肝癌肝移植中国指南解读
《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》解读
#$《原发性肝癌诊疗指南（２０２２年版）》解读李 照，朱继业北京大学人民医院肝胆外科，北京１０００４４关键词：肝肿瘤；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＳｔａｎｄａｒｄｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ（２０２２ｅｄｉｔｉｏｎ）ＬＩＺｈａｏ，ＺＨＵＪｉｙｅ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４４，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺＨＵＪｉｙｅ，ｇａｎｄａｎｗｋ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－０４５６－７５８４）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＮｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓＴｏｐｉｃＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０５．０１０收稿日期：２０２２－０３－２０；录用日期：２０２２－０４－２１通信作者：朱继业，ｇａｎｄａｎｗｋ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝细胞癌－胆管癌。
其中，肝细胞癌的发病率占比最高（７５％～８５％）。
本文中的“肝癌”仅指肝细胞癌。
２０１９年１２月，国家卫健委发布《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》［１］，指导我国肝癌的诊疗规范和研究方向。
近两年来，肝癌领域的突破性研究成果和高质量的临床试验结果层出不穷，在凝结了最新的循证学证据和专家意见后，２０２２年１月国家卫健委再次更新并发布《原发性肝癌诊疗指南（２０２２年版）》［２］，并将名称由“规范”改为“指南”，现就新版指南的更新内容进行解读。
１ 对肝癌的早期筛查和诊断更加精准全面对于肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高肝癌疗效的关键一步。
既往规范中建议对肝癌的高危人群定期开展影像学和肿瘤标志物筛查，而在新版指南中，首次引入了一种适用于多种慢性肝病和各种族人群的肝癌风险预测模型———ａＭＡＰ评分（ａｇｅ－ｍａｌｅ－ＡｌＢｉ－ｐｌａｔｅｌｅｔｓｓｃｏｒｅ）［３］，该模型仅需要年龄、性别、白蛋白、总胆红素和血小板等５个指标即可计算出肝癌的患病风险评分（０～１００分）。
2020CSCO原发性肝癌诊疗指南
肝 癌
诊
的 资料”
疗 指
南
5 全身治疗
（
2020
1. 晚期 H C C 一线治疗策略选择
）
肝功能 Child-Pugh A 级或较好的 B 级（≤ 7 分）：Ⅰ级专家推荐增加“多纳非尼（1A 类证据）”
更 新
和“阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A 类证据）”，Ⅲ级专家推荐增加“仑伐替尼联合帕博利珠单抗
肝 癌
≤ 6，>6 且≤ 12，>12，该模型对接受 TACE 治疗的肝癌患者进行个体化预后评估和危险分层，可
诊
疗 指
为 TACE 术前提供术后预期生存的参考值，协助选择不同的治疗方式［28］”
南 （
注释 g：（4） ④增加“对于肝癌伴门静脉癌栓患者采用 HAIC 联合索拉非尼的疗效明显优于单
用索拉非尼治疗［42］。TACTICS 研究表明，TACE 联合索拉非尼对比单纯的 TACE，联合组的 PFS
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 一致共识
研究
（支持意见≥ 80%）
1B
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 基本一致共识，但争议小
研究
（支持意见 60%~80%）
2A
稍低
一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 一致共识
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见≥ 80%）
例 - 对照研究
同增效的作用［29］；但是需要进行前瞻性临床研究验证，且联合治疗的具体方式、并发症（RILD 与
CSCO
免疫性肝炎及其相互作用） 等，也需进一步深入研究。因此，目前 SBRT 联合免疫检查点抑制剂的
原
治疗方式仅限于临床研究”
2021肝癌转化治疗中国专家共识(全文)
2021肝癌转化治疗中国专家共识(全文)摘要：中国肝癌病人总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。
随着系统治疗的进步，中晚期肝癌的疗效已显著改善，多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。
