冠心病合理用药指南2016解读
冠心病合理用药指南解读
冠心病合理用药指南解读返回上一级单选题共10题;每题10分1.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死之间主要的差别是A.心绞痛的严重程度B.斑块表面是否存在血栓形成C.ST段压低持续的时间D.肌钙蛋白显着增高我的答案：D参考答案：D答案解析：暂无2.冠心病用药错误的观点是A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物C.血脂不高也使用调脂药物D.β受体阻滞剂可以预防缺血性猝死我的答案：B参考答案：B答案解析：暂无3.下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作A.胺碘酮B.地高辛C.钙通道阻滞剂D.硝酸甘油我的答案：C参考答案：C答案解析：暂无4.急性心肌梗死溶栓治疗的依据是A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞B.斑块严重狭窄C.多伴有斑块内出血D.冠状动脉内急性血栓形成我的答案：D参考答案：D答案解析：暂无5.急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩;利多卡因无效;应优选下列哪种药物治疗A.普罗帕酮B.普鲁卡因酰胺C.胺碘酮D.阿替洛尔我的答案：C参考答案：C答案解析：暂无6.下列疾病均可出现心绞痛;硝酸甘油不能用于下列哪种疾病A.肥厚型梗阻性心肌病B.心肌梗死C.主动脉瓣关闭不全D.风湿性冠状动脉炎我的答案：A参考答案：A答案解析：暂无7.下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效A.硝酸酯类B.ACEI类C.钙拮抗剂类D.β受体阻滞剂类我的答案：A参考答案：A答案解析：暂无8.下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物A.双嘧达莫B.阿司匹林C.噻氯匹定D.双香豆素我的答案：D参考答案：D答案解析：暂无9.心梗行肝素抗凝治疗时;下列哪项措施是错误的A.每4小时测凝血时间B.出血倾向明显时立即停用肝素C.备好肝素的对抗剂维生素K1D.做好配血工作我的答案：C参考答案：C答案解析：暂无10.心肌缺氧明显时;可选用的洋地黄类药物是A.西地兰B.毒毛花甙KC.地高辛D.洋地黄毒甙我的答案：B参考答案：B答案解析：暂无。
冠心病合理用药指南-2016
冠心病合理用药指南国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会1 冠心病概述1.1 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。
1.2 解剖及病理生理机制 冠状动脉分为左、右两支，分别位于主动脉窦的左、右开口。
左冠状动脉主干长1～3 cm，左主干下缘分出前降支和回旋支。
前降支供血给左心室前壁中下部、室间隔前2/3以及二尖瓣前乳头肌和左心房，回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏隔面的全部或左半部和二尖瓣后内乳头肌。
右冠状动脉供血给右心室、室间隔后1/3和隔面的右侧或全部。
在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。
冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。
管腔狭窄＜50%时，心肌供血一般不受影响；管腔狭窄50%～70%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可引起心肌暂时性供血不足，引发慢性稳定型心绞痛（chronic stable angina，CSA）；当粥样斑块破裂出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。
近年来，冠状动脉微血管病变在心肌缺血中的地位受到重视。
2013年欧洲心脏病学会（ESC）将其列为稳定性冠心病的基本机制之一。
冠状动脉微血管病变被认为是潜在的心肌缺血治疗靶点。
1.3 临床分型 1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型：（1）隐匿型或无症状性心肌缺血：无症状，但在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变，或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织形态改变。
（2）心绞痛：发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血不足引起。
（3）心肌梗死：缺血症状严重，为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死。
冠心病合理用药指南解读
我国冠心病防治任务艰巨
1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势
1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势
• 我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死
亡原因首位
• 冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升
陈伟伟，高润霖等. 《中国心血管病报告 2015》概要, 中国循环杂志, 2016, 31(6):521-8.
