病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策
主要诊断编码正确率低问题及做法
主要诊断编码正确率低问题及做法01主要诊断选择错误临床医师对主要诊断的选择原则不清楚，没有按照选择原则和主要手术选择原则填写相应的主要诊断和手术操作。
尤其是涉及到专科的病历，习惯将本科室疾病作为主要诊断，没有将主要治疗的或者花费最大的疾病作为主诊，一些外科的主要诊断错误一般为主要诊断与病理诊断不一致，可能是因为手术患者的病理诊断报告大多滞后于病案归档，导致患者出院时主要诊断与病理诊断不相符。
编码员医学知识缺乏、没有细致通读病历、没有审核处医师的错误诊断、缺乏与临床医师的沟通，这也导致主要诊断选择错误的主要原因之一。
02主要诊断选择过于笼统临床医师在日常病历书写过程中习惯以笼统的疾病名称为主要诊断，也就是ICD编码中的残余类目，残余类目是用来分类病因、部位、临床表现三个方面中的某一情况没有具体说明，不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，主要分类于编码亚目中的．9。
残余类目的过度使用会使主要诊断编码过于粗犷，导致病案首页不能准确地反映出疾病的特点和真实性。
如肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤和胃恶性肿瘤等，这些诊断未指明肿瘤的具体部位，如病程中明确写了食管鳞状细胞癌，肿瘤位于距门齿35 CM，而医师书写主要诊断编码为食管恶性肿瘤C15．900，正确的编码应为食管胸下段恶性肿瘤C15．100x004。
如呼吸内科的医师经常以肺炎J18．900为主要诊断，忽略了引起肺炎的具体病原体类型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎链球菌引起的肺炎、J15细菌性肺炎等，应尽量编码到这些类目当中。
03肿瘤病历的主要诊断选择错误在恶性肿瘤主要诊断选择XX恶性肿瘤时，未突出本次肿瘤治疗目的。
首次确诊恶性肿瘤的，恶性肿瘤应为主要诊断，主诊不能选择化疗或放疗；良性肿瘤错误诊断成恶性肿瘤，如病理报告明确为管状腺瘤，临床诊断却上报为管状腺癌；错误将病理诊断作为主要诊断，如神经纤维瘤，正确的主要诊断应为下肢神经纤维瘤；错误将疑似恶性肿瘤做确诊，疑似肿瘤不能作为确诊的，只能做XX部位肿物或占位。
病案首页填写缺陷分析与对策探讨
病案首页填写缺陷分析与对策探讨病案是记录病人健康状况和疾病发生、发展、诊疗等各个阶段详细过程的原始资料，是记录病人住院期间医疗全过程的医疗性文件。
病案首页则是病案中信息最集中、最核心的部分，是医院统计工作的原始数据资料。
病案首页信息的质量直接影响医院各项统计报表的准确性。
本文就病案首页书写中常见的缺陷及其原因、对策探讨如下。
1存在的问题1，1主要诊断选择不正确是病案首页中存在的主要问题主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗程、疾病疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据，因此必须准确、完整地填写。
在实际工作中，我们发现部分临床医生对主要诊断的概念、选择原则了解不够透彻，特别是对疾病和有关健康问题的国际统计分类了解太少，从而导致在主要诊断的选择、填写方面出现各种错误。
①有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其他顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
如：对于脑出血伴有高血压患者，医师在出院诊断“主要”栏里填写“高血压病3级、脑出血”。
②对已治和未治的疾病，有的临床医生为了提高治愈率选择已治的疾病作为主要诊断，而不是根据主要诊断的选择原则作出正确的选择。
③对于肿瘤放疗科病人，原发肿瘤伴转移者如为第一次就诊者，选择原发肿瘤为主要诊断：如为再次就诊者，应按诊治肿瘤的性质或部位选择主要诊断，而有些临床医生不分情况，一律选择原发肿瘤为主要诊断。
④分娩伴并发症者，应选择并发症为主要诊断，而有的临床医生则选择分娩为主要诊断。
1，2出院诊断中疾病名称填写不规范如任意简化疾病名称，使用不规范的英文缩写诊断等等。
1，3出院情况填写不规范主要是部分临床医生对出院情况的“其他”一栏概念不清。
主要表现在以下两方面：①该填“其他”的未选“其他”。
如正常分娩、骨折术后内固定物的拆除、各种术后状态、术后随诊医疗等“非病人”的出院情况应为“其他”。
②不该选“其他”却填了“其他”。
病案首页主要疾病诊断编码错误分析
病案首页主要疾病诊断编码错误分析随着医疗信息化的不断推进，病案首页主要疾病诊断编码已成为医院信息管理的一个重要环节。
正确的疾病诊断编码可以有效提高医院信息管理的质量，帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗情况。
由于医学知识的复杂性和诊断编码规则的多样性，疾病诊断编码错误问题也随之而来。
本文将对病案首页主要疾病诊断编码错误进行分析，探讨其原因和解决方法。
1.医务人员知识水平不足。
疾病诊断编码需要医务人员具备一定的医学知识和编码规则的理解能力，但是有些医务人员对编码规则和疾病分类标准掌握不够全面，容易出现错误编码的情况。
2.医疗信息系统设置问题。