本文总结了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，并推动该领域研究和临床实践奠定了基础。
肝癌治疗现状和问题：原发性肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，中国肝癌病人的总体生存较差，主要原因是首诊时中晚期肝癌病人比例高。
虽然早期肝癌适合于手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，但大多数中国肝癌病人在初诊时已属于中晚期，需要接受以非手术局部治疗和系统治疗为主的治疗。
虽然少数中晚期病人接受手术切除可能超过非手术治疗，但总体而言，术后短期复发率较高，多数病人术后生存不理想。
肝癌转化治疗的意义：国内许多中心已积累了肝癌转化治疗经验，初步结果显示转化治疗是提高中晚期肝癌病人生存的重要途径。
多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。
转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，是推动该领域研究和临床实践的基础。
肝癌转化治疗的共识：由XXX肝癌专业委员会转化治疗协作组发起，制订了《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》。
该共识凝聚了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，结合符合我国国情的临床实践，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，推动该领域研究和临床实践奠定了基础。
近年来，肝癌的非手术治疗取得了显著进展。
药物治疗，特别是抗血管生成药物联合免疫治疗，用于晚期或不可切除肝癌的治疗，可获得30%左右的客观缓解率，病人中位生存期也提高到20个月左右。
国内有多种药物可供选择，治疗费用较前大幅度下降，部分药物已纳入医保支付。
预期这类治疗将很快在中晚期肝癌中得以广泛使用。
另一方面，肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段，也通过技术和药物的改进以及与其他治疗方式的联合，不仅在缩小肿瘤、控制癌栓方面获得较以往更好的效果，病人生存也得以改善。
原发性肝癌诊疗指南解读2017版
TACE治疗
TACE禁忌证：
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水 或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被 癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治 疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官 功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采 用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜ 3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同）， 血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜ 30ml/min。
局部消融治疗
1. 常见消融手段包括：
（1）RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院 时间短，疗效确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径≤3cm肝癌 病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比，RFA具有根治率高、所 需治疗次数少和远期瘦，发热，
转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合 征（自发性低血糖）等
体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门
脉高压表现（脾大，腹水）等
浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血
行转移，淋巴转移，种植转移）
常见并发症
• 上消化道出血 • 肝病性肾病和肝性脑病 • 肝癌结节破裂出血 • 继发感染
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）
肝脏移植诊疗指南
第七章肝脏移植诊疗指南肝脏移植（liver transplantation）是采用外科手术的方法移植入一个同种异体有良好功能的肝脏，是治疗终末期肝病的唯一有效方法。
常用的术式有：同种异体原位经典肝移植术和背驮式肝脏移植术。
【适应证】肝脏移植常见的适应证包括三大类：1. 生化适应证血清总胆红素大于51.3μmol/L （3mg/dl），凝血酶原时间延长大于5秒，或者血清白蛋白小于25g/L。
