卫生室登记表.doc
村卫生室台帐(1)
基本情况
一、人口资料
总人口：人，总户数户，其中：男性人，女性人，65岁以上老人：人，0-7岁儿童人。
二、组织管理情况
三、村卫生室医生基本情况：
四、公共卫生服务对象基本情况：
学校所；幼儿园所；卫生室个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0-3岁儿童体验人；0-7岁儿童计免人；精神病人；高血压病人；肺结病人；糖尿病人人；传染病人；肿瘤病人；其它疾病人。
健教宣传栏资料更换登记
注：健教宣传栏资料每季度更换一次以上。
健康教育资料发放登记
注：健教宣传资料入户每年一种以上，下发资料留底备查。
社区健康教育活动开展情况登记表
健康管理
一、基本情况：
一）本村管理重点人员基本情况：高血压人，糖尿病人，肿瘤人，精神疾病人，65岁以上老年人人，其它管理疾病人。
二）孕产妇人数：人，0-6岁儿童：人，本年度规划生育人数：人。
三）建立居民健康档案情况：应建：，已建：，建档率：%。
卫生检查评比登记表
卫生检查评比登记表
日期： 科别 门诊 药房 检验科 三楼护士站 、值班室 病房 三楼医生值 班室 供应室 检查项目 1、桌面1分 2、门窗1分 3、垃圾桶1分 4、地板2分 5、医用设备2 分6、物品摆放 1分7、死角2分 总分：10分 得分 等级 备注
பைடு நூலகம்
等级：一是优秀、二是良好、三是合格、四是差。
卫生检查评比登记表
日期： 科别 检查项目 得分 等级 备注 门诊 1、桌面1分 药房 2、门窗1分 检验科 3、垃圾桶1分 三楼护士站 4、地板2分 、值班室 5、医用设备2 病房 分6、物品摆放 三楼医生值 1分7、死角2分 班室 总分：10分 供应室 等级：一是优秀、二是良好、三是合格、四是差。
村卫生室健康教育记录本(总表,建议印成册)
卫生服务站（村卫生室） 基本公共卫生健康教育项目服务记 录 本单位： 年度：基本公共卫生健康教育项目服务记录表 1印刷资料接收登记表201 年度 （卫生服务站、村卫生室使用）接收种类：种，数量：份单位：1登记号:201年号印刷资料接收登记表序号 1 号 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 小计说明：1、资料名称：印刷资料的标题或主要内容，并注明资料的种类(包括健康教育处方\折页\手册\ 宣传单\宣传画等)。
2、资料来源：印刷资料来源于卫生院或别的单位印制下发。
3、每个卫生服务站、村卫生室每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。
4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。
5、印刷资料发给群众不用登记。
资料名称（主题）资料来源 接收日期 数量 经办人 备注2登记号:201年号印刷资料接收登记表序号 1 号 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 小计说明：1、资料名称：印刷资料的标题或主要内容，并注明资料的种类(包括健康教育处方\折页\手册\ 宣传单\宣传画等)。
2、资料来源：印刷资料来源于卫生院或别的单位印制下发。
3、每个卫生服务站、村卫生室每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。
4、本表后面附上一份已收发的宣传材料，如果是书本只需要复印封面。
5、印刷资料发给群众不用登记。
资料名称（主题）资料来源 接收日期 数量 经办人 备注3印刷资料（或复印件）张贴处4印刷资料（或复印件）张贴处5基本公共卫生健康教育项目服务记录表 2宣传栏内容更新记录表201 年度 （卫生服务站、村卫生室使用）宣传栏总数： 单位：6宣传栏内容更新记录表单位：宣传栏设置时间：20 年 月 日 设置地点： □4、墙体宣传栏类型： （在以下对应的□内打√） □1、不锈钢 □2、铝合金 □5、其它 规格：高 第 一 期 第 二 期 第 三 期 第 四 期 第 五 期 第 六 期 (米)×宽 更换日期 主题内容 更换日期 主题内容 更换日期 主题内容 更换日期 主题内容 更换日期 主题内容 更换日期 主题内容 201 年 月 日 201 年 月 日 201 年 月 日 201 年 月 日 201 年 月 日 201 (米)= 年 月 平方 日 □3、板式经办人：经办人：宣 传 栏 内 容 更 新 情 况经办人：经办人：经办人：经办人：附件：在本表后面附上：更换宣传栏内容后的实拍相片，每期一张。
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
村卫生室(社区服务站)基础信息登记表
岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。
初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。
村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。
厕所打扫登记表
厕所打扫登记表在公共场所，卫生清洁的环境是每个人都渴望的。
尤其在厕所，这样的地方虽然难以避免使用，但却是我们可以积极保持清洁的地方。
为了更好地管理和维护厕所的卫生，我们设计了一张厕所打扫登记表。
厕所打扫登记表的主要目的是记录每次打扫的时间、内容和负责人，以实现以下目标：内容：详细记录每次打扫的内容，如地面清洁、洗手台清洁、马桶清洁等；负责人：记录负责该次打扫的工作人员或团队。
每次打扫完毕后，相关负责人应及时填写登记表；根据实际情况，可以适当增加或减少登记表的内容；通过定期检查登记表，可以及时发现问题并进行调整；对于表现优秀的清洁工作人员或团队，可以进行适当的奖励。
通过使用厕所打扫登记表，我们可以更好地追踪厕所的清洁情况，及时发现并解决问题。
这也有助于提升公共场所的使用体验，为人们提供更舒适的环境。
希望大家都能积极参与公共环境的维护，共同创造一个干净、整洁的社会环境。
鉴于甲方需要打扫卫生，乙方具备相关的保洁经验和能力，双方经过友好协商，达成以下协议：本合同的目的是乙方为甲方提供高质量的保洁服务，包括但不限于清洁室内外环境、维护设施设备等。
乙方应根据甲方的要求，全面负责打扫卫生工作，包括但不限于清扫地面、擦拭家具、清洁卫生间等。
乙方还应负责日常保洁维护，如定期清理垃圾桶、更换鲜花等。
