造口周围皮肤评估工具DET评估表

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造口周围皮肤评估工具

造口周围皮肤评估工具造口周围皮肤评估工具肠造口改变了粪便正常的排泄途径，因而排泄无法自主控制。

当排便属于失禁状态、粪便渗漏及造口护理不当时，极易造成造口周围皮疹、瘙痒、疼痛甚至溃疡等诸多皮肤问题，导致造口袋无法稳固有效地粘贴在腹部皮肤上。

以上情况常常给患者身心带来很多负面的影响，所以做好造口周围皮肤的观察和护理尤为重要。

在此小编对常见的造口周围皮肤评估工具进行小结，以供大家参考。

近年来，经常被提及的评估工具包括：肠造口周围皮肤评估工具（The Ostomy Skin Tool ，OST），SACS工具。

下面将针对二者进行详细介绍。

1肠造口周围皮肤评估工具（OST）该评估工具是由一个国际组织的造口护士小组与康乐保A/S 公司（Humlebaek，丹麦）合作开发，全球咨询委员会通过临床实践编制而成。

该工具包含了对造口周围皮肤3 种异常情况的标准化描述：变色（Discoloration，D）、侵蚀（Erosion，E）和组织增生（Tissue overgrowth，T），故可称之为DET评分。

在D/E/T每一个领域中，考虑了造口周围皮肤受影响的面积（受影响皮肤占造口底盘所覆盖造口周围皮肤面积的比例）和严重程度2个方面。

具体评分内容及标准如表1所示。

表1内容具体解释：DET总分计算时，包含变色（Discoloration，D）、侵蚀（Erosion，E）和组织增生（Tissue overgrowth，T）三个领域。

每一个领域中，又考虑了造口周围皮肤受影响的面积（被造口底盘所覆盖的造口周围皮肤）和严重程度2个方面。

面积评分等级为0~3 分，严重程度评分为0~2分。

（1）面积计分。

造口周围皮肤未受影响，为0分；受影响面积＜25%为1分；受影响面积为25%~50%为2分；受影响面积>50%为3分。

（2）严重程度计分。

①变色（D）方面：造口周围皮肤没有颜色改变计为0分；有颜色改变时计为1 分；当造口周围皮肤有颜色改变并伴有并发症（疼痛、发光、硬结感、发热、发痒或烧灼感等）时计为2 分。

造口护理技术操作评分标准表

造口护理技术操作评分标准姓名：科室：日期：评分：监考人：操作项目操作内容分值扣分操作目的1、保持造口周围皮肤的清洁，观察并预防造口并发症的发生。

2、指导患者掌握正确护理造口的方法。

评估要点1、评估患者病情、意识、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。

2、评估患者及家属对造口接受程度及造口护理知识掌握程度。

3、评估患者造口类型，功能状况及有无并发症，查看周围皮肤情况以及造口排泄物的相关情况。

4、评估患者自理程度，决定给予护理方式。

护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。

2操作准备操作用物：1）治疗盘、温水、柔软纸巾、剪刀、造口量度表及笔、造口袋、一次性手套、治疗巾、根据情况备皮肤保护膜、防漏膏，必要时备屏风。

2）其他：快速手消毒剂、医用垃圾桶、生活垃圾桶。

31）核对医嘱。

22）核对床号、姓名、住院号，评估患者。

103）洗手，戴口罩。

24）备齐用物携至床边，再次核对。

35）协助患者取合适卧位，必要时使用屏风遮挡，注意保暖。

46）戴手套，铺治疗巾于造口袋下方，由上向下撕离已用的造口袋，观察内容物，并放入医用垃圾袋内。

107）温水清洁造口及周围皮肤并擦干，观察造口周围皮肤及造口情况，脱手套。

88）用造口量度表量度造口大小、形状。

89）在造口袋的底板上描绘剪裁，不规则的造口绘线时，应注意与目测造口形状相反。

810）沿绘线修剪造口袋底盘，保证边缘光滑，并使造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2毫米）。