2. 临床适应证进行性肝性脑病、顽固性腹水、静脉曲张复发性出血、自发性细菌性腹膜炎反复发作者。
3. 生活质量适应证难治性瘙痒、细菌性胆管炎反复发作、骨质疏松引起的骨折及严重的疲乏。
（详见表一）【手术时机】慢性肝病患者手术时机（出现以下情况之一时，应考虑行肝移植手术）：1. 影像学检查显示肝脏体积明显减小（＜正常的30％）。
2. 对白蛋白依赖，无外源性补充持续性低蛋白血症（血浆ALB ＜30g/L）。
3. 有出血倾向，凝血酶原时间（PT）超过正常对照5秒以上。
4. 反复食管-胃底曲张静脉破裂出血。
5. 难于控制的腹水。
6. 反复发生的肝性脑病。
7. 反复发生的自发性腹膜炎。
8. 肝肾综合征。
9. 难以消退的肝细胞性黄疸（TBIL＞100µmol/L）。
急性肝功能衰竭患者手术时机：1. 英国King College的标准：（以下5个方面具有3个者）（英美大多数移植中心采用）1）年龄<10岁或>40岁。
2）发生肝性脑病前黄疸持续时间>7d。
3）PT>50S。
4）血清胆红素>300μmol/L。
5）病因为非甲非乙型肝炎。
2. 法国Bernuau研究小组基于血中凝血因子Ｖ的水平制定的标准为：（除英国以外的欧洲广泛应用）1）年龄＜30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照20%；同时伴有肝性脑病。
2）年龄≥30岁，凝血因子Ⅴ＜正常对照的30%；同时伴有肝性脑病。
表一肝移植常见适应证（按常见疾病类型归纳）【评分】MELD评分和PELD评分是预测终末期肝病患者病死率风险的可靠方法，被广泛用于判断肝移植病人疾病严重状态，并以此优先获得供肝以挽救生命。
肝癌肝移植的常用标准
肝癌肝移植的常用标准
肝癌肝移植的常用标准通常包括米兰标准、UCSF 标准和杭州标准等，以下是这些标准的简要介绍：
1. 米兰标准：这是最早也是应用最广泛的肝癌肝移植标准。
该标准要求单发肿瘤直径不超过5 厘米，或多发肿瘤数目不超过 3 个，且最大直径不超过3 厘米。
米兰标准的目的是选择肿瘤负荷较小、复发风险较低的患者进行肝移植，以提高手术的疗效和生存率。
2. UCSF 标准：该标准在米兰标准的基础上进行了扩展，将单发肿瘤直径上限放宽至6.5 厘米，或多发肿瘤数目放宽至4 个，且最大直径不超过4.5 厘米。
UCSF 标准的目的是扩大肝移植的适用范围，使更多的肝癌患者有机会接受肝移植。
3. 杭州标准：该标准是在中国提出的，适用于肝功能Child-Pugh A 级或B 级的肝癌患者。
杭州标准将单发肿瘤直径上限放宽至8 厘米，或多发肿瘤数目放宽至3 个，且最大直径不超过5 厘米，同时要求肿瘤无大血管侵犯和肝外转移。
需要注意的是，这些标准只是肝移植的筛选标准，实际的肝移植决策还需要综合考虑患者的肝功能、肿瘤分期、身体状况等因素。
此外，
随着对肝癌生物学行为的认识不断深入，肝移植的标准也在不断更新和完善。
NCCN肝癌中文版指南2019V2
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
肝癌
2019 V2——2019.03.06
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
2019.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2019.v1 版的更新要点 一、HCC-F 1.系统治疗原则
◊疾病进展下的二线治疗，第六个栏目：派姆单抗从 2A 类推荐改为 2B 类推荐
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
移除脚注“多相 MRI：强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要”。（HCC-2 同样修改） 二、HCC-2 1. 额外检查
2018.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2018.v1 版的更新要点 一、MS-1 1.讨论部分更新反应治疗流程的改变
2018.v1 版较 2017.v4 版的更新要点 一、HCC-1 1.有肝癌风险的病人
第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎 增加参考文献脚注 f 2.关于 AFP 的脚注 j 更改：监测筛查时考虑 AFP。见 HCC-A 3. AFP+或者结节≥10mm 移除“腹部多相 CT 或 MRI” 移除脚注“多相 CT: 强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2 同样修改）
《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》(2021)主要内容
《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》（2021）主要内容第一章基础知识1. 肝脏功能肝脏是人体最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官，位于身体右侧肋骨深部，它的功能十分复杂，像是人体的化工厂，参与糖类、蛋白质、脂类和维生素等物质的合成与转化分解，还参与激素代谢转化、药物或其他代谢废物的分解和解毒过程，同时，肝脏还具有分泌胆汁、制造凝血因子、调节血量、在胚胎时期造血等功能。