在服务期间，乙方应随时待命，处理甲方提出的卫生问题。
乙方应按照甲方的要求，确保卫生质量符合相关标准，如地面干净、家具无尘等。
乙方应遵守职业道德和行为规范，保证服务态度良好、礼貌待人。
乙方应确保工作人员的专业素质和技能水平，提供专业的保洁服务。
本合同自签订之日起生效，有效期为一年。
合同期满后，双方可以协商续签。
服务费用为每年元，甲方应按照合同约定的时间节点支付给乙方。
支付方式为银行转账或现金支付，具体方式由双方协商确定。
乙方应对在服务过程中了解到的甲方商业机密和其他保密信息严格保密，不得泄露或向第三方提供。
若乙方未按照合同约定提供保洁服务，甲方有权要求乙方整改或解除合同，并要求乙方承担相应的违约责任。
村卫生室换证
2601.00
贾立忠 换《医疗机构执业许可证》 177.00 王小明 换《医疗机构执业许可证》 177.00 刘宝亁 换《医疗机构执业许可证》 177.00
栾家川村卫生室王建军 换《医疗机构执业许可证》 177.00 何世岔村卫生室文世元 换《医疗机构执业许可证》 177.00 马头川村卫生室杜世红 换《医疗机构执业许可证》 177.00 黑家岔村卫生室陈斌贤 换《医疗机构执业许可证》 177.00 东峪村卫生室 冯河村卫生室 庞国勇 换《医疗机构执业许可证》 177.00 丁照魁 换《医疗机构执业许可证》 177.00
通安中心卫生院村卫生室换证登记表
村 名 姓 名 名 称 金 额 签 名 备注 通安村卫生室 赵秀萍 换《医疗机构执业许可证》 327.00 许桂红 换《医疗机构执业许可证》 327.00 张燕红 换《医疗机构执业许可证》 177.00 孙茂 换《医卫生室
西岔村卫生室 古城村卫生室
村卫生室台帐(2)
服务对象动态变化记录表月份卫生监督对象数0-3岁儿童体检数0-6岁儿童计免数孕妇数产妇数高血压病人数糖尿病人数精神病人数65岁以上老年人数肿瘤病人数肺结核病人数其它疾病人数传染病人数死亡人数基线摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底实际数高血压患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血压值日期血压值日期血压值日期血压值Ⅱ型糖尿病患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血糖值日期血糖值日期血糖值日期血糖值重性精神病患者随访管理登记表编号患者姓名性别年龄住址诊断监护人联系电话第一季度第二季度第三季度第四季度日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生65岁以上老年人登记表序号姓名性别年龄住址联系电话主要健康问题是否辅助体检备注0—6岁儿童体检建档花名册单位：序号姓名性别家长姓名出生日期联系方式家庭住址随访次数备注重点疾病社区管理肺结核病人管理情况登记表姓名性别出生日期住址电话诊断结果诊断机构诊断日期随访时间1 2 3 4注：具体随访内容按照记录手册填写。
201 年死亡人员资料登记表姓名性别年龄身份证号出生日期死亡时间死亡地点死亡原因生前病史备注法定报告传染病病人情况登记表姓名性别出生年月联系电话门牌号疾病名称诊断日期诊断机构随访情况结果备注注：病人资料由公共卫生科提供，责任医生负责做好随访及配合公共卫生科开展个案调查。
公共卫生信息收集与报告突发公共卫生事件报告登记表发生时间发生地点事件情况上报时间上报机构接收人员进展情况采取措施事件结果备注注：突发公共卫生事件指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒、重大职业中毒、传染病菌种毒种丢失、重大化学毒物污染以及其他严重影响公众健康的事件。
村卫生室公共卫生信息月报表常住人口数健康档案健康教育65岁以上老年人保建慢性病管理重性精神疾病管理疫情处理情况当月新建档人数累计建档人数当月新建电子档案数累计建立电子档案数当月更新宣传栏期数当月印发健教资料数公众健康咨询健康知识讲座累计建档人数当月免费体格检查人数当月免费空腹血糖检查人数当月免费血常规检查人数高血压糖尿病当月其它慢病服务人次数累计重性精神疾病患者建档人数当月随访人次数当月随访显好人数辖区内当月报告传染病数辖区内当月处理传染病数当月开展活动次数当月参加人数当月开展活动次数当月参加人数累计高血压患者建档人数当月随访人次数当月随访血压达标人数累计糖尿病患者建档人数当月随访人次数当月随访血糖控制人数团队：年月日此表于每月30日前上报。
医疗机构登记表
第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。
地名含义。
历史沿革。
地理实体描述位于辖区范围内，地址是。
占地面积为亩，建筑面积为平方米。
法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。
单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。
）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。
所获荣誉有：。
其他信息：。
资料来源及出处。
本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。
地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。
历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。
地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。
占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。
法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。
职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。
所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。
其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。
现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。