I
B
IIa
C
IIb
B
I
A
抗凝治疗
所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物
I
A
综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物
I
C
常规静注普通肝素70~100 U/kg；若计划合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70 U/kg I
C
PCI术中使用比伐芦定（一次性静注0.75 mg/kg，随后1.75 mg/kg/h维持至术后3~4 h） I
A
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
NSTE-ACS患者的标准强化治疗
• NSTE-ACS的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和 抗凝治疗
• 部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部 分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗
I
B
• 需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷
IIa B
对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上 加用P2Y12拮抗剂治疗>1年
IIb
A
紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPI
冠心病合理用药指南2016
冠心病合理用药指南2016 冠心病合理用药指南20161、引言1.1 背景1.2 目的1.3 范围2、冠心病概述2.1 定义2.2 流行病学2.3 病因与发病机制3、诊断标准3.1 临床症状3.2 体格检查3.3 实验室检查3.4 影像学检查4、分类与分期4.1 稳定型心绞痛4.2 不稳定性心绞痛4.3 心肌梗塞4.4 冠状动脉痉挛性心绞痛4.5 无症状性冠心病5、治疗原则5.1 药物治疗5.2 支持治疗5.3 指征与禁忌证5.4 外科手术治疗6、一线药物治疗6.1 阿司匹林6.2 β受体阻滞剂6.3 他汀类药物6.4 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 6.5 钙通道阻滞剂6.6 硝酸酯类药物7、次级药物治疗7.1 抗凝治疗7.2 抗血小板治疗7.3 拮抗剂治疗7.4 心血管活性药物8、辅助治疗8.1 心肌营养支持8.2 心脏康复9、并发症的处理9.1 心律失常9.2 心力衰竭9.3 心肌梗死9.4 猝死10、转运与转诊标准11、随访与复诊指导12、附件：冠心病用药常见不良反应及处理法律名词及注释：- 药品：指定为预防、诊断、治疗疾病或者调节人体生理功能的物质，包括化学合成药物、生物技术药物、中草药及传统药物等。
- 药物治疗：使用药物来治疗疾病的方法。
- 支持治疗：提供支持性护理及辅助治疗，帮助患者减轻症状、恢复功能和改善生活质量。
- 临床症状：指患者在生理、心理及行为上表现出的异常情况。
- 禁忌证：某一特定疾病或情况下不宜使用某种药物的条件。
- 指征：某一特定疾病或情况下应使用某种药物的条件。
本文档涉及附件，详见附件部分。
2016 中国PCI指南解读
I
B
• •
I IIa IIb IIa
B B A C
对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加 用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年 紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPI
未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理
目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛 NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
新指南的重要更新
• 优化早期危险评分系统 优化早期危险评分系统 • • 血运重建强调尽早，注重国情 • 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略） • 抗栓治疗：
• 抗血小板优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
• 细化PCI术后随访内容
新指南推荐优化了早期危险评分系统
评估危险的变量数 评分标准 临床因素 (项) 冠状动脉造影因素 (项) 验证结果 CABG PCI 推荐类型及证据水平
短期（院内或30d内）
EuroSCORE II
新增推荐
推荐级别降低
18
0
院内病死率
IIa B
IIb C
EuroSCORE
17
0
手术病死率
III B
III C
中、远期
SYNTAX
推荐级别升高
0
11
>1年MACCE风险
IB
IB
SYNTAX II
新增推荐
6
12
4年病死率
IIa B
IIa B
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
《冠心病合理用药指南(第2版)》出版:倍他乐克联合治疗心律失常的有效率分析
冠心病合理用药指南解读
冠心病合理用药指南解读冠心病是一种心脏血管疾病，其主要特征是冠状动脉供血不足，导致心肌缺氧。
冠心病患者需要长期服用药物来控制病情，预防心肌梗死和其他严重并发症的发生。
