[精]鼻整形手术同意书
鼻部手术同意书
广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。
目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。
二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。
三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。
隆鼻手术知情同意书模板
2)发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。
3） 术后效果不满意，不完全对称。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
隆鼻手术知情同意书
xx医院
隆鼻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
鼻子修复协议书
鼻子修复协议书甲方（患者）：姓名：_____________________身份证号：_________________联系电话：_________________地址：_____________________乙方（医疗机构）：名称：_____________________医疗机构执业许可证编号：________法定代表人：_________________联系电话：_________________地址：_____________________鉴于甲方因个人需求，希望进行鼻子修复手术，乙方作为具有相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供该项服务。
经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供鼻子修复手术服务，具体手术方案由乙方根据甲方的实际情况制定。
1.2 甲方同意接受乙方提供的鼻子修复手术服务，并按照乙方的要求配合完成术前检查、术后恢复等相关工作。
第二条手术费用2.1 甲方同意支付乙方鼻子修复手术费用共计人民币__________元（大写：__________元整）。
2.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后出具正式收据。
第三条手术风险3.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的书面同意。
3.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担由此产生的一切后果。
第四条术后服务4.1 乙方应在手术后为甲方提供必要的术后指导和随访服务。
4.2 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并在出现任何异常情况时及时与乙方联系。
第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗记录严格保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权终止手术服务，并要求甲方支付违约金。
6.2 如乙方未能按约定提供手术服务，应退还甲方已支付的费用，并承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！非常感谢您选择我们医院进行鼻部整形手术。
在进行手术前，我们需要您充分了解手术的相关信息，并签署本《鼻部整形手术知情同意书》。
请仔细阅读以下内容：1. 目的和原因：鼻部整形手术旨在改善鼻子的外形和功能，包括调整鼻梁的高度、鼻尖的形状、鼻孔的大小等。
手术的目的是达到患者期望的鼻子外形和功能。
2. 手术过程：鼻部整形手术通常使用局部麻醉或全身麻醉。
手术过程中，医生将采用外科手术技术来切割、改变软骨和鼻部组织的形状，以达到预期的整形效果。
在手术过程中，可能需要进行骨切割、软骨移植或填充物注入等步骤。
3. 术后恢复：鼻部整形手术后，您可能会感到鼻子周围的疼痛、肿胀和淤血。
可能需要佩戴鼻托来支撑鼻子，并遵循医生的指示进行冰敷和休息。
术后几天内，您可能需要避免剧烈运动、用力擤鼻子和戴眼镜。
完整的恢复过程需要几周或几个月的时间。
4. 风险和并发症：鼻部整形手术是一项复杂的手术，可能伴随以下风险和并发症：a. 出血和感染：手术过程中可能出现出血，并可能导致感染。
b. 不满意的结果：手术结果可能与您期望的不一致，无法达到完美的效果。
c. 鼻部变形：手术后鼻子可能出现不均匀的肿胀，导致不对称或变形。
d. 疤痕形成：手术切口可能留下疤痕。
e. 鼻部功能障碍：手术可能导致呼吸困难、鼻塞或其他鼻部功能障碍。
5. 替代选择：在决定进行鼻部整形手术之前，您可以考虑其他替代方法，例如非手术隆鼻、填充物注射或使用假体等。
请与医生详细讨论并选择适合您的方法。
6. 后续治疗：整形手术后，可能需要进行定期随访和康复治疗，以确保鼻部愈合良好并达到理想效果。
您需要按照医生的建议进行进一步治疗和保养。