部分医疗信息系统的编码功能不够完善，可能存在编码规则不准确、编码项不全等问题，导致医务人员在编码时出现错误。
3.医患沟通不畅。
有时患者可能无法清楚描述自己的病情或遗漏一些重要信息，导致医务人员在诊断编码时产生误解，进而出现错误编码。
4.医疗机构管理不规范。
一些医疗机构在管理方面存在缺陷，导致编码人员和医务人员之间的沟通不畅、信息反馈不及时，容易产生错误编码。
1.未按照诊断编码规则进行编码。
一些医务人员在进行诊断编码时，可能由于匆忙或对编码规则不熟悉，导致未按规定的编码规则进行编码，出现错误。
2.漏编和错编。
在病例中，可能存在一些潜在的疾病或并发症未被编码，或者是将病情描述不准确而导致错误编码。
3.编码与实际病情不符。
有时医务人员在编码时可能会出现主观判断，导致编码与实际病情不符，这也是常见的错误类型。
1.加强医务人员的培训。
医疗机构应该加强对医务人员的培训，提高他们的医学知识和对编码规则的理解能力，从而减少因医务人员知识水平不足导致的错误编码。
3.加强医患沟通。
医务人员应该加强与患者的沟通，确保能够准确了解患者的病情信息，避免因误解导致错误编码。
病案首页主要疾病诊断编码错误是医院信息管理中的一个重要问题。
只有加强医务人员的培训、完善医疗信息系统设置、加强医患沟通、规范医疗机构管理等措施，才能有效减少病案首页主要疾病诊断编码错误的发生，提高医院信息管理质量。
我院病案首页缺陷浅析及对策
我院病案首页缺陷浅析及对策摘要】病历是患者住院全过程医疗活动的记录，在医疗、教学、科研过程中具有重要价值，同时又是保护医务人员及患者合法权益的司法证据。
针对住院病历首页书写中存在的缺陷，进行分析，并提出相应对策。
【关键词】住院病历首页缺陷措施住院病案是医疗及护理人员对患者住院期间疾病发生、发展及转归的记录。
它不仅反映了临床的诊疗及护理水平、服务质量，也是发生医患纠纷时医院举证的重要证据，同时也是医院科研教学的重要资料。
病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，因此病案首页的填写是否完整、客观、真实、准确尤其重要，笔者对我院上半年5467份出院病案等进行了检查和分析后有发现如下一些典型的缺陷：1 缺陷和分析1.1病人基本信息填写不清楚，不详细，比如电话号码、地址等，这些是与病人及其家属联系的桥梁，填写不全会导致随访工作进行不下去造成失访。
1.2填写出院诊断时主要诊断选择不准确。
比如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、应选择肺心病为主要诊断而不是慢性支气管炎。
选择主要诊断时应选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。
1.3损伤、中毒的外部原因不写或描写不具体，笼统的写车祸、外伤等。
这样会导致外因编码不准确1.4病案首页中“科主任”、“主（副主）任医师”、“主治医师”、“住院医师”签名是能体现三级医师负责制的地方之一，可有时病人出院后病历已收至病案室签名仍不全。
1.5手术切口、愈合等级描写不准确。
1.6血型及输血反应不填，检验报告单有血型可首页不填。
2 对策2.1加强法律知识的学习和培训。
病案是重要的法律文书，是处理医患纠纷的重要依据，要增强医务人员的法律观念，定期组织其学习《执业医师法》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等，使其意识到自己的疏忽可能导致的法律后果，增强其责任心。
2.2加强专业知识培训特别是岗前培训。
新分配的医师，住院医师要进行有针对性的培训并且考核合格方可上岗，以便尽快提高其诊疗水平和病案书写技能。
病案首页管理的缺陷分析及对策
病案首页管理的缺陷分析及对策摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。
因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的准确性，具有重要的现实意义。
【关键词】病案首页缺陷分析对策病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。
1 存在问题1.1 病人基本情况失实、遗漏1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身份证号码不一致。
1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，给医院造成直接的经济损失。
1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。
1.2 疾病诊断填写存在的问题1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
[2]1.2.1.1 有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其它顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页填写缺陷及改进措施
病案首页填写缺陷及改进措施摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。