冠心病合理用药指南是临床医生根据临床经验和最新研究成果，推荐给冠心病患者使用的药物治疗方案。
首先，冠心病合理用药指南推荐了抗血小板药物的使用。
血小板在冠状动脉狭窄或阻塞的部位会形成血栓，导致心肌缺血。
抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。
最常用的抗血小板药物是阿司匹林，它可以减少心肌梗死的发生率和死亡率。
此外，对于一些高风险的冠心病患者，如有心绞痛或糖尿病等，还可以考虑联合使用其他抗血小板药物，如氯吡格雷或普拉格雷。
冠心病患者应按照医生的要求长期坚持使用抗血小板药物，同时要注意定期检查凝血功能，避免出现出血等副作用。
其次，冠心病合理用药指南强调了降脂药物在治疗冠心病中的重要性。
高胆固醇水平是冠心病的一个危险因素，会导致血管内膜炎症和斑块形成。
降脂药物可以降低血液中的胆固醇和甘油三酯水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成和进展。
常见的降脂药物包括他汀类药物（如辛伐他汀、可可博伐他汀等）和贝特类药物（如依普替尼），它们具有卓越的降脂效果。
冠心病患者应根据自身情况选择合适的降脂药物，并按照医生的指导进行用药，并定期检查血脂水平。
此外，冠心病合理用药指南还推荐了β受体阻滞剂的使用。
β受体阻滞剂可以减慢心率，降低心肌耗氧，改善心肌供氧，减少心肌损伤。
它们广泛用于冠心病的治疗，并能够减少心肌梗死的发生率和死亡率。
常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔等。
冠心病患者应根据自身情况选择合适的β受体阻滞剂，并定期监测心率和血压等指标。
此外，冠心病合理用药指南还指出了其他一些辅助药物的使用。
例如，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可以降压、减轻心脏的过度负荷，改善冠状动脉的供血。
钙离子拮抗剂可以扩张冠状动脉，减少心肌耗氧，改善心脏功能。
冠心病患者的合理用药指南
冠心病患者的合理用药指南冠心病是一种常见的心脏疾病，也是导致心脏病相关死亡的主要原因之一。
针对冠心病的治疗方案中，合理的药物治疗是非常重要的一环。
本文将为冠心病患者提供合理用药的指南，以帮助他们更好地管理和控制病情。
一、抗血栓治疗抗血栓疗法是冠心病治疗中的基础，它可以减少血栓的形成，防止心肌梗死等急性事件的发生。
常用的抗血栓药物包括阿司匹林、肝素和华法林等。
1. 阿司匹林：阿司匹林是一种常用的抗血小板聚集剂，可以有效地抑制血小板的聚集，防止血栓的形成。
对于冠心病的稳定患者来说，口服阿司匹林可以起到很好的预防作用。
一般剂量为75-150毫克/天，可根据具体病情调整剂量。
2. 肝素：肝素是一种常用的抗凝剂，可以延缓血液的凝结，减少血栓的形成。
对于冠心病的急性期患者来说，静脉滴注肝素可以起到很好的治疗作用。
剂量和滴注速度需要根据具体情况和医生的建议进行调整。
3. 华法林：华法林是一种口服抗凝药物，可以长期预防血栓的形成。
对于冠心病合并有心房颤动等高风险因素的患者来说，口服华法林可以起到很好的保护心脏的作用。
剂量需要根据国际标准化比值(INR)进行调整，一般维持在2-3之间。
二、降脂治疗高血脂是冠心病的危险因素之一，降低血脂水平可以有效地改善血管功能，并减少冠脉的粥样硬化，从而降低心脑血管事件的风险。
常用的降脂药物包括他汀类药物、贝特类药物和阿司匹林等。
1. 他汀类药物：他汀类药物是最常用的降脂药物，通过抑制胆固醇的合成来降低血脂水平。
常见的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀等，一般剂量为晚上口服，具体剂量需要根据血脂水平和病情进行调整。
2. 贝特类药物：贝特类药物是一类能够通过阻断肝脏合成胆固醇的药物，从而降低血脂水平的药物。
常见的贝特类药物有贝特妥和非诺贝特等，剂量需要根据具体情况和医生的建议进行调整。
3. 阿司匹林：除了作为抗血栓药物外，阿司匹林还可以起到一定的降脂作用。
对于冠心病的稳定患者来说，口服阿司匹林可以有助于降低血脂水平。
《2016冠心病合理用药指南》之用药分类
《2016冠心病合理用药指南》之用药分类冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的临床最常见类型。
在冠心病的治疗过程中，可用药物之多令人眼花缭乱，国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会2016年发布的《冠心病用药指南》中将所用药物根据药理及治疗效果进行了分类。
减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂如无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
受体阻滞剂的使用剂量应个体化，由较小剂量开始。
用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/分。
选择性1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等），主要作用于1受体。
非选择性1受体阻滞剂（普萘洛尔），作用于1和2受体，目前已较少应用。
非选择性受体阻滞剂（阿罗洛尔、拉贝洛尔等），可同时作用于和1受体，具有扩张外周血管的作用。
伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用受体阻滞剂。
周围动脉病（PAD）及严重抑郁是使用受体阻滞剂的相对禁忌证。
慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性1受体阻滞剂。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛（CAS）造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，此时CCB（钙离子拮抗剂）应为首选药物。
硝酸酯类药物硝酸酯类药物常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗。
联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。
长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。
用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。
2016稳定性冠心病患者口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读
4．临床推荐： (1)无禁忌证者，阿司匹林75～100 mg／d长期治 疗； (2)若不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷75 mg／d，或替格瑞洛60/90 mg 2次／d； (3)血栓高危患者如出血风险不高，如心肌梗死病 史且伴有1项危险因素：年龄65岁以上、糖尿病、2 次心肌梗死、多支病变、肾功能异常(肌清除率<60 ml／min)，且出血风险较低的患者可考虑采用阿司 匹林联合替格瑞洛(60 mg 2次／d)长期治疗，治疗 期间严密监测出血。
"无血栓，无事件"
SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小
板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和
出血危险采用不同抗栓治疗强度。
血栓
出血
主要内容
一、SCAD的定义和风险评估
二、抗血小板药物作用机制及临床应用 三、SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐 四、SCAD特殊人群的抗血小板治疗 五、出血并发症及处理 六、抗血小板药物反应多样性及评价
五、消化道出血高危人群
所有长期抗血小板治疗的患者，均应该评估消化道不良反应的风险。 如患者具备 1项以上下列因素：消化道出血和或溃疡病史、双联抗 血小板治疗或联合口服抗凝药物；或具备2项以上下列危险因素：65岁 以上、有消化不良或有胃食管反流症状；合用非甾体抗炎药或糖皮质激 素等。应积极采取预防性治疗，如筛查并根治幽门螺旋杆菌，给予抑酸 药物和胃黏膜保护剂。活动性消化道出血稳定后，可重新启动抗血小板 治疗，并严密监测出血复发，如便潜血和血常规等。
ACS患者：PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主
要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心
肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。 基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，
冠心病的合理用药指南葛敏
ACEI及ARB类药物
禁忌证： ① AMI急性期动脉收缩压＜ 90 mmHg ； ②临床出现严重肾衰竭； ③有双侧肾动脉狭窄病史者 ； ④对 ACEI 过敏者 ； ⑤妊娠期及哺乳期女性等。
小结
冠心病的药物治疗包括一级预防用药和二级预防用药： 1、 冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗 2、冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案， 防止已诊 断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重， 降低相关死亡 率。抗血小板药物在冠心病治疗中的作用日趋重要， 冠 心病二级预防用药方案中“A”也进行了不断更新和 充 实。
β 受体阻滞剂
1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。 2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风 险。多项荟萃分析显示， 心肌梗死后患者长期接受 β 受 体阻滞剂二级预防治疗， 可降低相对死亡率 24%
硝酸酯类药物
作用机制： 1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即 可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负 荷，从而减少心肌耗氧量， 改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。 2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。 3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。 4、抑制血小板的聚集
CCB类药物
作用机制：
降低心肌耗氧
扩张血管，减轻心脏负荷
抑制心肌收缩力，减慢心率 拮抗交感神经活性
增加心肌的血液供应
促进侧支循环的开放 抑制血小板聚集
保护缺血的心肌细胞
常用CCB类药物
CCB类药物