2. 肝癌定义原发性肝癌是在肝组织内形成的癌症，是我国乃至世界上最常见、最具有危害性的恶性肿瘤之一。
根据癌细胞的类型不同，肝癌的类型也不同，主要包括三种不同病理类型：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）。
肝细胞癌是肝癌最常见的类型，发生率占85%-90%以上。
因此，本指南中的“肝癌”特指肝细胞肝癌。
3. 发病情况原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。
4. 肝癌病因原发性肝癌的发病是多因素、多步骤的复杂过程，受饮食和环境双重因素影响。
4.1 乙型肝炎病毒感染4.2 “肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲4.3 不良生活方式黄曲霉素与不良生活方式增加肝癌的风险。
持续大量饮酒会增加罹患肝癌和其他癌症的风险。
接触亚硝胺类物质、吸烟、饮用水污染、接触其他致癌化学物质、生活环境中的部分微量元素含量的高低、肥胖和糖尿病等因素都与肝癌的发生相关。
5. 预防措施5.1 疫苗接种接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒感染最经济有效的方法。
5.2 抗病毒治疗对于乙型或者丙型病毒性肝炎患者，治疗的目标是最大限度地抑制或清除肝炎病毒，减少相关肝损伤，从而阻止其进展为肝硬化甚至肝癌。
不论是应用核苷（酸）类似物还是干扰素，长期抗病毒治疗可以降低发生肝癌的风险。
5.3 健康饮食注意减少食物储存时间，加强食品的干燥，避免厨房竹木餐具的霉变，减少黄曲霉毒素的产生及接触。
养成良好的生活习惯，尽量减少吸烟饮酒，维持健康体重，提倡以蔬菜为基础的膳食模式，避免接触致癌化学物质。
2024原发性肝癌中医诊疗指南(完整版)
2024原发性肝癌中医诊疗指南（完整版）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
根据国家癌症中心数据统计，2020年我国肝癌新发病例数41万，死亡人数3万，分别占中国男性癌症死亡人数的第2位、女性癌症死亡人数的第5位。
原发性肝癌的治疗需要多学科合作，有序组合、规范化应用肝切除术、肝移植术、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、系统抗肿瘤治疗、中医中药等疗法可获最佳长期疗效。
中医对原发性肝癌的治疗有丰富的临床经验，结合病因病机特点，在不同的阶段，根据不同的中医辨证，采取的治法不同。
中医药治疗肝癌在改善症状、减少不良反应、延长生存期、改善生活质益等方面临床疗效显著，但目前尚无统一的辨证及疗效评价标准，缺少高水平的循证医学依据。
为进一步规范原发性肝癌的中医诊疗，本文件起草组在系统文献荼萃和历代专家经验继承的基础上，结合近年原发性肝癌中医药防治进展，遵照循证医学方法编写本文件（附录A)，共回答了原发性肝癌治疗中涉及的13个临床问题（附录B)，供临床医师参考。
1范围本文件规定了原发性肝癌临床诊疗的中医诊断、治疗和调护。
本文件适用千原发性肝癌患者的临床诊疗。
本文件适合各级医院及社区卫生服务中心中医科等相关科室临床医师以及从事临床教学、科研等工作者使用。
2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用千本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用千本文件。
«GB/T 1.1—2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则〉〉«GB/T 16751.1中医临床诊疗术语第1部分：疾病〉〉«GB/T 16751.2中医临床诊疗术语第2部分：证候〉〉«GB/T 15657—2021中医病证分类与代码〉〉«GB/T 7714—2015文后参考文献著录规则〉〉3术语和定义«GB/T 16751.1〉〉和«GB/T16751．为界定的以及下列术语和定义适用千本文件。
肝移植在中国的发展现状
据数据显示，2019年全国共完成了约2000例肝移植手术，其中大部分为成人 活体肝移植和亲体肝移植。尽管手术数量较以往有所增加，但总体来说，肝移植 手术的需求仍远远未得到满足。特别是在一些发达城市，肝移植手术的排队等待 时间长达数月甚至数年。
近年来，随着技术的不断发展，肝移植手术的相关技术水平得到了显著提升。 例如，在手术方案的设计、手术器械的改进以及围手术期管理等方面，国内外的 差距正在逐步缩小。此外，一些新技术和新的理念，如机器人辅助手术、三维打 印技术等，也在中国的肝移植手术中得到了初步应用和推广。这些技术的应用， 极大地提高了手术的成功率和患者的生存率。
肝移植在中国的发展现状
基本内容
肝移植是一种能够挽救晚期肝病患者生命的手术方式。自20世纪80年代以来， 肝移植在全球范围内得到了广泛开展，而在中国，肝移植的发展也经历了多个阶 段。本次演示将围绕肝移植在中国的发展现状展开讨论，分析当前存在的问题和 发展趋势，并提出相应的建议。