方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。
结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。
【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国卫生状况，也是我国卫生资源投入，卫生行政管理及决策的依据[1]。
病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。
随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。
现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。
1 病案首页填写缺陷1.1 填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。
而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用。
如病人入院时对其相关内容采集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时又未予及时补填而形成漏项。
1.2 项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与出生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。
1.3 诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。
编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。
病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
病案首页缺陷分析与对策
病案首页缺陷分析与对策目的通过分析病案首页填写存在问题，采取相应对策达到提高病案质量。
方法对27882份病案首页填写进行检查分析。
结果病案首页缺陷数7929处，缺陷率从52.72%降至13.46%。
结论提高病案首页质量必须常抓不懈，重在加强病案相关人员业务学习，提高认识，增强责任心，自觉规范填写病案首页，有效利用病案信息。
标签：病案首页；缺陷；对策病案信息内容丰富，可作为永久保留资料。
病案首页将高度概括与集中患者在住院过程中医疗活动的记载，是患者复诊时医患双方对既往病史初步了解的一面；当发生医疗纠纷与事故时可做为严肃的法律书证；也是医疗保险监督与医疗付款发展的方向；为规范临床路径实施病种收费管理提供真实依据；是医疗、医院统计、科研、教学等多方面关键的原始数据由来；也是国家卫生信息统计重要组成部分；以及等级医院评审综合指标的有力依据，甚至是医疗卫生厂商投资的方向。
它彰显了医院医疗水平、医疗质量、医疗管理、医疗服务的客观反映，因此，为了兼顾各方面需求，并能达到满意效果，为此，只有保证病案首页的真实、完整、准确和客观，才有发辉应有的使用价值。
针对近年来我院住院病案首页存在问题，病案室工作通过边摸索边整改，持续改进使病案首页缺陷有所下降，质量明显提高。
现报道如下。
1 资料与统计数据1.1一般资料我院病案室2010年1月～2012年12月，抽取归档病案27882份，其中2010年7187份、2011年8893份、2012年11802份.，按国家统一病案首页填写标准，检查并作统计分析。
1.2统计数据归档病案总数27882份，缺陷数7929处，缺陷率为28.44%，其中2010年7187份，缺陷数3789处，缺陷率为52.72%；2011年8893份，缺陷数2551处，缺陷率为28.6%；2012年11802份，缺陷数1589处，缺陷率为13.46%。
见表1。
2 病案首页存在主要缺陷2.1基本信息的缺陷2.1.1患者姓名住院处登记时患者现场表述姓名，由于来自不同区域地方方言难辨，出现同音字错，或住院处登记人员文化程度差异姓名填错。
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析病案首页中疾病主要诊断编码错误是指在医院对病人进行诊断和编码时出现的错误，这些错误可能由于医生诊断不准确、编码人员理解错误或者系统问题导致。
这些错误可能会对病人的治疗和医疗费用产生影响，因此需要及时发现并加以纠正。
本文将对病案首页中疾病主要诊断编码错误进行分析，并提出相应的解决措施。
一、错误类型及原因分析1. 医生诊断不准确医生在诊断疾病时可能会出现误诊或漏诊的情况，导致疾病主要诊断编码错误。
这可能是由于医生经验不足、医疗技术水平不高或者病情复杂等原因造成的。
在一些情况下，疾病的诊断可能需要依据实验室检查或者影像学检查结果，而医生未能及时获得这些检查结果或者未能正确解读检查结果，导致了诊断错误。
2. 编码人员理解错误编码人员在进行疾病编码时可能会出现理解错误，导致了疾病主要诊断编码错误。
这可能是由于编码人员对疾病编码规则不够了解，对医学术语理解不准确或者工作疏忽等原因造成的。
在一些情况下，编码人员可能未能正确理解医生的诊断记录，导致了疾病编码错误。
3. 系统问题在医院的信息系统中可能存在一些问题，导致了疾病主要诊断编码错误。
系统可能存在bug或者配置错误，导致了编码错误。
在一些情况下，医院信息系统可能与国家标准不一致，导致了编码错误。