811）撕去底盘粘贴纸，按照造口位置由上向下将造口袋贴上，用手按压底盘3—5分钟，夹好便袋夹。

1012）撤去治疗巾，再次核对。

213）协助病人取舒适体位，嘱患者保持平卧15分钟，使造口袋底盘粘贴牢固，整理床单位，询问患者需要，行相关知识宣教。

614）处理用物。

215）洗手，取口罩。

216）记录。

3 操作步骤17）操作速度：完成时间15分钟以内。

2 综合评价A、5分；B、4分；C、3分；D、2分；E、1分；F、0分； 5指导要点1、引导患者参与造口的自我管理，告知患者及家属更换造口袋的详细造作步骤，回肠造口者易选择空腹时更换，尿路造口者嘱患者更换造口前30分钟勿饮水，并选择小便排空后更换。

造口的评分

DET>0
• • • • • • 1、皮肤出现不健康 2、皮肤变化对应的可视症状 3、确定最合适的诊断 4、列出的问题逐一询问病人 5、确定最可能的原因 6、实施护理指南
造口人
• 提高认知 • 从“评估原因”中找到预防的方法 • 提供一个简单的获取造口周围皮肤状况的方法 • 引导病人正确就医
继续监测和重新评估
评估造口周围皮肤 DET评分评分健康皮肤
将所见改变与AIM 将所见改变与皮肤护理指南中的描述进行对比
不健康皮肤
重新评估确定诊断类别继续日常护理和监测监测进展跟进护理指导
严重程度 • 在大面积轻度损伤的范围内有一小部分属于严重损伤时 • 不管损伤的部分有多少,应该按照最高的严重程度计分
AIM造口周围皮肤护理指南的使用
• • • • • • • 根据导致的原因将皮肤问题分类为5种诊断类别 1、化学性刺激： a、刺激性接触性皮炎 b、过敏性皮炎 2、机械性损伤 3、相关性疾病 4、相关感染
造口周围DET评估及AIM护理指南在临床中应用
安徽医科大学第二附属医院泌尿外科郭唐丽
开创造口护理新里程
·一个客观的造口周围皮肤评估工具 ·为造口治疗师提供一个统一的语言来描述造口周围皮肤状况 .护士对造口护理实践的发展Fra bibliotek 健康皮肤的重要性
安全信心
舒适
健康造口周围皮肤
提高生活质量
产品的正常使用
造口皮肤工具包括2个部分
AIM指南: DET评估: 1.评估 1.变色 2.干预 2.侵蚀/溃疡 3.监控 3.组织增生 DET评估：造口周围皮肤的评分 AIM指南：造口周围皮肤护理指南
评估受影响的面积和严重程度

造口周围皮肤评估工具在37例肠造口患者护理的临床应用

造口周围皮肤评估工具在37例肠造口患者护理的临床应用摘要】分析和总结了37例肠造口患者使用造口周围皮肤评估工具的临床经验。

2013年9月底至2014年1月初，通过对37例肠造口患者使用造口周围皮肤评估工具，进行造口周围皮肤变色、侵蚀/溃疡、组织增生的评分，然后进行护理评估、干预、监控等措施。

能有效地降低造口周围并发症的发生率,减少患者的住院天数及经济负担,增加其满意度。

【关键词】肠造口患者造口周围皮肤评估工具护理经验【中图分类号】R473.75 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）08-0318-02在发达国家，造口患者人口比例占到1‰[1]。

在我国每年新增结肠造口患者约10万，累计造口患者已超过100万，且今后仍有增加趋势[2]。

造口周围并发症是造口患者一种常见的问题[3]。

国内称肠造口周围皮炎是造口术后早期常见并发症之一，发生率为3.8%～26.9%［4～7］。

当发生造口周围并发症时，会加重患者的焦虑和不安，严重影响患者适应造口后的生活[8]。

所以，如何让造口患者适应自己的新生活，很大程度上取决于如何保护造口周围皮肤的完整性[9]。

而目前国内临床上没有一个统一的、有效的、可靠的造口周围皮肤的评估工具，因此，我院自2013年9月起对37例肠造口患者使用“造口周围皮肤评估工具” （DET评估）：D变色Discolouration、E侵蚀/溃疡Erosion/Ulceration、T组织增生Tissue overgrowth。

