西安市建筑节能分部工程验收备案申请表(居住、公建、工业建筑)

小吴好！这是三、自验资料装订1、西安市建筑节能分部工程验收备案申请表；（如出现多家设计、施工、监理单位须各单位分别填报；商住楼须分别填报公建、住宅申请表）同样分为公建、住宅、工业建筑。

西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（居住）建设单位设计单位建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工内容围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋面外墙（注明保温形式）不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝不采暖楼梯间及封闭外廊户门凸（飘）窗非透明部分阳台门下部门芯板接触室外空气地板不采暖空间上部楼板外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、“禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆种类、数量□砌筑砂浆数量（吨）□ 抹灰砂浆数量（吨）□地面砂浆数量（吨）□ 特种砂浆数量（吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方式安装情况□恒温阀□其他（）热计量方式安装情况□建筑物热力入口处安装热表□分户计量节水设施雨水利用设施中水利用设施太阳能利用保证率□热水㎡□采暖㎡□制冷㎡□发电㎡浅层地能利用保证率□土壤源热泵㎡□水源热泵㎡我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。

依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。

经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。

特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。

如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。

若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。

建设单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日建设单位邮寄地址邮编联系人联系电话建设单位验收意见: 设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年月日年月日年月日年月日注：用A3纸打印。

填表说明一、本表所填内容应和建筑节能分部工程施工情况一致。

二、表中项目名称、项目地址和《建设工程施工许可证》一致。

三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。

例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。

四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。

例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。

窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。

例如：塑钢；厂家名称。

五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。

填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。

六、雨水利用设施包括有、无。

有时填写雨水蓄水池容积。

例如：有500m3的雨水蓄水池。

中水利用设施包括有、无。

有时填写中水原水量。

例如：有500m3/d的中水处理系统。

七、太阳能和浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。

八、本表不能有空项。

工程不涉及某项时，在该项填写区划／。

九、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。

十、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。

十一、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。

意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。

十二、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制和显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑使用的各专业全套图纸。

10、其他节能相关图纸。

西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（公建）备案编号：建设单位设计单位建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工内容围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋面外墙（包括非透明幕墙）底面接触室外空气的架空或外挑楼板非采暖空调房间和采暖空调房间的隔墙或楼板外窗东向南向西向北向传热系数玻璃品种、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家外遮阳措施屋顶透明部分有无透明部分型材品种、生产厂家□无玻璃品种、厚度、生产厂家冷、热计量和控制冷、热计量方式安装情况□入口处安装热量表□入口处安装冷量表□楼内分区域计量室温控制方式安装情况用电计量动力和照明是否分别计量□是□否空调用电是否单独计量□是□否节水设施雨水利用设施中水利用设施“禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆种类、数量□砌筑砂浆数量（吨）□ 抹灰砂浆数量（吨）□地面砂浆数量（吨）□ 特种砂浆数量（吨）生产厂家预拌商品混凝土种类、数量、生产厂家太阳能利用保证率□热水㎡□采暖㎡□制冷㎡□发电㎡浅层地能利用保证率□土壤源热泵㎡□水源热泵㎡暖通设备选用情况锅炉设备热源类型、燃料品种生产厂家单台额定制热量（kW）台数（个）热效率(%)冷水（热泵）机组机组类型生产厂家台数（个）单台额定制冷量（kW）制冷性能系数COP(W/W)单元式空气调节机组机组类型生产厂家能效比（W/W）风冷式□水冷式□接风管□不接风管□风冷式□水冷式□接风管□不接风管□溴化锂吸收式机组机组类型台数（个）性能参数单位制冷量蒸汽耗量[kg/(kW.h)]制冷性能系数（W/W）供热性能系数（W/W）蒸汽双效□直燃□蒸汽双效□直燃□生产厂家公共机构能源消费计量制度是否属于公共机构分户、分类、分项计量措施施工情况能源消耗状况实时监测措施施工情况□是□否我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。

依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。

经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。

特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。

如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。

若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。

建设单位（盖章）：法定代表人（签字）：年月日建设单位邮寄地址邮编联系人联系电话建设单位验收意见设计单位验收意见施工单位验收意见监理单位验收意见年月日年月日年月日年月日注：本表需A3纸正反双面打印。

填表说明一、本表所填内容应和建筑节能分部工程施工情况一致。

二、表中项目名称、项目地址和《建设工程施工许可证》一致。

三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。

例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。

四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。

例如：中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。

窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。

例如：塑钢；厂家名称。

五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平和垂直综合遮阳板、挡板。

六、当屋顶无透明部分时，在无处划√，屋顶透明部分该横栏的其他内容划／七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。

填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。

八、雨水利用设施包括有、无。

有时填写雨水蓄水池容积。

例如：有500m3的雨水蓄水池。

中水利用设施包括有、无。

有时填写中水原水量。

例如：有500m3/d的中水处理系统。

九、太阳能和浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。

十、当不是公共机构时，在否处划√，该横栏的其他内容划／。

十一、本表不能有空项。

工程不涉及某项时，在该项填写区划／。

十二、本表需正反面打印在一张A3纸上，可调整字体。

十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。

十四、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。

意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。

十五、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制和显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑使用的各专业全套图纸。

10、其他节能相关图纸。

西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（工业建筑）备案编号：建设单位设计单位建设项目建筑面积建设地点结构形式施工单位地上/地下楼层监理单位审图单位开工时间竣工时间设计审查备案编号设计审查备案时间节能专项施工内容围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度、燃烧性能、生产厂家屋面外墙（注明保温形式）外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家窗框材料、生产厂家、“禁实”审查新型墙体材料名称、生产厂家、数量“禁现”审查预拌砂浆种类、数量□砌筑砂浆数量（吨）□ 抹灰砂浆数量（吨）□地面砂浆数量（吨）□ 特种砂浆数量（吨）预拌砂浆生产厂家预拌商品混凝土数量、生产厂家室温控制方式安装情况□恒温阀□其他（）热计量方式安装情况□建筑物热力入口处安装热表□分户计量太阳能利用保证率□热水㎡□采暖㎡□制冷㎡□发电㎡浅层地能利用保证率□土壤源热泵㎡□水源热泵㎡我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。