自20世纪80年代初以来，中国的肝移植手术逐渐开展。随着国内肝胆外科技 术的不断提高，以及相关医疗政策的支持，肝移植在中国的开展逐渐步入正轨。 目前，全国范围内已有数十家医院具备开展肝移植手术的能力，其中综合性医院 和专科医院都有涉及。然而，与国际先进水平相比，中国的肝移植手术在数量和 质量上还存在一定的差距。
本指南详细介绍了肝癌肝移植的适应症和禁忌症，以及患者评估、手术操作、 术后管理和随访等方面的内容。同时，也强调了多学科团队在肝癌肝移植过程中 的重要性，包括外科医生、内科医生、影像科医生、病理科医生等。
适应症方面，本指南主要针对那些无法通过手术切除的肝癌患者，特别是对 于多发性、弥漫性或特殊部位的肝癌，肝移植是一种有效的治疗手段。此外，对 于某些特定类型的肝癌，如胆管细胞癌等，肝移植也可能是最佳选择。
《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(2024版)》要点
《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》要点一、肝癌转化及围手术期治疗现状原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌中75%～85%为肝细胞癌（以下简称肝癌）。
外科根治性治疗仍是肝癌实现长期生存最有效的治疗手段。
早期肝癌［中国肝癌分期（CNLC）Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期］首选手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，中位生存时间可>5年。
然而，肝癌患者术后5年复发转移率高达70%。
约64%的中国肝癌患者在初诊时已属于中晚期（CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期）。
此类患者预后差，虽有部分患者仍能从手术切除中获益，但绝大多数患者已不适合首选手术切除，需通过转化及围手术期治疗等多学科综合治疗方式，以进一步提高远期生存率。
近年来，肝癌的非手术治疗取得显著进展。
系统抗肿瘤治疗，特别是靶向药物与免疫检查点抑制剂（ICIs）的联合应用，如阿替利珠单克隆抗体（以下简称单抗）联合贝伐珠单抗（IMbrave 150研究）、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（IBI305）（ORIENT32研究）、曲美木单抗联合度伐利尤单抗（HIMALAYA研究）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（CARES310研究）等用于晚期或不可切除肝癌可获得20%～30%（基于RECIST 1.1）的客观缓解率（ORR），中位生存时间提高至约20个月。
另一方面，TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段也通过技术和药物的改进、与其他治疗方式的联合，在缩小肿瘤、控制癌栓、改善预后等方面较以往取得更好的效果。
二、肝癌转化及围手术期治疗相关定义的再认识共识1：转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得适合手术切除机会，干预手段主要包括有功能的FLR转化和肿瘤学转化。
共识2：围手术期治疗指围绕肝癌手术全过程的治疗，其目的是为了进一步降低手术切除术后的复发转移率、提高远期生存率，主要包括新辅助治疗、术中相关治疗以及术后辅助治疗等。
103.原发性肝癌诊疗指南(2024年版)内科及系统治疗解读
肝癌高危人群的筛查与监测
aMAP序贯肝癌筛查策略
肝癌的临床诊断及路线图
肝癌诊断路线图
➢ 肝癌高危人群，至少每隔6个月进行1次超声显像及 血清AFP检测
过度饮酒
肝癌早期筛查
肝脂肪变性或代谢功能 障碍相关性肝病
肝脏超声显像
血清甲胎蛋白 (AFP)
饮食中黄曲霉毒素B1的暴露
肝癌高危人群的筛查与监测
肝癌风险评估模型
➢ 肝癌筛查应重视将肝癌风险预测评分作为有效工具，开展社区、医院一体化 的精准筛查新模式
➢ 高危人群至少每隔6个月进行1次筛查
• aMAP评分适用于多种慢性肝病和各种族，可便捷地将肝病人群分为肝癌低风 险（aMAP评分0～50分）、中风险（aMAP评分50～60分）和高风险（aMAP 评分60～100分）人群，各组人群肝癌的年发生率分别为0～0.2%、0.4%～ 1.0%和1.6%～4.0%。
IMbrave150全球多中心Ⅲ期研究结果显示 ➢ 阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体组的中位生存时间和PFS较索
拉非尼组均有明显延长，死亡风险降低34%，疾病进展风险降低35%。 ➢ 对于中国亚群人群，联合治疗组患者也有明显的临床获益，与索拉非尼相
比死亡风险降低47%，疾病进展风险降低40%。并且联合治疗延迟了患者
肝癌的临床诊断及路线图
肝内直径≤ 1 cm 结节
动态增强MRI 动态增强CT 超声造影 至少1项检查