7. 法律责任和同意放弃：您理解并同意手术有风险，并承担由手术及治疗导致的一切风险和后果。
您了解到目前医学技术的限制和风险，并同意放弃因手术不满意或意外并发症而追究医院和医生的法律责任。
请您阅读以上内容并仔细考虑，如有任何问题或疑虑，请随时向医生咨询。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书对于鼻部整形手术，我已经阅读并理解了以下事项，并自愿同意进行手术。
我清楚地了解，鼻部整形手术涉及一定的风险和不确定性。
手术目的我希望通过鼻部整形手术来改善鼻子的外观和形状，以达到更满意的美容效果。
风险和不确定性我明白鼻部整形手术存在以下风险和不确定性：- 麻醉反应：可能出现过敏反应、呼吸困难、血压不稳定等；- 出血和血肿：手术过程中可能出血，可能出现血肿需要进一步治疗；- 感染：手术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗；- 正常生理变化：手术后可能出现暂时的鼻塞、肿胀、疼痛等不适症状，但通常会逐渐恢复；- 不满意的结果：手术可能无法达到我的期望结果，或者可能需要进一步的修复手术。
后续治疗和恢复我明白鼻部整形手术后，我需要按照医生给出的指导进行后续治疗和恢复，包括使用药物、注意饮食和保持休息等。
我也明白，恢复的时间可能会因个人差异而有所不同。
替代选择我已经了解到，除了鼻部整形手术外，还存在其他方法和替代选择来改善鼻子的外观。
我已经考虑过这些替代选择，并决定进行鼻部整形手术。
费用和保险我明白鼻部整形手术的费用由我个人承担，包括手术费用、麻醉费用、术后治疗费用等。
我也明白医疗保险可能不会覆盖这些费用。
我愿意自行承担相关费用。
同意与授权我同意医生及其工作人员在鼻部整形手术过程中，根据他们的专业判断进行必要的治疗和操作。
我授权医生在手术中可能需要进行的其他额外手术、检查和治疗。
我已经充分理解上述内容，并用中文签署此鼻部整形手术知情同意书。
----------------------签署日期：_____________患者签名：_____________。
鼻整形手术知情同意书
鼻整形手术知情同意书根据您对鼻整形手术的咨询和了解，您同意接受鼻整形手术，并完全了解以下信息：手术目的和效果手术旨在改善您的鼻形态，并使其更符合您的期望。
但是，请注意手术结果可能会因个体差异而有所不同，不能保证完全符合您的期望。
手术过程鼻整形手术是一项复杂的外科手术，通常需要全麻。
医生将通过切口进入您的鼻部，并调整软骨和骨骼结构以达到预期的效果。
手术过程中可能需要使用填充物或移植物来改善鼻形。
手术时间约为1至2小时，但具体时间可能会因手术需要而有所变化。
麻醉和风险鼻整形手术通常使用全麻，以确保手术期间您的舒适和安全。
然而，全麻有一定的风险，包括过敏反应、呼吸困难、心脏问题和麻醉药物的不良反应。
在手术前，麻醉师会与您进行详细的讨论，了解您的健康状况和可能的风险。
术后恢复和风险手术后，您可能会经历一些不适和肿胀，但这通常在几周内会逐渐消退。
具体恢复时间因个人情况而异。
您需要遵循医生的建议，包括定期复诊与恢复过程中的饮食和活动限制。
然而，鼻整形手术也存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于感染、出血、出现瘢痕、感觉异常、鼻塌陷、鼻部变异、呼吸不畅等。
这些并发症可能需要进一步治疗或手术来纠正。
替代选择和后果除了接受鼻整形手术外，还存在一些非手术方法来改善鼻形态，如使用填充物或通过化妆手法来塑造鼻形。
请注意，这些非手术选择可能无法实现与手术效果相同的持久和彻底改变。
如果您决定不接受手术，您的鼻形态将不会发生改变，可能与您的期望不符。
后续治疗和复发风险鼻整形手术可能需要多次手术来达到最终期望的效果。
此外，即使手术成功，鼻形态也可能随着时间的推移而发生变化。
因此，在手术后，您可能需要进行进一步的治疗或手术，以保持或改善鼻形。
同意条款我已经阅读并理解了上述信息，并已对鼻整形手术的相关问题进行了充分讨论。
我明白手术风险，并同意接受手术。
我知道手术结果可能与我的期望略有不同，且手术并不能保证解决所有鼻相关问题。
我同意医生和医疗团队在手术过程中根据需要采取适当的行动，并且我将积极配合术后的治疗和恢复。
隆鼻术知情同意书
宁波XX医院隆鼻术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。
5）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
鼻子修复签免责协议
甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于甲方因鼻部外观或功能问题，自愿选择乙方进行鼻子修复手术，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就以下事项达成如下协议：一、手术目的1. 甲方因鼻部外观或功能问题，希望通过鼻子修复手术改善鼻部形态，提高生活质量。
2. 乙方承诺在技术能力范围内，为甲方提供专业、安全的鼻子修复手术服务。