1、CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解 心绞痛的作用， 对变异性心绞痛或以 CAS 为主的心绞痛 ， CCB 是一线治疗药物。 2、地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导， 这两种药物不宜 用于已有严重心动过缓、 高度房室传导阻滞和病态窦房 结综合征的患者。
(2)冠心病合理用药指南
正常 - 随访
不正常 ：新诊断糖尿 病或 IGT ± 代谢综 合征 ：咨询糖尿病 医生
注 ：OGTT ：口服葡萄糖耐量试验 ；HbA1c ：糖化血红蛋白 ；ACS ：急性冠状动脉综合征 ； IGT ：糖耐量减低
11
对于冠心病合并糖尿病的治疗，2013年《糖尿病、糖尿病前期及心血管病诊疗指 南》作出了一些推荐，现就部分推荐作一总结。 （1）对于糖尿病患者合并稳定性及不稳定性冠状动脉疾病，指南具体推荐意见 如下：
9
图 4 显示了 《糖尿病、糖尿病前期 及心血管病诊疗指南》提出
的以糖尿病或心血管疾 病为主同时有 / 无合并心
血管疾病或糖尿病患者的 管理流程。
10
图4
糖尿病或心血管疾病为主或二者合并的疾病管理流程图 冠心病和糖尿病
主要诊断 糖尿病±冠心病
主要诊断 冠心病±糖尿病
未知冠心病 心电 图、心脏超声、 运动试验
效应。 另一方面，AMI、心力 衰竭等心血管疾病患者血清三碘甲腺原氨酸水平下降，而 低三碘甲腺原氨酸综合征则是心血管疾病患者全因死亡率和心血管死亡的强烈预 测因素。
因此， 心血管疾病和甲状腺疾病相互影响，治疗甲状腺疾病可能带来心血管系统 获益。随着冠状动脉造影和甲状腺功能检查的广泛应用，冠心病合并临床和亚临
已知冠心病 心电图、 心脏超声、运 动试 验，阳性发现，咨 询心脏病医生
未知糖尿病 OGTT； 血脂和血糖；HbAlc， 如果心肌梗死或 ACS， 目标：血糖 正常
已知糖尿病 筛查肾 脏病；如果血糖 控 制差（HbAlc＞7%） 咨询糖尿病医生
正常 - 随访
已知冠心病 心电图、 心脏超声、运 动试验， 阳性发现，咨 询心脏 病医生
[权威解读]2016年ACCAHA冠心病患者双联抗血小板治疗指南
![[权威解读]2016年ACCAHA冠心病患者双联抗血小板治疗指南](https://img.taocdn.com/s3/m/1d294a84ad02de80d5d84032.png)
[权威解读]2016 年ACCAHA 冠心病患者双联抗血小板治疗指南在2016 年美国心脏病学会（ACC ）年会上，ACC 联合美国心脏学会（AHA ）联合发布了冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT ）指南，大会并设置专场对DAPT 热点话题进行了探讨。
'心在线'邀请到首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授、北京协和医院沈珠军教授对相关内容进行深入解读。
权威观点心在线请聂教授为我们介绍一下本届ACC 年会上DAPT 专场的主要内容。
聂绍平教授是的，在本届ACC 年会上，一场非常吸引人的辩论邀请到两位在抗栓领域卓有成就的专家，一位是来自美国的Laura Mauri 教授，另一位是来自美国的RoxanaMehran 教授。
两位专家分别作为正反方，来共同讨论DAPT时程的问题。
最终，双方观点殊途同归，一致认为-- 延长DAPT 时间可减少缺血风险，缩短DAPT 时间可减少出血风险，实际上就是一个'tradeoff （权衡）' 的问题。
心在线本届ACC 年会也发布了最新的DAPT 指南--2016年ACC/AHA 冠心病患者双联抗血小板治疗指南（以下简称为'指南'），同时发表在《美国心脏病学学会杂志》JACC ）。
请沈教授为我们介绍一下指南亮点。
沈珠军教授3月29日，《JACC》杂志上发表了最新的DAPT指南。
此次指南的主要亮点为，对不同情况下的用药时程给出了相应的指导和建议；同时对缺血和出血事件危险因素的评估、以及DAPT 评分进行了推荐；此外，指南对抗血小板治疗监测的必要性，以及出血（尤其是消化道出血）的预防也给出了推荐。
心在线指南对稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS ）这两类患者分别给出了不同的推荐意见，对此，请问聂教授您是如何考虑的？聂绍平教授稳定性冠心病与ACS 是两种完全不同的临床情况。
近年来，很多研究表明，对于稳定性冠心病患者，支架运重建指南中得到了体现。
2016稳定性冠心病患者口服抗血小板药物治疗中国专家共识解读
三、替格瑞洛 1．作用机制： 替格瑞洛为新型P2Y12受体拮剂，直接、可逆 性地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化。替 格瑞洛血浆半衰期为8～12 h，需每日药2次。服 用负荷剂量替格瑞洛后30 min内即显著抑制血小 板活性，达到最大药效需2 h，用药后血小板功能 恢复快。替格瑞洛除了作用P2Y12受体外，还可 抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血 小板和扩张血管作用，但同时呼困难和心动过缓 等不良反应增加。
ACS患者：PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主
要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心
肌梗死/卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。 基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，