Gd-EOB-DTPA 增强MRI
显示“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的 临床诊断；
《中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)》解读
·标准与指南·《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）》解读陈知水（华中科技大学同济医学院器官移植研究所，湖北 武汉 300192） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2020.06.004 通讯作者：陈知水，Email ：***************为更好地指导全国肝移植工作，使其更规范、有效和安全的开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会在2014年制定《肝癌肝移植临床实践指南》基础上进行了更新。
下面就更新的部分进行重点描述。
1 本指南采用的循证医学证据分级仍然是主要参考2001牛津证据分级（表1），推荐意见强度主要参考GRADE 系统推荐分级等直径＞8 cm 和AFP 是唯一的两个独立影响预后的因素，统计发现杭州A 类和B 类相比有更好的5年 无瘤生存率，1年、3年和5年的无瘤生存率分别是86.1%、74.4%和69.5%比71.3%、47.8%和38.8%（P ＜0.001）［1］。
与米兰标准单纯以肿瘤直径相比较，杭州标准在注重肿瘤大小的同时，增加了肿瘤生物学特性AFP 作为重要的参考，更符合肿瘤的生物学特性，在临床中也得到了证实，推荐级别为Ⅱ级（强）。
3 肝癌肝移植术前降期治疗（表3）增加了第13条：预计肝移植等待期超过6个月 的肝癌受者应接受肝移植术前抗肿瘤治疗。
欧洲肝病学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤治疗［2-3］，临床中也一直在执行这条建议，这些治疗包括肝动脉栓塞化疗、钇- 90微球肝动脉放射栓塞和局部消融治疗等。
通过这些治疗可以使患者肿瘤得到控制，手术时评估能够符合肝癌肝移植标准，从而获得良好的长期无瘤生 存率。
4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表4）该部分更新的两处：① 17条的描述有所变化，恩替卡韦／替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin ，HBIG ）是预防移植术后乙肝复发的一线方案，与14年版的论述相比，更肯定了该治疗方案的首选性，越来越多的研究均证实起始服用强效持久抗病毒药物如恩替卡韦或者替诺福韦，长期有更低的乙肝复发率［4］。
中国肝移植乙型肝炎防治指南(最全版)
中国肝移植乙型肝炎防治指南(最全版)历经半个多世纪的探索与发展，肝移植已被公认为治疗终末期肝病的最有效措施。
据中国肝移植注册系统(China Liver Transplant Registry，CLTR)2015年统计资料，肝移植受者中病毒性肝炎相关肝病患者占74.79%，其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)相关肝病患者占71.25%。
因此，科学、有效地防治肝移植术后HBV感染与乙型肝炎复发，是我国肝移植领域的重要临床问题。
HBV相关肝移植的初期临床实践证明，如未采取有效预防措施，肝移植术后HBV再感染率超过90%[1,2]。
其后，乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)[3,4]和拉米夫定(lamivudine，LAM)[5,6]先后被用于肝移植受者，使移植肝HBV再感染率明显降低。
为了有效应对肝移植术后HBV再感染问题，2001年7月我国部分肝病内科和器官移植专家在天津制定了《中国肝移植术后乙型肝炎再感染、复发的诊断标准及预防意见》[7]，首次确定了以拉米夫定联合小剂量HBIG 为基础的治疗方案，并在全国范围推广，使我国肝移植术后HBV再感染率降至10%以内，取得了里程碑式的成果[8,9]。
近年，多种核苷(酸)类药物[nucleos(t)ide analogs，NAs]如恩替卡韦(entecavir，ETV)、替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)、替比夫定(telbivudine，LDT)、阿德福韦酯(adefovir，ADV)的出现，为防治肝移植术后HBV再感染提供了更多选择，但也导致了多种方案并存和治疗欠规范的问题。
此外，目前我国是HBV中等流行区，肝移植供者潜在感染HBV的风险较高，但在供肝筛检环节中仍缺乏迅速、准确检测肝组织HBV感染的方法，故相关问题也需进一步探讨。
因此，对肝移植术后HBV再感染和新发感染的预防、诊断和治疗问题，亟待形成统一认识。
肝癌肝移植中国指南解读
总生存率(%)
1年
3年
5年
无瘤生存率(%)
1年
3年
5年
降期治疗后符合杭州标准 91.6
81.9
（n=102）
降期治疗后符合UCSF标 90.9
80.0
准（n=72）
75.6
86.3
78.8
75.6
78.6
83.3