二、手术风险1. 鼻子修复手术属于美容外科手术，存在一定的风险，包括但不限于：- 手术感染- 出血- 切口愈合不良- 鼻部形态不对称- 鼻部功能受损- 感觉异常- 鼻部皮肤坏死- 永久性疤痕2. 乙方已向甲方充分说明上述风险，甲方在充分了解并接受这些风险后，自愿选择进行手术。
三、免责条款1. 乙方在手术过程中，严格按照医疗规范操作，尽最大努力保障甲方的安全。
2. 由于以下原因导致的任何不良后果，乙方不承担法律责任：- 甲方自身健康状况，如患有慢性疾病、免疫系统疾病等。
- 手术过程中，甲方未遵守医嘱，如吸烟、饮酒等。
- 术后护理不当，如未按时换药、未正确使用抗感染药物等。
- 天然生理变化，如术后皮肤松弛、疤痕愈合等。
- 不可抗力因素，如自然灾害、公共卫生事件等。
3. 甲方在手术前已充分了解并同意上述免责条款，自愿承担手术可能带来的风险和后果。
四、术后护理1. 术后，甲方应严格按照医嘱进行护理，包括：- 保持手术部位清洁干燥- 遵医嘱使用药物- 定期复诊- 避免剧烈运动和碰撞2. 若甲方违反术后护理规定，导致手术效果不佳或出现并发症，乙方不承担相应责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方签字：_____________乙方签字：_____________日期：_____________注：本协议由乙方提供，甲方在签订前应仔细阅读并理解协议内容，如有疑问，应及时向乙方咨询。
鼻部手术知情同意书
鼻部手术知情同意书XXX医院鼻部手术知情同意书姓名：性别：-- 年龄：病区：-- 床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：患者因疾病，需行手术治疗，本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲家属、代理人）交代并说明，一旦发生说述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
（具体谈话内容见背面）谈话医师签名：2017年--月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲家属签名：与患者的关系：年月日时分手术谈话内容鼻部手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1.麻醉意外，麻醉药过敏，呼吸心跳骤停；2.术后感染；3.术中、术后大出血，出血性休克危及生命；4.术后复发；5.术后症状无明显改善；6.术后溢泪；7.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；8.术后鼻腔粘连；9.因患者解剖变异所致不可预测损伤；10.鼻中隔穿孔；11.脑脊液鼻漏，颅内感染；12.外鼻塌陷或畸形；13.术后嗅觉减退或丧失；14.鼻中隔血肿或脓肿；15.鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎；16.颊部血肿；17.唇龈切口瘘孔；18.牙齿、面部麻木；19.眼眶瘀血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降甚至失明；20.面部瘢痕或畸形；21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
鼻部手术知情同意书(2023版)
Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。
鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。
（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。
个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。
（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。
（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。
患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。
（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。
（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。
若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。
过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。
鼻部手术同意书
项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、下列手术禁忌症，请如实告知：(有划“∨”否划“×”)1、心血管系统□、神经系统□、肝、肾严重疾患□，糖尿病□，出血倾向□。