进行评估及制定有效的护理措施,保证了造口周围皮肤的完整性。

现将护理体会报告如下。

1.临床资料本组共37例，其中男21例，女16例，年龄39-66岁，平均年龄53岁。

其中，大肠造口有34例：横结肠癌3例，乙状结肠癌12例，直肠癌16例，外伤性直肠破裂1例，外伤性横结肠破裂2例；小肠造口有3例：胃癌行回肠造口2例；克隆氏病行回肠造口1例。

2.造口周围皮肤DET评估工具在护理工作中的应用2.1 造口周围皮肤DET评估工具2.2 造口周围皮肤评估2.2.1 造口周围皮肤评估2.2.2 本组37例肠造口患者DET评分情况为：13例肠造口患者DET评分为0分；8例肠造口患者DET评分为2分，表现为肠造口周围皮肤变红，皮肤所受影响的面积为<25%；3例肠造口患者DET评分为3分，表现为肠造口周围皮肤变红并伴有并发症（疼痛、发光、硬结感、发热、发痒、烧灼感），皮肤所受影响的面积为<25%；5例肠造口患者DET评分为7分，表现为肠造口周围皮肤改变并伴有并发症，损伤累及表皮，皮肤所受影响的面积为25-50%；6例肠造口患者DET评分为10分，表现为肠造口周围皮肤颜色改变并伴有并发症，损伤累及真皮层并伴有并发症（潮湿、渗血、溃疡）；皮肤所受影响的面积为>50%；2例肠造口患者DET评分为15分，表现为肠造口周围皮肤颜色改变并伴有并发症，损伤累及真皮层并伴有并发症，皮肤表面有高出的组织并伴有并发症（出血、疼痛、潮湿），皮肤所受影响的面积为>50%。

伤口造口DET1评分的应用1

• 症状1 D-变色 2+2=4 • 变色的严重程度=2 • 变色的面积=2 • 症状2 E-侵蚀/溃疡 0+0=0 • 侵蚀/溃疡的面积=0 • 侵蚀/溃疡的严重程度=0 • 症状3 T-组织增生 2+2=4 • 组织增生的面积=2 • 组织增生的严重程度=2 总分=8
评估原因
造口周围皮肤又红又痒有液体流出
DET评分
• 症状1 D-变色 2+2=4 • 变色的面积=2 • 变色的严重程度=2 • 症状2 E-侵蚀/溃疡 2+2=4 • 侵蚀/溃疡的面积=2 • 侵蚀/溃疡的严重程度=2 • 症状3 T-组织增生 0+0=0 • 组织增生的面积=0 • 组织增生的严重程度=0 总分=8
评估原因
造口结构是否使造口周围皮肤接触粪便？
皮肤保护膜
•对皮肤无任何不良刺激； •在皮肤表面形成保护膜，隔离皮肤免受外界刺激；
•适合在各种气候和条件下使用；
腰带
• 帮助固定底盘粘胶，减少身体活动对底盘粘胶带来的影响，延长底盘使用寿命； • 可长期使用，不易损。
腰带
清香剂
只需在造口袋内加入6-8滴，就可有效控制异味达6-8小时
AIM的应用：DET评分﹥0
• 皮肤出现不健康
• 皮肤变化对应可视症状 • 确定最合适诊断 • 列出的问题逐一询问病人 • 确定最可能的原因
• 实施护理指南
AIM造口周围皮肤指南的使用
根据导致的原因将皮肤问题分类为5种诊断类别 • 化学性刺激 Chemical irritation -刺激性接触性皮炎 Irritant contact dermatiMechanical trauma • 与疾病有关 Disease-relate • 与感染有关 Infection-related • 每一种诊断类别用不同颜色进行编码，以方便使用

