水痘流行病学个案调查表
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精品文档
f. 第 2 剂接种时间 ______年______ 月______日
或接种时间距发病
①≤ 42 天 ②满 43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不
足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年 ⑤满 5 年但不足
□
10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详
g. 第 2 剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它
_______________
来京日期： ______年______ 月______日
或来京距离发病时间
① 三周及以内 ②三周以上
11. 家长姓名：
父亲： _________ 来自百度文库亲 :___________
12. 联系电话：
_______________
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②否 ②否 ②否
⑨不详 ⑨不详 ⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
______年______ 月______日
______________________________
①水痘确诊病例； ②水痘疑似病例； ③带状疱疹 病人 ⑨不详
如有接触史，接触地点
年度 :
_______________________
病例编号 : 一、病例调查情况
_______________________
1. 报告日期：
______年______ 月______日
报告单位：
________________
2. 调查日期：
______年______ 月______日
调查单位：
①医院 ②学校 ③家中 ④社区 ⑤其他
四、免疫史 接种过水痘疫苗 如是 , a. 免疫史来源： b. 接种次数 c. 第 1 剂接种时间 或接种时间距发病
d. 第 1 剂接种地点
①是 ②否
⑨不详
①接种证 ②接种卡（信息系统） ④其它
③家长回忆
① 1 次 ② 2 次及以上
______年______ 月______日
死亡日期： 13. 住院 / 死亡病例摘抄 三、流行病学史
发病前 3 周内接触史：
①是 ②否 ______年______ 月______日
______年______ 月______日
① 轻度（＜ 50 个散在皮疹） ② 中度（ 50-500 个皮疹） ③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
①是 ①是 ①是
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□□ / □□ / □□
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二、临床表现
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精品文档
1. 是否发热： 2. 发热日期： 3. 出疹日期
出疹程度：
4. 肺炎： 5. 脑炎： 6. 小脑共济失调： 7. 皮肤感染： 8. 其它继发感染： 9. 血小板减少症： 10. 其它并发症： 11. 住院： 12. 死亡：
□
h. 第 2 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详
□
五、疫情性质
①散发 ②暴发 ③突发
□
（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后
21 天）
暴发或突发疫情编号 ( 区县 +年份 +2 位编号 )
_______________________
六、分类 1．病例最后分类：
2．诊断日期：
①临床诊断 ②确诊 ③排除 ______年______ 月______日
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水痘病例流行病学个案调查表
_______ 市_________区 ( 县 )___________ 乡 ( 镇、街道 )___________ 村（居委会）
区（县）国标编码 :
_______________________
乡( 镇、街道 ) 编码：
_______________________
①≤ 42 天 ②满 43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不 足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年 ⑤满 5 年但不足 10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详
①北京 ②原户籍地 ③其它
e. 第 1 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详
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□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ / □□ / □□
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.
①男 ②女
①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生
⑤大学生 ⑥教师
⑦医生 ⑧其它
_______________
停课日期： ______年______ 月______日
8. 居住地址：
____________________________
9. 是否失访：
①是 ②否
10. 外来人口：
①是
②否
⑨不详
如果是，来自省：
_______________
3． 调查人员：
_______________
4. 病例姓名：
_______________
5. 出生日期 :
______年______ 月______日
或年龄 （只在无法获得 出生日期时填写） :
____岁（月龄换算成岁，留两位小数）
6. 性别：
7. 职业： 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为：
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f. 第 2 剂接种时间 ______年______ 月______日
或接种时间距发病
①≤ 42 天 ②满 43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不
足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年 ⑤满 5 年但不足
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10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详
g. 第 2 剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它
_______________
来京日期： ______年______ 月______日
或来京距离发病时间
① 三周及以内 ②三周以上
11. 家长姓名：
父亲： _________ 来自百度文库亲 :___________
12. 联系电话：
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②否 ②否 ②否
⑨不详 ⑨不详 ⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
①是
②否
⑨不详
______年______ 月______日
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①水痘确诊病例； ②水痘疑似病例； ③带状疱疹 病人 ⑨不详
如有接触史，接触地点
年度 :
_______________________
病例编号 : 一、病例调查情况
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1. 报告日期：
______年______ 月______日
报告单位：
________________
2. 调查日期：
______年______ 月______日
调查单位：
①医院 ②学校 ③家中 ④社区 ⑤其他
四、免疫史 接种过水痘疫苗 如是 , a. 免疫史来源： b. 接种次数 c. 第 1 剂接种时间 或接种时间距发病
d. 第 1 剂接种地点
①是 ②否
⑨不详
①接种证 ②接种卡（信息系统） ④其它
③家长回忆
① 1 次 ② 2 次及以上
______年______ 月______日
死亡日期： 13. 住院 / 死亡病例摘抄 三、流行病学史
发病前 3 周内接触史：
①是 ②否 ______年______ 月______日
______年______ 月______日
① 轻度（＜ 50 个散在皮疹） ② 中度（ 50-500 个皮疹） ③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
①是 ①是 ①是
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二、临床表现
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1. 是否发热： 2. 发热日期： 3. 出疹日期
出疹程度：
4. 肺炎： 5. 脑炎： 6. 小脑共济失调： 7. 皮肤感染： 8. 其它继发感染： 9. 血小板减少症： 10. 其它并发症： 11. 住院： 12. 死亡：
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h. 第 2 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详
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五、疫情性质
①散发 ②暴发 ③突发
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（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后
21 天）
暴发或突发疫情编号 ( 区县 +年份 +2 位编号 )
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六、分类 1．病例最后分类：
2．诊断日期：
①临床诊断 ②确诊 ③排除 ______年______ 月______日
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水痘病例流行病学个案调查表
_______ 市_________区 ( 县 )___________ 乡 ( 镇、街道 )___________ 村（居委会）
区（县）国标编码 :
_______________________
乡( 镇、街道 ) 编码：
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①≤ 42 天 ②满 43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不 足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年 ⑤满 5 年但不足 10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详
①北京 ②原户籍地 ③其它
e. 第 1 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详
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①男 ②女
①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生
⑤大学生 ⑥教师
⑦医生 ⑧其它
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停课日期： ______年______ 月______日
8. 居住地址：
____________________________
9. 是否失访：
①是 ②否
10. 外来人口：
①是
②否
⑨不详
如果是，来自省：
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3． 调查人员：
_______________
4. 病例姓名：
_______________
5. 出生日期 :
______年______ 月______日
或年龄 （只在无法获得 出生日期时填写） :
____岁（月龄换算成岁，留两位小数）
6. 性别：
7. 职业： 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为：