2、癔症□，抑郁症□、严重的心理障碍□，精神失常情况□。
3、过敏史□，瘢痕体质□，手术部位皮肤急慢性炎症□。
4、红斑狼疮□，硬皮病□等结缔组织疾病。
5、现在妊娠□，吸毒□，药物依赖史□，或家属与患者意见不一致□。
2、其他：二、医疗风险：(一)、一般风险：本人要求主治医师及其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术)，有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，虽然医师尽了最大努力，但由于各人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足就医者的要求,也可能出现不理想或并发症的情况；，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。
3、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者的瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4、后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样(一般情况1-3月，个别可半年—1年以上)；5、就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；6、就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生，否则后果自负；7、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存，我院医生有权选作学术交流等资料使用；8、人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧（如双眼皮、双侧乳房等）完全达到一致。
整容手术同意书
整容手术同意书导读：患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。
患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。
1、患者本人知情：患者本人对手术的风险和可能的后果已经有充分的了解，并且清楚明白所有的结果都不能保证是百分百满意的。
2、患者责任：患者有责任提供准确的有关自己的医疗信息，如有任何变化应及时通知医生，患者还有责任遵守医生的指示，以便保证手术的安全性。
3、医生责任：医生将根据患者的病情和要求，尽最大努力为患者提供最佳的医疗服务，并根据实践情况为患者提供最好的技术。
4、除非经过双方协商，手术的结果不得更改。
5、手术的相关费用必须在手术前付清，医疗保险不接受补偿。
6、本人接受手术前，应完全配合医生的指示，服从医生的治疗意见，自觉遵守医院的有关规章制度。
7、双方共同确认，在手术中出现的疾病、伤害等可能的不良后果，医院和医生不承担任何责任。
同意书整容手术注意事项：一、手术前协议书应具有法律效力，包括双方认可的内容：1、手术名称：医院和患者必须明确手术名称，以便清楚表明手术的具体内容。
2、手术时间：明确手术的日期和时间，确保双方能够及时进行沟通。
3、手术技术要求：医院需要明确手术的技术要求，对患者存在的风险进行评估，提出合理的技术措施，并让患者了解手术的细节。
4、患者病情确认：患者需要提供有关自己病情的相关信息，如症状、病史、实验室检查等，以便医院能够充分了解患者的病情，并采取有效的治疗措施。
5、手术风险提示：针对患者手术可能暴露的风险，医院应当作出充分的解释和提示，以便患者能够明确操作的风险。
6、患者知情同意：患者需要明确表示自己对手术的同意，并表明自己已经充分了解手术过程中可能存在的风险。
7、医疗责任承担：双方应当签订各自对医疗活动的责任承担，以便在出现争议时能够有效地解决问题。
鼻部整形美容手术治疗知情同意书
鼻部整形美容手术治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：病区: 床号: 住院号（病案号）:这是一份有关鼻部整形美容手术治疗知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知，目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。
请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何问题，决定是否同意进行手术。
由于己知或未知的原因，任何手术方法和操作都有可能不能达到预期效果，出现并发症、损伤甚至危及生命。
因此，医生不能对手术结果做出任何的保证。
您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您指导并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。