造口护理技术操作流程及评分标准

整体印象15分
1.操作熟练程度
2.体现人文关怀，与患者适时沟通
3
2
不符合要求扣1-3分
不符合要求扣1-2分
5.修剪造口底盘
6.正确粘贴造口袋(按造口袋由下到上)，必要时使用防漏膏，皮肤保护膜
7.夹上便袋夹，记录造口袋更换时间8Βιβλιοθήκη 82020
9
卧位不符合要求扣3分
过度暴露患者扣5分
未铺中单扣1分，
揭除方法不正确扣3分，
未观察内容物性状扣2分，
旧造口袋处理不当扣3分
未清洁扣5分，未观察扣2分
未测量十口5分，
修剪底盘后未处理扣2分
粘贴造口袋方法不正确扣5分，造口袋更换时间未标识扣5分
整理交代10分
1.交代注意事项
2.整理床单位，妥善安置患者，分类处理污染用物。洗净双手，记录造口护理日期、日
间、造口类型、患者反应、签名
2
8
未向患者交代注意事项或漏项扣2分
未整理用物扣4分，用物，漏一件扣0.5分，未整理床单位扣4分，未洗手扣2分，未签名扣2分
③其他:笔、记录单、医用垃圾袋。检查一次性物品质量
3
3
4
一项不符合要求扣1分
未核对医嘱扣3分
缺一件用物扣1分，
物品放置不合理扣1分
解释评估10分
1.查对患者床号、姓名，解释操作的目的、配合方法，取得配合
2.评估患者情况(了解患者对护理造口方法和知识掌握度，了解造口类型及造口情况，评估患者造口功能情况，评估患者自理程度以决定护理方式)
造口护理技术操作流程及评分标准
科室姓名分数日期
项目
操作要领
评分
扣分标准
扣分
操作准备10分
1.着装符合要求，剪指甲，洗手，戴口罩

造口周围皮肤评估工具(DET评估表)

2分
底盘覆盖下的造口周围皮肤变色的面积在
25%-50%间
请再评估其严重程度
3分
底盘覆盖下的造口周
围皮肤变色的面
积>50%
请再评估其严重程度
症状1:D-变色
皮肤变
2分
造口周围皮肤颜色改变并伴有并发症如疼痛，发光，硬结感，发热，发痒或烧灼感等。
症状2:E-侵
蚀
症状1:D-变色
皮肤变色的面积
（包括受侵蚀及组织增生部分）
0分
造口周围皮肤正常（凭肉眼观察，没有发现任何表皮上的改变或损伤）
如变色面积得分为0分，症状1得分肯定是0+0, 则DET总分肯定
是0+0
由于这一限制，DET得分不可能为1分。
1分
底盘覆盖下的造口周
围皮肤变色的面积
<25%
请再评估其严重程度
积在25%-50%间
请再评估其严重程度
3分
底盘覆盖下的造口周围皮肤组织增生的面
积>50%
请再评估其严重程度
症状3:T-组织增生组织增生的严重程度
1分
皮肤表面有咼出的组织
2分
皮肤表面有咼出的组织并伴有并发症（出血，
疼痛，潮湿）
备注:3个症状的单项总分加起来，计算出DET总分（最高分15分）
侵蚀/溃疡的严重程度
1分
损伤累及表皮
2分
损伤累及真皮层并伴有并发症
（潮湿，渗血或溃疡）
症状3:T-组织
增生
组织增生的面积
0分
没有组织增生
如组织增生的面积得分是0分，则症状3的总分
一定是0+0
1分
底盘覆盖下的造口周围皮肤组织增生的面

