工伤职工住院备案审批表
沧州市工伤职工特殊情况住院备案审批表
单位编号：
单位名称
法人代表
单位地址
单位联系人
单位联系人电话
受伤害职工电话
受伤害职工姓名
性别
年龄
参保时间
受伤职工身份证号码
伤残时间
住院时间
就诊医疗机构及科别、床号
所在单位意见
受伤经过、主要病情及住院理由：
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
市社会保险经办机构审批意见
经办人：负责人：
（医管专用章）
年月日
备注：1、此表主要针对单位职工在外地长期工作或临时因工外出工作时发生工伤事故的填写。
2、参保职工工伤后3日内由所在单位经办人填写审批。随表附受伤害职工身份证复印件。
3、此表一式三份，参保单位、工伤保险医管和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ遇审核业务各一份。
4、此表做为申报医疗费用依据，未经审批或经审核资料与所在单位填写内容不一致的，其医疗费用工伤保险基金不予支付。
工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核表(工申4表)
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。
本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。
如有不实，愿承担相应法律责任。
本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。
工伤职工医疗(康复)费用审核表模板
伙食费
治疗费
总
手术麻醉费
检验费
诊疗费
到统筹地区以外就医的交通食宿费
项目
金额
额
材料费
小计(8)
血费
其它
应付金额(5)
氧气费
支付总额(9)
人民币(大写)¥
工伤保险经办机构(签章)：
审核人：复核人：年月日
填报单位:
单位:元
填表说明：1、费用类别：医疗、康复。
2、栏目关系;⑴=⑵+⑶(5)=(1)-(4)(9)=(5)+(6)+(7)+(8)
工伤职工医疗(康复)费用审核表模板
姓名
性别
人员类别
身份证号
伤残或死亡
工伤等级
是否职业病
就诊医院
费用类别
住院天数
病历号
单据张数
医疗(康复)费
工伤待遇
医
疗
项目
金额
不符合规
定
费用
项目
金额
残疾辅助器具补助
项目
金额
小计⑴
小计⑷
小计⑹
门诊小计(2)
住院小计(3)
床位费
药品费Leabharlann 护理费住院伙食补助费项目
金额
费
检查费
小计⑺
成都市工伤人员住院治疗备案申请表
单位编码
单位名称
NO：
个人编码
姓名
性别
身份证号码
受伤部位
工伤发生时间
伤残等级
工伤就医类别
是否长期医疗依赖人员
工伤人员类别
医院机构名称 长期医疗依赖人员月费用限额 简要伤情及住院治疗医疗诊断：
允许 办理
本人签名:
工伤职工单位意见：
工伤生育处审核意见：
（公章）
年 月日
年月 日
年月 日
备注：1、工伤人员类别指老工伤人员、破产企业人员、正常参保人员、退休后新增职业病人员
ห้องสมุดไป่ตู้
2、工伤就医类别：旧伤复发住院、康复治疗住院、初次发生工伤住院
员工工伤费用报销审批表范本
工伤费用报销审批表
填表时间： 1 工伤申请人
基本资料 姓名：XXX 性别：男 年龄：
受伤部位：右脚、腰椎 伤势：右脚骨裂、腰椎骨裂
所属部门或车间： 电话：
2 事故基本情
况 时间：
地点： 事故大致经过：酸罐维修时，烟酸溢出过量酸雾后，其本人无法忍受后，从3米高的平台上直接跳下，最终导致右脚和腰椎
分别骨裂。
3 报销 报销项目名称：医疗费用
医疗地点：XX 市第四人民医院
项目费用明细：
总计：197.40元
4 领导审批 安环部相关领导意见：
签字确认：
时间： 年 月 日 厂领导意见：
签字确认： 时间： 年 月 日。
长沙市工伤保险异地就医审批表
长沙市工伤保险异地就医审批表
所属单位名称： 单位联系人及电话：
注：1、异地就医医院原则上应为当地工伤协议医院，如当地无工伤协议医院则应为当地基本医疗定点医院。
2、新发工伤的请于就诊5日内申报备案。
地址：长沙市人力资源和社会保障局1006房。
3、经批准异地就医的退休或老工伤人员工伤复发住院的，另需申报《长沙市工伤职工住院治疗申请表》，工伤复发需要门诊治疗的按长人社发【2011】89号文件规定办理。