在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次手术。
根据就医者所述的情况、美学要求、体征和有关检查，拟诊为: ，经主治医师建议进行手术治疗。
（一）特殊风险1、鼻部手术后切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。
2、假体为人工材料，若出现排异反应和异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来医院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。
排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。
3、原来鼻背有轻度歪斜者，隆鼻术后仍有轻度歪斜。
若因手术造成假体位置不佳、鼻背歪斜，应由院方免费手术纠正。
4、隆鼻手术后在强光的照射下假体可有轻度透光，日久假体有可能会松动，属于常见现象。
5、若隆鼻手术效果不佳，应先取出原假体，日后再重新置入。
若患者坚持立即修整，有可能出现假体松动或外形欠佳等现象。
6、鼻翼、鼻尖、鼻小柱和鼻孔手术后，两侧鼻翼和鼻孔可能有轻度不对称，鼻小柱可能轻度歪斜。
鼻中隔偏曲矫正术存在不能完全纠正鼻中隔穿孔的风险。
7、驼峰鼻手术后鼻背可能仍有轻度隆起、凹陷甚至歪斜。
8、鼻部手术位于鼻孔旁，切口易被污染，有引起感染使手术失败的风险。
9、唇裂二期鼻修复术后，鼻基底部及鼻外形可获得部分改善，但现有的医学条件尚不能使之达到完全正常。
鼻综合整形同意书
鼻部综合整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚否：过敏史：手术日期：联系电话：组织材料：麻醉方式：临床诊断：手术名称：一、整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人审美观点不同，受术者个人体质差异和现代医疗水平所限，手术效果不一定都能完全满足患者要求，有可能会出现不理想，若出现上诉情况，我院将积极的协助处理，但已花费的材料费、手术费及治疗费不予退还。
二、受术者应如实提供真实病史，如瘢痕体质、糖尿病、心脏病、高血压等，否则出现一切后果自负。
三、手术前必须照相，做为医院病历资料存档。
四、整形美容手术后需要一段恢复期，根据个人体质、年龄等不同，恢复时间也不同，一般需要3--6个月，个别甚至一年以上，受术者应有充分的心理准备。
五、手术是一种创伤性治疗手段，由于手术类型及个体差异等多种因素影响，术中术后有可能会发生手术并发症和意外情况，告知如下：1.鼻部综合整形术选择鼻小柱'“V”型，向两侧鼻孔内穹窿部延伸的切口。
2. 手术可能采用自体耳软骨和鼻中隔软骨，根据鼻部手术所需来确定供区，可取单侧耳软骨、双侧耳软骨和鼻中隔软骨进行鼻部整形。
3.手术后两侧不能完全对称，只能相对一致，术后效果只能改善，不可能尽善尽美。
4.术后可能出现术区出血、血肿、感染及鼻中隔穿孔等情况，一旦发现异常应立即来我院做相应处理，配合治疗。
5.手术中采用的各种组织代用品若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体滑脱、歪斜、上下浮动以及皮肤破溃等情况）应立即来我院做相应的处理，不退任何费用，再次手术费用自理。
6.因个人客观条件及审美观点不同所致，术前鼻梁低平，鼻尖圆钝、肥大，鼻孔外露，鼻翼塌陷，鼻翼肥大，鹰钩鼻，驼峰鼻，歪鼻等，术后在原基础上改善，不能尽善尽美。
7.术后局部出现肿胀、青紫等现象系手术创伤引起，需要逐渐恢复。
8.取注射隆鼻材料术后不能完全取净，可遗留散在注射物，必要时可行二次手术，手术费用自理。
9. 鼻部综合整形术后2--3天内取出耳部及鼻部填塞物，鼻外加压固定3--5天。
鼻部整形美容手术知情同意书
鼻部整形美容手术知情同意书
1. 患者姓名：
2. 患者身份证号码：
3. 鼻部整形医生姓名及资格证号码：
4. 手术名称：鼻部整形美容手术
5. 手术目的：本手术旨在改善患者的鼻形，提升鼻部外观和自信心。
6. 手术过程：鼻部整形手术将通过以下步骤进行：
a. 麻醉：患者将接受相应的麻醉以确保手术过程无痛感。
b. 切口：医生将在患者鼻部的特定位置进行切口，以便进入鼻部组织。
c. 修改鼻形：医生将根据患者的需求和手术方案，通过移除、改变或添加鼻部软骨和皮肤来改善鼻形。
d. 关闭切口：手术完成后，医生将小心地缝合鼻部切口。
7. 风险和并发症：鼻部整形手术可能伴随以下风险和并发症：
a. 出血：手术过程中或术后可能出现出血，严重情况下可能需要补救措施或再次手术。
b. 感染：手术切口可能受到细菌感染，需要及时治疗。
c. 鼻部变形：手术结果可能不如预期，导致鼻部形状不均匀或
不满意。
d. 麻醉风险：麻醉药物可能引发过敏反应或其他麻醉相关问题。
8. 术后护理：手术后，患者需要遵循医生的护理指导，包括定
期更换敷料、避免剧烈运动、保持良好的卫生惯等。
9. 志愿同意：我已阅读并理解上述内容，知晓鼻部整形美容手
术的目的、过程和风险，并同意接受该手术。