造口护理护理评分表

造口护理技术评分标准
科室姓名工号层级得分
项目
项目
总分
操作要求
评分等级及分值
实际得分
A
B
C
D
仪表
2
工作衣帽穿戴整洁，仪表大方，举止端庄
2
1.5
1
0
操作
前评估
4
确认有效医嘱
2
1.5
1
0
评估造口情况、造口袋型号、造口袋有无渗漏；
评估病情、患者及家属的合作性
2
1.5
1
0
操作
前准备
6
已修剪指甲，规范洗手，戴口罩
1
0
垫治疗巾于腰臀下，弯盘接造口排泄物
2
1.5
1
0
由上往下脱下造口袋，观察造口底盘溶胶和粪便
渗漏情况，对折造口袋底盘弃置垃圾袋中
5
4
3
2-0
观察造口袋内容物
5
4
3
2-0
★用生理盐水或温水棉球由外到内清洗造口及
造口周围皮肤（禁用消毒剂或强碱性肥皂）
5
4
3
2-0
★用纱布或柔软纸巾由外到内抹干造口周围皮肤
9
8-6
5
4-0
解释造口重要性，强调自我操作的重要性
4
3
2
1-0
向患者及家属介绍造口有关护理知识：更换造口袋后压造口底盘 15～20min；排泄物超过 1/3～ 1/2 时及时排放；造口及周围皮肤的清洗液选择、并发症的观察；冲洗造口袋时注意水温，避免烫伤；告知造口袋更换时间及时机
4
3
2
1-0
操作后
5
2
1.5
1
0

造口护理技术评价标准(护理操作评分标准)

造口护理技术评价标准
评价内容
分值
技术实施要点
评分等级
存在问题
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
1、操作前评估
（20分）
5
评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度
5
4
3
2
1
5
评估患者造口的功能状况及心理接受程度
5
4
3
2
1
5
评估患者自理程度，决定给予护理的方式
5
4
3
2
1
5
观察造口类型及造口情况
5
4
3
2
1
1、操作步骤
（60分）
5
协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡
5
4
3
2
1
5
由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物
5
4
3
2
1
10
温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况
10
8
6
4
2
10
用造口量度表量度造口的大小、形状
10
8
6
4
2
10
绘线，做记号
10
8
6
4
2
10
沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜
10
8
6
4
2
10
撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹
10
8
6
4
2
3、指导患者
（10分）
5
向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性
5
4
3

造口护理

每一种诊断类别用不同颜色进行编码，以方便使用
AIM指南的应用
第一步: 对应“可视症状”：将DET评估过程中的所观察到的症状与AIM第一行的“可视症状”相对应第二步: 问诊：要求病人回答相关的诊断类别/分类中所有的问题
第三步: 护理指导：跟进有关的护理指导
健康皮肤
•症状1 D -变色 0 + 0 = 0 •变色的面积=0 •变色的严重程度=0 • •症状2 E-侵蚀/溃疡 0 + 0 = 0 •侵蚀/溃疡的面积 = 0 •侵蚀/溃疡的严重程度=0 •症状3 T- 组织增生 0 + 0 = 0 •组织增生的面积= 0 •组织增生的严重程度=0
不
病人身上的其他地方是否有可见的皮疹？
护理指南
避免使用含有过敏材料的造口用品或附件
考虑测试以确定是否有未知的过敏-应用少量的产品在腹部皮肤的表面观察有无任何反应。如果过敏原不确定，考虑实验室测试使用一个保护皮肤的产品，如皮肤保护膜根据地方法规或指南使用类固醇（非油配方）产品（也许需要转诊）
分数=1 皮肤表面有高出的组织
分数=2 皮肤表面有高出的组织并伴有并发症（出血，疼痛，潮湿）
严重程度
在大面积轻度损伤的范围内有一小部分属
于严重损伤时不管损伤的部分有多少应该按照最高的严重程度计分
AIM造口周围皮肤指南
关于AIM指南
护理专家团队与康乐保一起工作提炼出AIM指南根据导致问题的原因对造口周围皮肤问题进行分类针对不同的诊断和治疗干预措施，提供一个容易跟进的治疗方法来提供护理指导
腹部另一侧正常的皮肤最为参考
受影响的面积
被造口底盘所覆盖的造口周围皮肤
解释严重程度的得分
变色溃疡增生