77.5
75.0
杭州标准适用于成功降期后的肝癌肝移植受者
Yan LN, et al. J Gastrointest Surg 2013
Chan AC, et al. Liver Transpl. 2013
抢救性肝移植的临床应用
Zheng SS, et al （中国杭州，2012）
SLT（n=402）
P = 0.296
PLT(n=2831)
中国大陆1999年-2009年间3233例符合杭州标准行肝移植受者 402例接受抢救性肝移植（SLT组），2831例直接行肝移植（PLT组） 两组1年（80.59% vs. 81.11%, ）和5年（ 54.76% vs. 61.42% ）生存率
在国际上率先提出低剂量HBIG联合拉米夫定预防肝移植术后乙肝复发新方案 降低费用23万/人 乙肝复发率降低至2.1%，显著低于10%的国际平均水平 成果荣获国家科技进步二等奖
国外大剂量静脉HBIG用法
术中:
10000 IU
术后1周:
10000 IU/d
术后2～12周： 10000 IU/2W
杭州标准让更多肝癌病人获得肝移植机会，并能获得满意的预后
Yan LN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014
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受益人群
优良预后
➢ 1996年 ，意大利学者Mazzaferro 提出米兰标准 ➢ 米兰标准的缺陷：
❶过于严格，许多肝癌患者被排除在肝移植等待列表之外 ❷没有反映肝癌的生物学特性
Yao FY. Am J Transplant. 2008
肝癌肝移植受者选择标准的演变
Zheng, Hangzhou
Yao, UCSF Mazzaferro, Milan
术后>12周： 10000 IU/M
本中心低剂量肌注HBIG用法
术中:
6000~8000 IU
术后1周:
800 IU/d
术后2～4周： 800 IU/W
术后>4周： 800 IU/M
Zheng SS, et al. Liver Transplantation 2006
肝移植术后乙肝复发防治 低剂量HBIG联合拉米夫定成为抗乙肝复发国际主流方案
Yao FY, et al. Hቤተ መጻሕፍቲ ባይዱpatology, 2008
甲胎蛋白是评判降期治疗疗效的重要指标
Duvoux C, et al （法国，2012）
低危组 高危组
高危组 降期后达到低危组
低危组
根据AFP等参数建立AFP Model评判移植后复发危险度，分 为低危组（≤0.7）和高危组（>0.7），两组预后差异显著
MERB Risk score = −4.378+1.493 × HCC+1.286 × DNA−2.426 × AVT
2011年《Liver INT》评述：该 模型为提升肝 移植疗效开辟 新思路
Xu X，Zheng SS, et al. Liver Int. 2011
术前乙肝DNA水平和HBV复发与术后肝癌的复发呈明显正相关
5-year
60%
72.2% 41%
60%
48% 20.3%
60%
48% 10.9%
SLT vs RR: P>0.05 SLT vs rRFA: P<0.05
所有入组患者
符合米兰标准
抢救性肝移植和肝切除治疗复发肿瘤可获得相近的疗效，两者均优于RFA
对于不适合手术切除的复发肿瘤，SLT是一种有效的选择
该研究成果已被斯坦福大学医学中心、梅奥医学中心 等14家国际著名中心推广和应用
啊
斯坦福大学医学中心 德国汉诺威大学 美国密歇根大学 美国加州大学洛杉矶分校 美国梅奥医学中心 美国加州太平洋医学中心 加拿大麦吉尔大学 英国伊丽莎白女皇医院
Liver Transpl.Vol. 12 S54-S64 (2006) Liver Transpl. Vol. 14 435-442 (2008) Liver Int. Vol. 26 38-46 (2006) J Viral Hepat. Vol. 14 37-44 (2007) Arch Med Res. Vol. 38 691-701 ( 2007) Liver Transpl. Vol. 13 374-381 (2007) Transplantation Vol. 83 1523-1524 (2007) J Clin Virol. Vol. 41, 243-254 ( 2008)
Chen GH, et al. （中国广州，2011）
P<0.05
148例乙肝相关肝癌肝移植受者 术前HBV DNA >5 log(10) 拷贝/ml 和 乙肝复
发是肝移植后肝癌复发独立危险因素
Chen GH, et al. Digestion. 2011
肝移植术后乙肝复发防治
Zheng SS, et al. （中国杭州，2006）
肝癌肝移植：杭州标准 vs 米兰标准
Yan LN, et al （中国成都， 2014）
无瘤生存率
符合米兰, n=97 符合杭州, n=172
杭州标准者相较于米兰标准，入组受者扩大了53%
不符合杭州,n=126
符合杭州标准者1和5年无瘤生存率为84%和73%
超越杭州标准者1和5年生存率64%和 48%
Miscellaneous, 10%
7%
Metabolic, 4% HBV, 4%
HCV, 33%