替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。而在欧洲心脏病协会的两个权
率降低18％。小剂量阿司匹林(75～325 mg／d)降低21％的心血管事件，包 括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡。不同剂量的亚组分析提
示75～150 mg／d的疗效和安全件更佳，低于75 mg／d疗效较差。因此，
建议SCAD患者长期阿司匹林治疗的剂量为75～100mg／d。
2.氯吡格雷：
临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物：
1.主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白GPlI b／Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶 (氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。 2.磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD 治疗的证据。
一、阿司匹林
1.阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶一1，从而阻止 血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。 2.剂量：如需负荷剂量为300 mg，长期治疗的推荐剂量 为75～100 m/d。
冠心病合理用药指南
冠心病合理用药指南冠心病是一种常见的心血管疾病，严重影响着患者的生命质量和健康状况。
药物治疗是冠心病治疗的重要手段之一，但合理的用药方案和严格的药物管理是确保治疗效果的关键。
本文将为大家介绍冠心病合理用药的指南，帮助大家了解冠心病的药物治疗原则和常用药物，以及注意事项，从而更好地管理和预防冠心病。
冠心病用药原则1.充分知情，遵医嘱用药在开始药物治疗前，患者应充分了解冠心病的发病机制、治疗目的和方法，以便更好地配合医生进行治疗。
同时，患者应在医生的指导下使用药物，不要随意更改或停用药物，以免影响治疗效果。
2.控制用药剂量和种类药物治疗应从小剂量开始，逐渐增加至规定剂量，以避免药物不良反应的发生。
同时，患者应尽量避免使用多种药物，特别是成分相似的药物，以减少药物之间的相互作用和不良反应。
3.与其他药物合理配伍冠心病患者往往需要同时使用多种药物，因此患者应了解各种药物的作用和副作用，以便合理配伍使用。
例如，β受体拮抗剂与维拉帕米或地尔硫卓合用可能导致心脏抑制作用增强，因此应避免使用。
4.定期随访，调整用药方案药物治疗过程中，患者应定期随访医生，以便及时了解病情变化和药物疗效，并根据医生的建议调整用药方案。
一般来说，药物治疗方案需要每隔3-6个月进行一次评估和调整。
5.不断学习和更新相关知识冠心病患者应不断学习和更新相关知识，了解最新的治疗方法和药物，以便更好地管理自己的疾病。
同时，患者还应注意观察自身身体状况，如出现不适症状应及时就医。
冠心病用药示例1.单硝酸异山梨脂片（佳乐定）单硝酸异山梨脂片是一种常用的冠心病治疗药物，适用于稳定型心绞痛患者。
它可以通过扩张血管、改善心肌供血和减轻心脏负担来缓解症状。
在使用过程中，患者应遵医嘱从小剂量开始逐渐增加至规定剂量。
2.麝香保心丸麝香保心丸是一种中药制剂，适用于心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等冠心病患者。
它主要由麝香、人参、牛黄、肉桂等中药组成，具有益气强心、芳香开窍等作用。
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• STEMI 发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多。
• 理想的目标是在救护车到达的30 分钟内开始溶栓。
《冠心病合理用药指南》溶栓药物一览表
《冠心病合理用药指南》对其他药物的提及
• 对中药有整体的提及，关于三代溶栓药物运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改进，代表药物包括：瑞替普酶、替奈普酶
（TNK-tPA）等，特点为溶栓开通快速、有效率高、半衰期长等；
•
第四代溶栓药物主要为血浆纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血小板脱
颗粒，使血浆中t-PA 浓度升高，增强溶栓活性，其特点为可口服、给药半衰期长、不良反应少，但目前仍处于试验阶段，
《冠心病合理用药指南》与溶栓药物
• 常用的溶栓药物包括：尿激酶、链激酶、rt-PA、
尿激酶原（普佑克）和瑞替普酶。
《冠心病合理用药指南》对普佑克描述
• 重组人尿激酶原：是我国拥有完全自主知识产权的国家Ⅰ类新药（普 佑克），在Ⅲ期临床试验研究中，TIMI 2 ～ 3 级血流应用本品开通 率达78.5%，其中TIMI 3 级血流开通率达60.75%，其脑出血和死亡 率明显低于尿激酶对照组。
尚未开发用于临床。
若按照这个分代原则，普佑克在第三代（基因工程技术的改进和半衰期的延长）
《冠心病合理用药指南》与溶栓适应症