伤口造口DET1评分的应用

是
不
造口底盘中心剪孔和造口尺寸不符，使造口皮肤接触到粪便？
不
移除底盘，粘胶是否被粪便、尿液或其他分泌物侵蚀？
是
不
造口袋粘贴不正确，使皮肤接触到粪便、尿液或其他分泌物?
不
造口者是否使用肥皂、溶剂、粘胶清洁液或其他含有化学物质的产品去处理造口周围皮肤?
不
造口者是否诉说局部皮肤有疼痛、发氧及/或如烧灼感？是
症状3 T-组织增生 0+0=0 组织增生的面积=0 组织增生的严重程度=0
总分=9
10
评估原因
底盘下的皮肤是否患有患有过敏症，丘疹，斑块，水肿和/或脱皮？
是
不
造口周围皮肤病变是否与造口用品、皮肤护理产品或药物的更换有关？
是
不
病人身上的其他地方是否有可见的皮疹？
11
护理指南
避免使用含有过敏的造口用品或附件考虑测试以确定是否有未知的过敏应用少量的产品在腹部皮肤的表面观察有无任何反应。如果过敏源不确定，考虑实验室测试使用一个保护皮肤的产品，如皮肤保护膜根据地方法规或指南使用类固醇（非油配方）产品
皮肤保护膜
•适合在各种气候和条件下使用；
•对皮肤无任何不良刺激；
•在皮肤表面形成保护膜，隔离皮肤免受外界刺激；
32
腰带
帮助固定底盘粘胶，减少身体活动对底盘粘胶带来的影响，延长底盘使用寿命；
可长期使用，不易损。
33
腰带
34
清香剂
▪只需在造口袋内加入6-8滴，就可有效控制异味达6-8小时
不
皮肤是否不规则，增生，变厚，有银白色鳞片状斑块还是有牛皮癣病史
不
是否有青紫的皮肤和/或静脉明显扩张？

伤口造口det评分标准

伤口造口det评分标准
伤口造口DET评分标准是用于评估患者的伤口愈合情况的一种
系统评分方法。

DET代表Drainage（排液）、Erythema（红肿）和Tissue（组织），它是通过对伤口周围的排液情况、红肿程度和组
织情况进行评估来确定伤口的愈合情况的标准之一。

下面我会从不
同角度来详细解释这些标准。

首先，我们来看Drainage（排液）这一项。

在伤口愈合过程中，排液的情况是非常重要的。

DET评分标准中，排液的评估包括无排液、少量排液和大量排液。

无排液表示伤口已经基本愈合，少量排
液可能表示伤口仍在愈合过程中，而大量排液则可能表示伤口存在
感染或其他并发症。

其次，Erythema（红肿）也是评估伤口愈合情况的重要指标之一。

红肿程度的评估包括无红肿、轻度红肿和明显红肿。

无红肿表
示伤口周围没有炎症反应，轻度红肿可能表示伤口在愈合过程中存
在轻微的炎症反应，而明显红肿则可能表示伤口存在感染或其他并
发症。

最后，Tissue（组织）的评估也是DET评分标准中的重要内容。

对伤口周围组织的评估包括正常组织、坏死组织和肉芽组织。

正常组织表示伤口周围的组织状态良好，坏死组织可能表示伤口存在坏死组织需要清创处理，肉芽组织则可能表示伤口在愈合过程中新生组织较多。

总的来说，DET评分标准通过对排液、红肿和组织情况进行综合评估，可以帮助医护人员更准确地判断伤口的愈合情况，从而采取相应的治疗措施。

这些评分标准的应用可以帮助提高伤口护理的质量，促进患者的康复。

希望这些信息能够对你有所帮助。