平扫□增强□门脉成像) □中腹部CT(肾胰)(□平扫□增强)
□下腹部CT(□平扫□增强) □腹部包块CT(□平扫□增强)
□盆腔CT(□平扫□增强)
□脊柱CT平扫(□劲□胸□腰□骶□尾至□椎间盘□椎体)
□四肢骨关节CT( 骨/关节□平扫□三维成像)
□心脏冠脉□全身主动脉□上肢血管□下肢血管（血管成像）□双肾+输尿管+膀胱（尿路成像）
□其他
检查目的或要求：
申请医师：申请日期：。
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XX医院
CT检查申请单
注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。
年月日
放射检查病员告知书
放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法，在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用，它包括透视、照片、计算机断层扫描（CT）检查等。
因为X射线对人体有生物效应，超过剂量的射线照射对人体健康有害，因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，只要把握好以上原则，患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。
● 患者和受检者在接受放射检查时，应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
● 应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查，可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。
● 患者和受检者在接受放射检查过程中，陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。
因患者病情需要其他人员陪同检查时，陪检者应穿戴好防护用品。
● 孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。
育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。
● 在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。
CT检查注意事项
● 检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。
● CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。
CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。
做心脏及冠状动脉CT检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。
● 增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。
● 婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。
● 做腹部及盆腔检查的患者检查前须口服500ml胃肠道对比剂，做盆腔检查的患者须等膀胱充盈时方能检查。
做过消化道钡餐检查患者，须一周以后才能进行腹部CT检查。
● 检查报告单领取时间：急诊检查半小时内领取，常规检查2小时内领取。
住院病人检查报告由放射科医生于检查当日下午送到临床各科室。
如遇有疑难病例需会诊讨论时，检查报告领取时间另行通知。