二、解决措施1. 加强医生培训医院应该对医生进行系统的诊断培训，提高医生的诊断水平和技术能力，避免医生出现误诊或漏诊的情况。
医院还应该建立完善的病例讨论制度，对医生的诊断进行审核和指导，及时发现并纠正诊断错误。
3. 完善信息系统医院信息科应该加强信息系统的建设和维护，解决系统存在的bug和配置错误，确保系统稳定和准确。
在建设信息系统时，应该与国家标准保持一致，确保系统的编码准确性。
4. 建立质量管理制度医院应该建立完善的质量管理制度，对诊断和编码工作进行质量监控和评估，及时发现并纠正诊断和编码错误。
对于常见的诊断和编码错误，医院应该建立纠错机制，及时对错误进行纠正并进行风险评估。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。
目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。
有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。
二、书写不规范。
有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。
三、分类不准确。
病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。
有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。
针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。
医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。
二、优化病案首页模板。
医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。
三、建立质控机制。
医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。
四、优化编码系统。
医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。
提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。
通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。
病案首页填写缺陷分析及控制对策
体 危害最大 、 费 医疗 精力 最 多 、 院时 间最长 的疾 病 诊 断。 花 住
临床医Байду номын сангаас在书写病历时对 临床诊 断 的描述 大多 习惯于按 照诊
未 意识 到病案在医疗 纠纷 中的重要 地位 。不 重视病 历书 写的 及时性 、 规范性 和系统性 ； 医师不熟 悉病案首页的填写要求 ， 导 致切 口愈合情况 、 抢救成功率 、 出院情 况 、 主要诊 断的选择等病
的 次数 不 符 。 危 重 患 者 抢 救 成 功 率 标 志 着 医 院 和 科 室 对 危 重
１２ 字迹缭 草 、 改 、 ． 涂 填写不认 真
有 些医师 的字迹 缭草 ， 病
案人员在分类 时无法看清 ， 响效力和速度 。首 页中填 错的现 影 象也 常见到 ， 医疗付 款方式 中 自费写成 了保 险 ， 院次数 随 如 住
金理旦 丛
年 旦笙 ３ 第 １ 期 卷 ７
Ｃ ｉ Ｊ ｆ ｌｉ １ ａｏａＤｕ ｓ， ｐ ｍ ２ １．ｏ ３Ｎ．７ ｈ ｏＣｉｃ ｔｎｌ ｒｇ ｅＳ ｔ ｌ ００ ｖ１ ０１ ｎ ｎ ａＲ ｉ Ｕ ｅ ．
－
１ ５１ ・
・
医 院 管 理
・
病 案首 页 填 写缺 陷分 析 及 控 制对 策
患者 的救 治能力 ， 如果填 写错误 则影响危重患者抢救成 功数 据
的 正 确 统 计 ， 以 判 断 医 院 和 科 室 对 危 重 患 者 的 实 际 救 治 能 难 力 ， 将 影 响对 医 院 和 科 室 进 行 医疗 质 量 评 价 。 也
２ 病 案 首 页缺 陷 分析
病案首页填写缺陷及改进措施
・病案管理・病案首页填写缺陷及改进措施553001 六盘水市 贵州省六盘水市医院病案室 刘 宏 汪维美 吴定辉 摘要 目的规范填写病案首页,保证统计数据的准确性。
方法返聘两位退休专家对终末病案逐份进行评审。
病案人员在录入时检查病案首页的填写情况,每月将检查到的缺陷内容及时反馈各临床科室,督促改正。
结果促进了住院病案首页填写的规范化。
结论通过加强对病案首页填写的学习,各级医师对病案首页填写重要性的认识,首页书写质量与当事人奖金挂钩,加强与临床医师的沟通,及时反馈等措施,使病案首页的质量明显提高,确保统计数据的真实和准确。
关键词 病案首页;填写缺陷;质量控制 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,是医疗、统计工作的原始资料。
目前病案首页的作用在不断地变化、扩展,许多内容服务于临床研究、卫生行政和医院管理及医疗付款的需要。
由于病案首页的重要性,决定了按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。
现将我院病案首页填写存在的缺陷和改进措施总结如下。
1 缺陷分析1.1基本信息1.1.1将患者姓名写错,常见的是同音字写错,如“章虹”写成“张红”。