① 2 个或2 个以上相邻导联ST 段抬高（胸导联≥ 0.2 mV、肢体导联≥ 0.1mV），或提示STEMI 病史伴 左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜ 12 小时，年龄＜ 75 岁[ 美国心脏病学会（ACC） / 美国心脏协会（AHA）指南列为Ⅰ类适应证]。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜ 100 mmHg） 或心率增快（＞ 100 次/ 分）的患者治疗意义更大。 ② ST 段抬高，年龄＞ 75岁，对此类患者，无论是否采取溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大 （ACC/AHA 指南列为Ⅱ a 类适应证）。 ③ ST 段抬高，发病时间为12 ～ 24 小时，溶栓治疗获益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST 段 抬高并经过选择的患者中，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA 指南列为Ⅱ b 类适应证）。 ④高危STEMI，就诊时收缩压＞ 180 mmHg 和（或）舒张压＞ 110 mmHg，此类患者颅内出血的危 险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性脑卒中的危险性。对此类患者首先应镇痛、降低血 压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β 受体阻滞剂等），将血压降至150/90 mmHg 时再行溶栓治疗， 但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对此类患者若有条件应考虑直接行经皮冠状动脉腔 内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）或支架置入术 （ACC/AHA 指南列为Ⅱ b 类适应证）。 ⑤虽有ST 段抬高，但起病时间＞ 24 小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST 段压低者不主张采取溶栓治疗 （ACC/AHA 指南列为Ⅲ类适应证）。
《冠心病合理用药指南》结构
1 2 3 4 5 6 7 8 9 冠心病概述 冠心病用药分类 急性冠状动脉综合征合理用药指南 慢性稳定型心绞痛合理用药指南 微血管性心绞痛 无症状性心肌缺血 冠心病特殊合并症的用药治疗原则 冠心病特殊类型的用药治疗原则 冠心病常用药物用药小结
《冠心病合理用药指南》谈溶栓治疗价值
《冠心病合理用药指南》与溶栓禁忌症
①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； ②颅内肿瘤； ③近期（2 ～ 4 周）活动性内脏出血（月经除外）； ④可疑主动脉夹层； ⑤入院时严重且未控制的高血压（＞ 180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物[ 国际标准化比值（INR）为2 ～ 3，已知有出血倾向； ⑦近期（2 ～ 4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞ 10 分钟）的心肺 复苏； ⑧近期（＜ 3 周）外科大手术； ⑨近期（＜ 2 周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺； ⑩曾使用链激酶（尤其5 天～ 2 年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；
《冠心病合理用药指南》 解读
国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会
Ref：《中国医学前沿杂志》2016 年第8卷第6期
国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会 Ref：《中国医学前沿杂志》2016 年第8卷第6期 指导委员会主任委员：霍 勇 撰写委员会主任委员：韩雅玲 周玉杰 霍勇 撰写委员会副主任委员：葛均波 于波 马依彤 陈纪言 马颖艳 赵昕 赵迎新 刘巍 刘晓丽
• 剂量及用法：总剂量为50 mg，首先溶解20 mg 重组人尿激酶原于
10 ml 生理盐水中，于3 分钟内静脉注射，其余30 mg 以90 ml 生理 盐水溶解后于30 分钟内静脉滴注完毕。
《冠心病合理用药指南》对溶栓时间描述
• 发病3 小时内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI 相当。 • 发病3 ～ 12 小时行溶栓治疗，疗效较直接PCI 差，但仍能获益。 • 发病12 ～ 24 小时，如仍有持续或间断的缺血症状和持续的ST 段抬 高，溶栓治疗仍然有效。
STEMI 急性期行直接PCI 已成为首选方法，但由于能够开 展直接PCI 的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗 具有快速、简便、经济、易操作的特点，静脉溶栓仍然是 较好的选择，不能开展急诊PCI 的基层医院或存在急诊 PCI 禁忌的患者可首选静脉溶栓。
《冠心病合理用药指南》谈溶栓药物分代
分代原则：依据溶栓药物依据其化学结构的改进分代 • 第一代溶栓药物以链激酶和尿激酶为代表。链激酶可促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶溶解纤维蛋白，其特点是溶栓能 力强，缺点为特异性差、易发生出血、过敏等不良反应； • 第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶原等， 此类药物常与抗凝药物联合使用，溶栓能力较第一代溶栓药物进一步提高，且特异性好，不良反应少；