2020年度【生育报销表格】
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
生育保险报销申请表完整优秀版
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；云南省蒙自市《生育服务证》申请表申请时间：年月日编号：申请人男方联系：申请人女方联系：办理《生育服务证》须知一、《生育服务证》的办理程序：（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；（2）乡（镇）人民政府审核盖章；（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇)人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。
2020山西生育津贴报销流程
2020山西生育津贴报销流程1.登录山西省人社厅网站，找到生育津贴报销流程页面。
Log in to the Shanxi Provincial Department of Human Resources and Social Security website and find the maternity allowance reimbursement process page.2.仔细阅读生育津贴报销流程的相关说明和要求。
Carefully read the relevant instructions and requirements for the maternity allowance reimbursement process.3.准备好所需的报销材料，包括身份证明、医疗费用明细单等。
Prepare the required reimbursement materials, including identification documents and detailed medical expense receipts.4.准备好婴儿的出生证明以及相关的医疗文件。
Prepare the baby's birth certificate and relevant medical documents.5.将所有报销材料整理齐全，确保信息准确完整。
Organize all reimbursement materials and ensure accurate and complete information.6.前往当地社会保险局或相关办公室，提交生育津贴报销申请。
Go to the local social insurance agency or relevant office to submit the maternity allowance reimbursement application.7.接受工作人员的审核和验收，确保所提交的材料符合要求。
肇庆市职工生育保险零星报销申报表
肇庆市职工生育保险零星报销申报表
※温馨提示：填表须知附后，请填表人详细阅读并按要求提交资料。
办理须知
1.此表一式一份，申报时交社保经办机构机构；
2.必须在分娩之日起一年内到社保经办机构办理生育保险待遇申报手续，逾期不予办理，由他人代办的，需提供代办人身份证原件及复印件。
3.申报时需提供一下资料：
4.生育保险待遇按《广东省职工生育保险规定》（省府令第203号文）、肇府函【2014】376号文件、肇劳社【2006】61号、粤人社规【2014】5号、6号等政策规定发放。
除以下两种情况发放到单位账户，其余均发放给职工。
5.财政拨款的机关事业单位的参保人员，生育津贴拨到单位账户，单位自行冲减后，将剩余金额退回财政专户，详见肇人社发【2015】282号文。
6.对于非财政供养人员津贴发放方向选择为单位的：（1）须提供用人单位已垫付工资的证明原件及复印件（须单位盖章）。
（2）参保人须在申报表上签名确诊并按手指印。
(3)用人单位及其经办人在申报表上均须签名盖章、属劳务派遣的，须派遣单位及用工单位同时盖章确认。
(4)个体工商户必须由法人代表在该表的用人单位意见签名并按指印。
生育津贴发放到单位账户，由用人单位自行冲减或补足。
※以上资料○1表格内容请用黑色签字笔填写，字迹端正、清晰；○2用A4纸单面复印并经用人单位审核后在复印件上加盖单位公章后按顺序将资料整理好；○3资料不齐全的恕不受理；○4为保障您的合法权益，请按时足额缴纳生育保险费。
成都市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
成都市生育保险手工报销医疗费用申报结
算汇总单
申报人信息：
- 姓名：[填写申报人姓名]
- 身份证号码：[填写申报人身份证号码]
- 性别：[填写申报人性别]
- 年龄：[填写申报人年龄]
- 联系[填写申报人联系电话]
申报医疗费用明细：
申报总金额：
总费用金额：[填写申报医疗费用总金额]
申报人签名：
[申报人签名]
请注意，以上信息仅为示例，实际申报时，请填写相应的真实信息和具体医疗费用明细。
申报人需要保证提供的信息真实准确，并承担相关法律责任。