HCC, 6%
Alcohol, 12%
NASH/Cryptogenic, 9%
Cholestatic, 14%
美国
ICC,1%
HCC, 44%
中国大陆
Others, 2%
Benign, 54%
欧洲
➢ 肝移植已经成为肝癌常规治疗手段 ➢ 中国肝癌肝移植占肝移植总数比例（44%）远高于美国（6%） 和欧洲（5%）
肝癌肝移植受者抗病毒治疗
术前HCC、HBV-DNA水平及是否行抗病毒治疗是肝移植后乙肝复发独立危险因素
Xu X, et al. （中国杭州，2011）
建立高效敏感预测肝移植后乙肝复发模型（MERB） MERB评分>-2.8为高危组（n=68），MERB评分≤-2.8为低危组（n=117） 低危组乙肝1年、2年及3年复发率显著低于高危组 低危组乙肝1年、2年及3年总体生存率显著高于高危组
Zheng SS, et al., Journal of hepatology (submitted), 2014
无瘤生存率
抢救性肝移植(SLT,n=19)
再次肝切除(RR,n=24) 再次RFA(rRFA,n=44)
抢救性肝移植
Chan AC, et al.（香港，2013）
1-year
3-year
在国际上率先提出低剂量HBIG联合拉米夫定预防肝移植术后乙肝复发新方案 降低费用23万/人 乙肝复发率降低至2.1%，显著低于10%的国际平均水平 成果荣获国家科技进步二等奖
国外大剂量静脉HBIG用法
术中:
10000 IU
术后1周:
10000 IU/d
术后2～12周： 10000 IU/2W
Sharr WW, et al. Transplantation. 2014
肝癌肝移植降期治疗效果评价
Yao FY, et al （美国，2008）
2002年-2007年间53例超越米兰标准肝癌 肝移植术前3月行降期治疗（降期方法：RFA、TACE+RFA、TACE+无水酒精） 35例降期治疗后符合米兰标准行肝脏移植，术后1年和4年生存率分别为96.2% 和92.1% 降期前甲胎蛋白水平与降期成功与否密切相关，降期失败组其甲胎蛋白水平显著高于降期成功组
Zheng SS （中国杭州， 2014） 比较 米兰标准、UCSF标准、瓦伦西亚标准、CUN标准及杭州标准
相对于米兰标准，杭州标准拓展了52%的受益人群 符合杭州标准者（n=3975）预后显著优于超越杭州标准者（n=2964），5年生存率分别为73%及29%（P<0.05） 符合杭州标准者预后与符合米兰标准者相比无显著差异
杭州标准让更多肝癌病人获得肝移植机会，并能获得满意的预后
Yan LN, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014
活体肝移植：杭州标准 vs 米兰标准
Zheng SS, et al （中国杭州，2014、2010）
分析比较杭州标准和米兰标准在LDLT中的应用价值 杭州标准相较米兰标准，入组受者扩大53% 符合杭州标准者的1、5年总体生存率为100%和88%，超越杭州标准者1、5年生存率为71%和 33%
降期治疗后达到低危险组的受者与原来就是低危组的 受者预后相近，且均显著优于高危组受者
Duvoux C, et al. Gastroenterology. 2012
TACE联合RFA患者整体疗效显著优于RFA患者
Chen MS, et al （中国广州，2013）
2006-2009年间，189例肝癌患者，TACE联合RFA治疗 (TACE-RFA; n = 94) 和单用RFA 治疗(n = 95). TACE-RFA 组1-, 3-, 和 4-年累计生存率和无瘤生存率显著高于RFA 组。
无显著性差异
符合杭州标准者抢救性肝移植与非抢救性肝移植术后生存率无显著性差异
Zheng SS, et al. PLoS One. 2012
肝癌肝移植术前降期治疗
降期治疗： 通过一系列治疗手段，减轻肿瘤负荷，降低分期，使超出肝癌肝移植受者选择标准的患 者能够被纳入移植标准，获得肝移植机会。
降期治疗成功率24%~90%不等，主要与研究者选择的降期目标（标准）不同有关
杭州标准能将更多的肝癌患者纳入肝移植，且不影响术后生存，同样适用于活体肝移植
Zheng SS, et al. PLoS One, 2014；郑树森等. 《中华器官移植杂志》，2011
杭州标准全国多中心大样本验证（2013年）
来自浙大一院、华西医院、上海市第一医院共1163例肝癌肝移植
分析比较米兰标准、UCSF标准和杭州标准在肝 癌受者选择中的应用价值
79.4%* 60.6%* 54.8%*
66.7% 44.2% 38.9%
Chen MS, et al. J Clin Oncol 2013
降期治疗后肝癌肝移植获得良好疗效
Yan Ln, et al （中国成都，2013）
2001-2012年，236例肝癌患者超越UCSF及杭州标准 采用TACE, RAF, HIFU或伽马刀等多种方法联合进行降期治疗 降期治疗后达到杭州标准和UCSF标准均取得了良好移植疗效 符合杭州标准受者例数增加40%以上（102 v.s72）
Chan AC, et al. Liver Transpl. 2013
抢救性肝移植的临床应用
Zheng SS, et al （中国杭州，2012）
SLT（n=402）
P = 0.296