中医肛肠病学

肛门直肠疾病肛门直肠疾病是指发生在肛门直肠部位及其周围的一组疾病。

主要包括痔（内痔、外痔、混合痔）、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛瘘、脱肛、息肉等。

中医古代统称为“痔” 、“痔瘘” 等。

一、解剖生理概要肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口，其主要生理功能是传导糟粕、排泄大便。

直肠起源于内胚层，而肛管起源于外胚层，由于两者起源不同，所以其血液供应、神经支配、内衬组织等也各不相同。

两者以齿线为分界，因此齿线在临床上是一个重要的解剖标志。

（一）直肠直肠上端在第2—3 骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿线，并与肛管相连。

直肠全长12an。

直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。

因此，在行肠镜检查时应注意此解剖特点。

肠管上 1 ／3前面和两侧为腹膜所遮盖，中1／3 前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，此凹陷为直立位腹腔最低点。

直肠下1／3 完全在腹腔外。

直肠壁肌层与结肠相同，直肠肌层在其下部肥厚成为肛门内括约肌。

直肠内表面是一层较厚的粘膜，直肠粘膜有三个呈半月形的横皱襞，又称直肠办。

上皱襞在齿线上12en 处，是直肠与乙状结肠的分界皱襞。

中皱襞位于右侧壁，在齿线上8cm处，相当于腹膜直肠返折处。

下皱襞位于左前壁，在齿线上5cn处。

直肠下端粘膜有6—10 个纵行皱折，称直肠柱：两柱下端之间粘膜向上凹陷呈半月形，称肛门办，肛门办内有向上开口的呈漏斗形窝，叫肛隐窝或肛窦。

隐窝底部有肛腺体的导管开口，肛腺分布于粘膜下呈分支状，部分分支可穿透肛管周围组织。

肛腺分泌的粘液有润滑直肠下端的作用。

如果人体抵抗能力下降，肛隐窝被大便污染，可引起肛隐窝炎和肛周脓肿。

在直肠柱下部有2—6 个米粒大小、黄白色的乳头状突起，称肛乳头。

肛窦炎时，肛乳头可肿大，反复炎性刺激时，肛乳头可呈纤维性增生，或呈乳头瘤样改变。

（二》肛管肛管是消化道的最末端，长约3an,其外端为肛门缘，上端与直肠相连接，齿线为肛管与直肠的交界线。

肛管有解剖肛管与外科肛管之分。

解剖肛管即齿线以下的部分，而外科肛管全长约5an,下自肛缘，上至直肠壶腹下方缩小部，表面上2/5系直肠粘膜，下3/5为肛管皮肤。

（三）齿线肛门办与肛管皮肤之间相连接处，形成一条不整齐的界线，叫齿线或齿状线。

齿线是临床上一个重要的标志，具有重要的临床意义。

（表12—1）一定的规律。

肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。

骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。

静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛），主要分布在直肠末端的右前、右后和左侧，是内痔的好发部位。

直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉汇入门静脉。

齿线下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛），分布于齿线以下肛管周围皮下，经直肠下静脉和肛门静脉流人髂内静脉。

齿线以上的直肠上静脉丛曲张发生内痔，齿线以下直肠下静脉丛发生曲张形成外痔。

两组静脉丛同时在同一方位曲张形成混和痔。

直肠上静脉无办膜，血液可逆向流动，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉与体静脉相通。

门静脉高压患者，此处是一侧支循环，所以，门静脉高压患者“痔出血”不宜结扎。

肛门直肠的淋巴组织分为上下两组，上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网。

这些淋巴网的淋巴液主要有三个流向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至提肛肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下的至坐骨直肠窝淋巴结后，再流向髂内淋巴结。

下组在齿线下，包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴结：经会阴部流至腹股沟淋巴结。

上下组淋巴网经吻合支相互沟通。

直肠受植物神经支配，分交感神经和副交感神经。

肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支。

分布于肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。

齿线上的直肠粘膜对痛觉不敏感，而齿线下的肛管皮肤感觉异常敏锐，肛门部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括约肌收缩或痉挛。

另外膀胱颈部的肌肉也受阴部内神经支配，因此，肛门疾病或手术可引起小便困难和尿潴留等。

（七）生理功能肛门与直肠的主要生理功能有排便、吸收水分和部分药物。

正常情况下，当储存于乙状结肠的粪便经肠蠕动下行到直肠内时，使直肠下端膨胀产生便意，同时外括约肌松弛，肛提肌收缩使粪便排出。

二、检查方法肛门直肠疾病是一类特殊的疾病，临床必须结合检查，才能作出正确诊断。

因此，掌握肛门直肠的检查方法非常重要。

（一）检查注意事项检查前先向患者进行必要的解释工作，让患者作好各项准备（如排空大小便），精神放松，消除恐惧和紧张心理，不要在患者毫无思想准备的情况下突然进行，以免患者不合作；进行检查时要根据疾病的不同性质和部位选择适当的体位，并瞩患者全身放松，作深呼吸或排便动作；指套和肛门镜上涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待肛门松弛后徐徐插入。

（二）常见体位不同的肛门直肠疾病在检查和治疗时，需采取不同的体位，常见体位有以下几种：1．侧卧位患者向左或向右侧卧位，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露。

是肛瘘、痔、肛痈等疾病检查与治疗的常用体位2．膝胸位患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高使肛门充分露出。