感谢您选择成都市生育保险手工报销服务！如有任何问题，请及时与我们联系。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(2020年版)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
对公账户
户 名
开户行名称
对公账户
开户行行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）社保卡或医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);
生育津贴报销表
生育津贴报销表
申领生育津贴次序号：
填表说明：1. 在( )中划√进行选择；
2. 在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的，在生育类别中选难产；
8. 未登记个人银行账户信息的，默认为单位发放；
9. 此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。
7. 军人配偶应填写身份号码或军官证号；
3. 申领晚育奖励津贴的，应夫妻双方签字确认，并加盖所在单位的公章，如果一方
无单位，应在所在单位（盖章）处注明本人无单位；4. 产假非正常到期的，应填写具体日期；
5. 女性生育时超过24周岁且为初育的属于晚育；
6. 申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；
北京市申领生育津贴人员信息登记表。
生育报销表格
组织机构代码脑序号
性别 本人生育当月的缴费 工资基数 生育/引、流产日期
民族 邮编
出生日期 居住或通讯地址
参加工作日期
缴费人员类别
在职职工
生育类别
本次生育胎儿数
终止妊女辰前 的怀孕周数 是否为晚育
产假终止原因 享受晚育奖励 津贴人员的姓 名 晚育奖励津贴 （元）
注意事项：
1.请携带：《医疗保险手册》、《结婚证》、《生育服务证》 或《独生子女证》、《诊断证明》，所有证件的原件以及复印 件两份； 2.生育婴儿的生育津贴，男方必须先填表并加盖公章； 3.共计四种表格，所有表格一式两份，加盖公章。
产假终止日期 享受晚育奖励津贴人 员的公民身份证号码 产假总天数 单位负责人：
产假天数
生于津贴（元） 享受晚育奖励津贴 人员的缴费工资基 数 生于津贴合计（元）
晚育假天数
填报人：
联系电话：
填报日期： 女方（是□否□）参加生育保险，男方（是□否□）参加生育保险 晚育奖励津贴享受人：□女方 □男方 女方签字（日期） ： 男方签字（日期）： 男方所在单位（盖章）： 男方经办人（日期）：
生育保险医疗费用手工报销申报表
计划
□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
*
生育
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
付
产前
检查
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
费
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
分娩
住院
□剖宫产伴其他手术□其他：
项
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
北ห้องสมุดไป่ตู้市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环
2020年生育服务登记表(此表为准)
生育服务登记表
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
附件2:北京市生育保险医疗费用手工报销申报表初审人: 复审人: 审批日期:填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CK核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□产科休克 □产科弥散性血管内凝血
□羊膜腔感染综合症 □产褥中暑
□产褥期精神异常
□生育津贴待遇
分娩方式
□阴式产（98天） □阴式产+难产（113天）
□剖宫产（113天）
胎数
□单胎 □双胞胎 □多胞胎
胎次
□1胎 □2胎
终止妊娠怀孕周数 □未满4个月流产
□满4个月流产
享受津贴产假天数 经办人姓名
经办人联系电话 职工本人联系电话
单
位
意
见
签字（盖章）
年月日
申报金额
产前检查：
住院费用：
合计金额：
□生育并发症
□妊娠高血压综合征 □妊娠肝内胆汁淤积症 □前置胎盘 □胎盘早剥 □母婴血型不合
□妊娠糖尿病
□子宫破裂
□羊水栓塞 □产后出血 □产褥期感染
□产后尿潴留
□乳腺炎
□妊娠剧吐 □轮廓胎盘 □血管前置
□羊水过多
□羊水过少
□胎膜早破 □胎儿宫内发育迟缓
□宫颈及阴道裂伤 □子宫内翻
西安市碑林区城镇职工生育待遇支付申请表
申报人姓名
□公务员
□企事业 个人医保编号
身份证号码
生育保险参保时间
单位名称
□生育费用待遇
医院名称、级别
入院时间
分娩（流产）时间
出院时间
住院已报销金额
剩余支付金额
项目名称
□顺产 □剖宫产 □人流（大） □人流（小） □宫外孕手术治疗 □宫外孕保守治疗 □放置或取出宫内节育器 □其他