4、办理费用报销手续时请附此单。
5、未按规定办理异地就医的费用工伤保险基金将不予支付。
工伤认定审批表
编号： 年 号ຫໍສະໝຸດ 受伤职工姓名 用人单位： 身份证号 申请人： □ 单位申请 联系人姓名 联系人手机 受伤部位或诊断名称 事故发生地点或 （职业病危害史）
□ 个人申请 基本 □ 男 受伤 信息 性别 时间 □ 女 诊断 工种（工 时间 作岗位） 经审查，申报材料： 材料 审查 □ □ 齐全，收讫。
不齐全，需补正，已发补正通知书。 审查人： 时间：
补正时间：
经审查： 1、 不符合受理条件，拟不予以受理。 2、 符合受理条件，拟予以受理。需 受理 审查 ① ② ③ 中止恢复时间： 审查人： 1、 不予受理。 2、 事实清楚，符合工伤保险条例 初审 决定 条 项的规定，拟认定（视同）工伤。 时间： 用人单位举证，已发举证通知书。 调查核实取证，已做调查笔录 举证时间： 份 做笔录 时间： 依据《工伤保险条例》第二十条规 中止 定，中止，已发中止通知书。 时间：
3、 不符合《工伤保险条例》认定(视同）工伤的情形，拟不予认定（视同）工伤。 4、 情况特殊，需局办公会议讨论。 5、 其他情形： 经审查，拟按第 承办人 复审 决定 经审核， 复审人： 经审核， 审批 决定 签发人： 条办理。 时间： 初审决定。 时间： 签发。 时间：
沧州市工伤职工住院备案审批表
沧州市工伤职工住院备案审批表
单位编号:
备注：1、此表一式四份，工伤保险协议医疗机构、工伤职工所在单位、工伤保险经办机构医管和待遇审核业务各一份，此表做为工伤职工申报医疗费用依据。
随表附受伤害职工身份证复印件。
2、此表由工伤职工所在单位经办人于工伤职工入院24内小时填写报批（异地人员在入院三日内）。
未按规定审批所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。
3、此表存放定点医院工伤保险管理科，定点医院要督促工伤职工所在单位按要求落实审批。
4、工伤职工住院应携带本人身份证（已认定工伤的应携带工伤认定书复印件及劳动能力鉴定书），备查。
工伤第一次住院备案表
工伤第一次住院备案表工伤发生日期：____________
工伤发生地点：____________
工伤经过及处理情况：____________
一、个人基本情况
姓名：____________
性别：____________
年龄：____________
联系电话：____________
身份证号：____________
工作单位：____________
职务：____________
二、工伤基本情况
1. 工伤发生日期、时间、地点及经过：
2. 工伤类型（如机械伤、化学品伤害、摔伤、电击等）：
3. 工伤部位及伤情描述：
4. 是否经过急救处理：
5. 是否需要住院治疗：
6. 是否有其他相关情况需要说明：
三、就诊医院及医生信息
1. 就诊医院名称：
2. 就诊科室：
3. 主治医生姓名：
4. 联系电话：
四、工伤备案流程
1. 是否已经向单位报告工伤：
2. 是否已向当地劳动保障部门备案：
3. 是否已办理工伤认定手续：
4. 是否已办理住院治疗相关手续：
五、其他需要说明的情况
1. 是否有其他相关证明材料：
2. 是否有其他需要说明的情况：
六、申报人意见
申报人（签名）：____________
日期：____________
备注：以上信息如有变动，请及时通知劳动保障部门，以便及时更新工伤备案信息。
以上为工伤第一次住院备案表，申报人应如实填写相关信息，确保工伤备案流程的顺利进行。
同时，希望受伤员工能够早日康复，重返工作岗位。
感谢各位的配合与支持。
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沧州市工伤职工住院备案审批表
待遇审核业务各一份，此表做为工伤职工申报医疗费用依据。
随表附受伤害职工身份证复印件。
2、此表由工伤职工所在单位经办人于工伤职工入院24内小时填写报批（异地人员在入院三日内）。
未按规定审批所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。
3、此表存放定点医院工伤保险管理科，定点医院要督促工伤职工所在单位按要求落实审批。
4、工伤职工住院应携带本人身份证（已认定工伤的应携带工伤认定书复印件及劳动能力鉴定书），备查。