我同意遵守术后护理
指导，并愿意承担可能带来的风险和并发症。
10. 患者签名：
11. 日期：
12. 医生签名：
13. 日期：。
鼻整形手术同意书
鼻整形【1】手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括：及相应风险后，患者选择在麻醉下行。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6）手术由多名医师共同完成。
7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情况停止手术，改变手术治疗方案等。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受鼻部整形手术之前，请您仔细阅读以下内容，以加深对鼻部整形手术的了解，并且确认您对手术相关事宜的知情同意。
一、手术目的鼻部整形手术旨在改善鼻子外部形态，包括但不限于鼻梁高低、鼻尖形状、鼻翼大小等方面。
手术将通过某种或多种整形技术，对您的鼻子进行修复和改进，从而达到您期望的外形效果。
二、手术风险任何手术都存在一定的风险，包括但不限于以下情况：1.麻醉风险：麻醉药物可能对某些患者产生不良反应，包括过敏反应、呼吸困难等。
2.术后感染：由于手术切口导致感染的风险，需要术后密切观察和提前预防，同时正确使用抗生素。
3.鼻部伤害：手术过程中可能损伤鼻部周围的组织和器官，可能导致暂时的或永久的功能障碍，如鼻塞、嗅觉减退等。
4.出血和血肿：手术中及术后可能出现出血或血肿，需要及时处理，必要时进行引流排除。
5.瘢痕和愈合问题：手术切口可能产生瘢痕，术后愈合可能出现异常反应，如红肿、疼痛等。
6.异物排斥：手术中植入的异物可能被身体排斥，需要进一步处理或更换。
7.鼻孔不对称和变形：手术结果可能导致鼻孔不对称或整体形态变化。
三、术前检查和准备在您确定接受手术之前，医生将对您进行鼻部的详细检查，并了解您的病史、用药情况等。
您需要配合医生完成相关检查，并根据医嘱提前停用或调整某些药物，以减少手术风险。
四、术后护理和注意事项手术结束后，医生会为您安排适当的恢复和护理计划。
请您注意以下事项：1.术后休息：手术后适当休息，避免剧烈运动或剧烈活动，保持鼻部正常的休息状态。
2.用药指导：按医生的指导正确使用和使用抗生素、止痛药等药物，以减轻术后不适和防止感染。
3.冷敷和水洗：适当使用冷敷物和医生指定的温开水进行鼻部冲洗，以减轻疼痛、红肿和减少鼻腔分泌物。
4.注意饮食：手术后请遵循医生建议的饮食方案，并避免进食刺激性食物，以减少不适感和促进伤口愈合。
5.注意防晒：手术后一段时间内避免阳光直射，使用防晒霜来保护您的皮肤。
隆鼻术知情同意书(B5)
6、如术后出现假体排斥反应，应及时来院，做相应处理或取出。
7、术后个别受术者出现假体偏斜情况，可在半年后免费修改，但不做任何补偿。
8、术后近期不能戴眼镜、口罩以防止假体偏移，术后应用抗生素1周，禁止吃发物，勿沾水，7天拆线。
9、如有异常随时复查，复查及特殊情况所产生的路费、车费、食宿费及误工费等相关费用由本人负责。
三、补充交待
上述可能发生的情况院方已经提请受术者本人注意，并认真阅读、理解后全部认可，
（手术效果以此协议为准）现签字以示负责。
手术医生：患者签字：时间：
隆鼻术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
单位或住址
就诊时间
媒介
电话பைடு நூலகம்
药物过敏史
术前诊断
手术名称
一、术前情况
二、术前交待
1、隆鼻术是使低平的鼻形、不理想鼻形加以改善的一种美容手术。
2、如术前鼻尖上翘、鼻孔外露，术后此情况不能矫正。
3、如术前鼻梁低平、术后鼻梁的高度只能得到改善，但不能尽善尽美。
4、如术前鼻梁偏斜，术后鼻梁偏斜不能矫正。
鼻部整形手术知情同意书
鼻部整形手术知情同意书根据（医广美容一务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一：禁忌症就医者应如实自已的既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神失常，心理障碍、重要脏器功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由求美者负责。
二、医疗风险(一)一般风险1、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2、受医学技术发展水平所限，目前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由千各人的审美不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。
3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4、术后肿胀时间需较长（数周－数用），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