1.1.2职业笼统填写为“工人、干部”,应填写具体的工作类别,如煤矿工人、公务员、教师”等。
1.1.3身份证号码是病案资料最可靠的标识,它可以准确地识别某一病人,而大部分医师填写身份证未带或乱编身份证号。
1.1.4工作单位及户口地址填写不详细,城镇无具体门牌号,农村无村组,甚至将户口地址填写为×××派出所。
1.1.5医师将联系人写成医师本人,或者编写联系人与患者关系。
1.2医疗信息1.2.1任意更改首页诊断 医师为了提高诊断符合率任意更改门诊和入院诊断。
1.2.2疾病诊断书写不规范,没有按照病因+病理+部位+临床表现填写 (1)疾病性质描述不清如膀胱移行性乳头状瘤,写成膀胱肿瘤:(2)目的不明 如胃癌术后化疗写成胃癌术后;(3)随意用症状和体征作为主要诊断 如把尿潴留作为主要诊断,前列腺肥大写成其他诊断;(4)疾病名称未按国际标准或国内学术机构公布的命名书写,如甲亢、蛛血等;(5)疾病名称不完整 如心肌梗死,应描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下具体部位;(6)把手术名称写成疾病名称。
病案首页填写难点及缺陷汇总
病案首页填写难点及缺陷汇总病案首页是病案信息量最集中和最重要的部分，是医疗管理、临床医学研究和医院统计中重要的原始数据，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等具有重要意义。
随着DRG与DIP试点的铺开，病案首页信息填写的准确性，关系到医院的经济利益。
为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，需要对病案首页填写缺陷情况及质量进行分析，才能提出相应对策，提升病案首页的质量。
一、病案首页填写难点1、病案首页基本信息1)身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2)现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报;2、代码不在范围内;3、错误使用“市辖区”;4、前后地址不匹配;3)出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
4)空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断1)诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。
2)主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策发布时间：2022-03-10T10:57:58.305Z 来源：《医师在线》2021年11月22期作者：刘仟方荣成刘春君[导读]刘仟方荣成刘春君（遂宁市中医院；四川遂宁629000）前言：病案首页指的是高度浓缩了患者诊疗信息的病案信息，是临床上用于科研检索、统计医疗信息和管理医院信息的重要工具。
与西医病案首页相比，中医病案首页还包含了中医疾病诊断、证候诊断、治则治法、中医医疗技术信息以及中医相关治疗费用等其他核心病案信息。
病案首页的记录与书写是否规范与标准，直接决定着各专科工作指标与各项医院信息统计数据的准确率。
然而，在当下病案首页填写的主要诊断选择中，普遍存在着“临床医师缺乏国际疾病分类诊断、主要诊断选择原则等方面的知识”、“对中医病案首页填写缺乏重视”等问题，给医院的医疗信息管理带来严重的影响和干扰。
为提高我院病案首页填写质量，本文就当下存在的问题及主要诊断选择的原则及对策做如下叙述：关键词：病案首页填写；主要诊断选择；问题；对策Problems and Countermeasures in the Main Diagnosis Selection in the First Page of Medical Records Liu Qian Fang RongchengSuining Traditional Chinese Medicine Hospital, Suining, Sichuan 629000Foreword: The first page of the medical record refers to the core part of the medical record information, which is an important tool for clinical research, retrieval, statistics of medical information, and hospital information management. Whether the record and writing of the medical record first page is standardized and standard directly determines the work indicators of each department Accuracy of statistics with various hospital information. However, among the main diagnosis choices filled out on the first page of the current