适用于检查直肠下部、直肠前壁和身材矮小肥胖患者以及乙状结肠镜检查时。

；3．截石位患者仰卧，两腿放在腿架上，将臀部移至手术台边缘，使肛门尽可能暴露，是肛门直肠手术时的常用体位。

4 ．蹲位患者下蹲或向下用力增加腹压。

是检查脱肛、直肠息肉及严重内痔的常用体位。

（三）常用的检查方法1．肛门视诊患者取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先检查肛门周围有无瘘管外口，肛门有无内外痔、肛裂，有无红肿等。

如有异常情况，应观察清楚其位置、大小、形态、色泽、是否出血等。

2．直肠指检患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手食指涂上润滑油，轻轻插入肛门，进行触诊检查。

可以发现肛管和直肠下端有无异常改变，如触痛、变硬、波动感、肿块、狭窄及括约肌紧张度等。

若触及波动感并有触痛，多见于肛门直肠周围脓肿；如触到柔软、光滑、活动的带蒂肿块，多为直肠息肉；若摸到凹凸不平的肿块，质地硬，．推之不移，退出后指套有血性粘液者，多为直肠癌；若手指插入肛门时疼痛剧烈，可能为肛裂；脱肛病人的肛门特别松弛。

指检后若指套带粘液、脓液或血性液体者，应送至实验室检查。

直肠指检在肛肠疾病检查中十分重要，特别是直肠下段及肛管直肠周围的病变，多在指检时发现。

3．肛门镜检患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸。

然后慢慢插入肛门内；插入前先在肛门部轻轻按摩片刻，让患者慢慢适应，插入时先向病人腹侧推进，待通过肛管后，再向尾骶方向推进，待肛镜全部插人后拔出塞芯，在灯光照明下，边退镜边观察，注意是否有溃疡、息肉、肿块，齿线附近是否有内痔、肛乳头肥大，肛隐窝是否溢脓，肛管是否有裂口等。

4．乙状结肠镜检除肛门狭窄和妇女月经期不宜检查外，怀疑直肠和乙状结肠的病变，而肛门镜不能除外时，都可进行乙状结肠镜检。

特别是对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。

临床对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泻、粪便变形等症，均应作乙状结肠镜检。

操作方法是在检查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清洁灌肠，镜检时患者取膝胸位，在镜筒上涂润滑油，缓缓插入肛内，开始指向脐部，进入肛门5cm后拔掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打人空气，一边观察，一边缓缓前进，进人肛门15em时可见肠腔狭窄，即直肠与乙状结肠交界部位，此时宜小心调转方向，边打气边缓慢推进，切忌暴力推进，顺利时（约3／4 的病人）可进入30cra 深，然后边退镜边观察肠腔粘膜的颜色，有无溃疡、肿块、出血、分泌物等，对于肿块、溃疡应取组织作活检，进一步明确诊断。

5．球头银质探针检查以球头银质探针自肛瘘外口徐徐插入，沿硬索方向轻轻探查，同时以左手食指插人肛内协助寻找内口，探针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。

以探针检查，可以探知肛瘘管道的方向、有五分支、内口与肛管直肠环的关系。

操作时应轻柔有耐心，禁用暴力，以免人为引起新的内口。

6．X 线检查钡剂灌肠可观察直肠和乙状结肠形状、有无狭窄和梗阻、直肠和结肠的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见直肠移位。

复杂性肛瘘，瘘管管道不清、内口不明者可用15％碘化钠从外口注人进行造影。

7 ．其他检查根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查，若需要手术治疗，需作血常规、出凝血时间、大小便常规、心电图、胸透及肝功能、 B 超等检查。

现在纤维结肠镜已广泛用于临床。

三、辨证（一）辨症状肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、小便不解、分泌物等。

由于病因不同，表现的症状及轻重程度也有别。

便血便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。

血不与大便相混，点滴而下，或一线如箭，出血较多且无疼痛者多为内痔；便血少，血附大便表面，或便纸印血，且肛门疼痛者，多为肛裂；儿童大便带血，色鲜红，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感或便意频繁者，多为直肠癌。

若血色鲜红，血出如箭，并伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症者，多属风热肠燥；便血色淡，伴有面色无华、心悸、神疲、乏力、舌淡、脉沉细等症者，多属血虚肠燥；便血色晦暗挟粘液，常伴口干不欲饮、大便溏薄、小便短赤、舌红苔黄腻、脉濡数者，多为大肠湿热。

2．肿痛；常见于肛门直肠周围脓肿、痔核嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病变。

肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热毒盛；如按之应指，多为肛痈酿脓；外痔突发肿痛，其色紫暗者，多为血栓外痔；肿势平塌，发展缓慢，疼痛较轻，伴全身潮热盗汗，舌红少苔，脉细数者，多为痨性。

（结核性）肛周脓肿。

3 ．脱垂是n、川期内痔及直肠息肉、直肠脱垂的常见症状。

内痔脱出时，脱出物多呈草莓状，其色暗红，或紫暗；直肠息肉脱出时，肿物呈圆形带蒂；直肠脱垂时脱出物呈圆柱形或圆锥形。

脱垂而不易回纳者，多因气血亏虚、中气下陷所致；内痔脱出，不能还纳，肿痛较甚，多为湿热下迫所致；若复染毒，则可出现肿物糜烂坏死。

4 ．流脓常见于肛周脓肿或肛瘘。

脓出黄稠者多为湿热壅盛，属实证。

脓出稀薄不畅，或挟败絮样物者，多为阴虚湿热，属虚证或虚实夹杂证。

；；；5 。

便秘是肛裂、痔、肛周脓肿等疾病的常见症状。

临床需结合其他症状进行辨证，如便秘时大便带血者多为肛裂，便秘并肛周红肿热痛者多为肛周脓肿，便秘且便时滴较多鲜血者多为内痔。

6．分泌物是指肛内或肛门周围有液体溢出。

常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。