(二)、特殊风险:1、隆鼻术:(1)协商选择假体组织，不同的材料各有优缺点。
例如硅胶可能时间长后组织变形、透亮、假体形态明显、甚至脱出体外等。
膨体、Medpor等可能感染、脱出体外，严重的需要取出。
肋软骨需要另外自身切取，可能出现血气胸等并发症。
(2)可能对隆鼻后的效果存在争议，例如高低、形态欠满意等，这些与求美者的期望过高、面部比例协调性改变和自身的条件受限有关。
(3)鼻尖整形，组织的重塑需要一段时间，部分人短时间内可能效果不肯定。
2、鼻部分或全部缺损修复术(1)选用不同的皮瓣来修复，例如额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、耳后皮瓣、其他远位皮瓣等，存在供区的瘢痕、形态和颜色的改变。
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鼻整形手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：
治疗建议：
在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括：
及相应风险后，患者选择在
麻醉下行。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内
容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者
要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，
若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类
型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑
血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前
应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6）手术由多名医师共同完成。
7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情
况停止手术，改变手术治疗方案等。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外
及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增
生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术
部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代
用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹
等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：
1）因个人客观条件及审美观点不同，术前存在鼻梁低平、鼻尖圆钝肥大、鼻孔外露、鼻孔不
对称、鼻小柱偏向一侧，鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻翼肥大、鹰钩鼻、驼峰鼻、宽鼻等，通过手
术可在原有基础改善，不能尽善尽美，不一定能完全达到患者的要求。
若术前不存在上述情况，
术后仍可能出现鼻尖形态差、鼻小柱偏向一侧、鼻孔不完全对称，鼻背歪，鼻部高度形态等不满
意的情况。
2）原有隆鼻材料不一定能完全取净，可遗留注射物填充物。
3）术后感染，需取出假体、引流、抗感染、长时间换药、清创等；可能引起鼻腔粘连、鼻感
觉异常、嗅觉异常、鼻部塌陷、鼻部皮肤挛缩、鼻部皮肤坏死等，必要时再次手术等。
4）术后需行鼻腔填塞，造成鼻部疼痛、头痛、鼻塞、流涕、喷涕等，可能引起鼻窦炎，若有
心脑血管疾病或年老体弱者可引起缺氧，甚至呼吸心跳骤停，危及生命。
5）若取耳软骨作为移植材料，术后可能出现耳廓塌陷，耳廓形态改变，耳廓皮肤瘢痕形成，
影响美观，甚至影响听力，必要时需再次治疗。
6）若取鼻中隔软骨作为移植材料，术中术后可出现鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔、血肿、脓肿、
鼻腔粘连影响通气，必要时行鼻中隔修复手术；下鼻甲、中鼻甲肥大影响通气，必要时行下鼻甲中鼻甲成形手术
7）若行鼻骨截骨，可能损伤内眦动静脉，影响同侧眶周血供，引起同侧眶周组织坏死，感染，
影响美观，甚至失明。
可能损伤颅底，造成脑脊液鼻漏货其他严重并发症，可能引起外气道异常，影响通气。
若出现上述情况，必要时需手术治疗。
8）若使用肋软骨作为鼻整形移植材料，术中术后可能出现气胸、血胸、血气胸、脓胸，纵膈
摆动影响呼吸，甚至危及生命，必要时需留置胸腔闭式引流或手术。
术后出现胸部瘢痕，鼻部形
态僵硬等影响美观。
9）其他的特殊风险：
患者个体特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。