medical records, there are widespread "clinicians lacking knowledge of the names of international disease classifications and the principles of main diagnosis selection", "lack of attention to the filling of new medical records" and "interns, etc." Problems such as "lack of clinical experience" have brought serious impact and interference to the hospital's medical information management. In order to improve the quality of filling in the first page of our hospital's medical records, this article describes the current problems and the principles and countermeasures of the main diagnosis options as follows: Keywords: fill in the first page of medical records; main diagnosis options; problems; countermeasures ICD-10是目前国际统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础，我国作为WHO的成员国，需使用ICD-10进行疾病诊断选择描述。
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析病案首页是医院对患者收治后录入的一份重要文书，它承载了患者的基本信息、诊断情况、治疗过程等重要信息。
在病案首页中，疾病主要诊断编码是非常重要的一项内容，它直接关系到患者的诊断情况以及医疗费用的报销。
在实际的医疗工作中，我们经常会遇到病案首页中存在疾病主要诊断编码错误的情况，这种错误可能会给患者的治疗和医疗费用报销带来不良影响。
对于病案首页中疾病主要诊断编码错误的分析及处理是非常重要的。
一、疾病主要诊断编码错误的表现在实际工作中，我们常常会遇到病案首页中存在疾病主要诊断编码错误的情况，这种错误主要表现在以下几个方面：1. 编码与诊断不符：病案首页中的疾病主要诊断编码与实际诊断情况不符，例如患者实际确诊为心肌梗死，但病案首页中的编码却是冠心病。
2. 编码不规范：病案首页中的疾病主要诊断编码存在格式错误或不规范的情况，例如编码与ICD-10编码不匹配，或者编码不完整。
3. 重复编码：病案首页中存在疾病主要诊断编码重复的情况，例如同一疾病在病案首页中被重复编码。
疾病主要诊断编码错误的出现往往是由于多种因素综合作用的结果。
在实际工作中，我们总结了以下几个常见的原因：1. 人为因素：医务人员在填写病案首页时存在疏忽大意、操作不规范等问题，导致疾病主要诊断编码错误的出现。
3. 时间压力：医务人员在工作中经常面临时间紧、任务重的情况，可能会导致在填写病案首页时存在疏忽。
4. 利益驱动：有些医务人员为了追求医疗费用报销或者其他利益，可能存在故意篡改疾病主要诊断编码的情况。
疾病主要诊断编码错误会给医院、患者以及医保报销等方面带来一系列的不良影响：1. 患者治疗受阻：疾病主要诊断编码错误可能导致患者的实际病情无法得到正确的诊断和治疗。
2. 医院声誉受损：疾病主要诊断编码错误会影响医院的医疗质量评价，从而降低医院的声誉。
3. 医保报销问题：疾病主要诊断编码错误可能导致医保报销出现问题，影响医院的正常运转。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
病案首页填写缺陷及改进措施
病案首页填写缺陷及改进措施[摘要]病案首页是病案的缩影,浓缩了整份住院病案中最重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
因此,这就要求临床医师必须认真负责地填写好病案首页。
[关键词]病案首页;填写缺陷;改进措施病案首页是病案的缩影,浓缩了整份住院病案中最重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
随着医疗体制的改革,社会医疗保险的实施,人民法律意识的增强[1、2],病案首页统计在医、教、研及医疗纠纷处理等方面发挥着重要的作用[3、4]。
现将我院病案首页填写存在的缺陷及改进措施总结如下。
1 缺陷分析1.1 基本信息:①住院号错,主要为其中两个数字顺序颠倒,如732178写成732187。
②姓名错,常见的是同音字写错,如“宏”写成“红”;另外读音相似的如“王德妹”写成“王冬梅”。
③职业填写过于笼统,应填写具体的工种。
④身份证号码能准确地识别每一病人,规定必须填写怎么样都要编一个上去,如不硬性规定,那大多数是身份证未带。
⑤工作单位及户口地址填写不详细。
⑥电话号码有时填的不对,电话号码是与病人联系的桥梁,是今后临床随诊的依据。
1.2 医疗信息1.2.1 门诊、入院诊断出现“症状+待查”过多,未能提出可疑疾病。
如一女患者,18岁,下腹痛2h,急诊医师诊断为腹痛待查,住院后急诊剖腹探查,发现卵巢囊肿破裂,诊断符合情况为不肯定,影响医院诊疗水平的评价。
1.2.2 诊断符合率:门诊与出院诊断实际不符合却填符合;如患者女49岁,右下腹痛两周,加重一天。
门诊诊断为“急性阑尾炎”,入院后急诊手术诊断为“盲肠癌”,诊断符合情况却填为符合。
1.2.3 确诊时间漏填或填错:入院后确诊时间及时与否,关系到入院三日内确诊率高低。
除部分病历需要观察或需做各项检查后可确诊之外,多数当天可确诊。
1.2.4 出院诊断:出院诊断书写不规范。
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提及。
外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。
３．２增强医师责任心和法律意识 出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。
不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。
由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。
有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。
３．３确保出院记录的规范性及个体化 为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的重点环节，是后续治疗的重要参考依据［４］。
重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。
在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。
例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。
对有人工关节置换手术的患者可以注明植入物的型号及材质。
住院期间曾经有输血治疗的患者可以在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。
出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。
对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。
病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平［５］。
提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。
因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。
参考文献［１］ 曹兆华．４３７４份病案缺陷原因分析及策略［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２（７）：２４－２５．［２］ 郭锦秋，田中亨治，佐藤纯三，等．院内共享的出院小结系统的开发和利用［Ｊ］．医学信息，２００７，２０（９）：１５２９－１５３３．［３］ 王珩，潘秀莺，李鹏．５６８４例出院记录缺陷分析［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２（４）：１８－２０．［４］ 牛义军，刘力平．出院和死亡记录存在的问题和对策［Ｊ］．中国病案，００９，１０（１）：１１．［５］ 张小磊．从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策［Ｊ］．中国病案，２００９，１０（５）：１４－１５．病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策倡通讯作者１００８５３ 北京市 解放军总医院 楼 婷 韩学美 王颖莹倡 摘要 目的规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。
方法回顾性调查并分析２００７年６月至２０１１年６月病案首页主要诊断填写情况。
结果１３，９２０份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为１４．５％，主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。
结论加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。
关键词 病案首页；主要诊断；缺陷；ＩＣＤ－１０ＴｈｅＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＣｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｏｆＤｅｆｅｃｔｓｏｆＣｈｉｅｆＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅＦｒｏｎｔＳｈｅｅｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＬｏｕＴｉｎｇ，ＨａｎＸｕｅｍｅｉ，ＷａｎｇＹｉｎｇｙｉｎｇ倡，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｏｆｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｕｒｖｅｙａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｉｌｌｉｎｇｏｆｔｈｅｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｆｒｏｍＪｕｎｅ２００７ｔｏＪｕｎｅ２０１１．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｉｌｌｉｎｇｄｅｆｅｃｔｒａｔｅｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓ１４．５％ｉｎ１３９２０ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ．Ｔｈｅｍａｉｎｐｒｏｂｌｅｍｓｗｅｒｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｒａｂｂｒｅｖｉａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｔｅｒｍｓａｒｅｌａｃｋｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｄａｔａｏｒｗｒｏｎｇｃｈｏｉｃｅ，ｗｒｏｎｇｍｅｒｇｅ，ｅｔｃ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｙｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｕｃｈａｓｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅＩＣＤ－１０ｐｏｐｕｌａｒｉ－ｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎａｎｄｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｇａｔｅｋｅｅｐｅｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｄｅｆｅｃｔ；ＩＣＤ－１０ 主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息［１，２］。
世界卫生组织和我国卫生部规定对病历采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤等情况时，需选择其中一个主要情况进行分类统计［２］。
因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用［３］。
１ 资料与方法１．１资料来源 回顾性调查本院２００７年１０月－２０１１年１０月住院病案１３，９２０份，采集主要诊断及相关信息。
１．２方法 依据国际疾病分类第十版（ＩＣＤ－１０）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。
对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率（％）进行汇总和计算。
２ 结果在１３，９２０份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的共２０４７份，占１４．７％。
缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表１。
表１病案首页主要诊断填写缺陷分析结果缺陷类型缺陷份数缺陷率（％）诊断名称书写不规范或缩写１８９９．２医学诊断术语不规范１３２６．５主要诊断资料不完整８９３４３．６相关诊断分解书写５８７２８．７主要诊断选择错误２４６１２．０合计２０４７１００３ 讨论３．１病案首页缺陷的具体表现３．１．１诊断名称书写不规范或使用英文缩写 甲状腺功能亢进缩写为：甲亢，慢性支气管炎急性发作写成：慢支急发，疾病诊断直接用英文缩写的如慢性阻塞性肺疾病ＣＯＰＤ，播散性血管内凝血ＤＩＣ，蛛网膜下腔出血ＳＨＡ，Ｐ－Ｊ综合征等。
３．１．２医学诊断术语不规范 肺不张的患者，医师下的诊断是肺膨胀不够；此外如老年手抖症、肠腔积气等不规范的疾病诊断名称。
３．１．３主要诊断资料不完整 在８９３份病案中主要诊断缺陷占缺陷率４３．６％，体现在资料中缺乏相关的详细信息。
如心肌梗死的诊断中缺乏具体部位；心律失常的诊断没有细分心房纤颤、房室传导阻滞、室性期前收缩等；颅脑损伤的诊断不写皮外伤还是颅骨骨折、是脑挫伤还是脑震荡、是开放性还是闭合性等详细信息。
消化道出血有具体原因的不写，如十二指肠溃疡出血，只写消化道出血。
目的不明，患者本次住院主要为行肺癌切除的手术，出院的主要诊断填写为肺癌术后。
疾病性质描述不能体现，如创伤性休克写为休克，肠梗阻是手术后，还是麻痹性肠梗阻等不能完整确切表达。
３．１．４相关诊断分解书写 ＩＣＤ－１０规定当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时要选择合并编码而不能分开编码，如２型糖尿病性视网膜病，诊断书写不能分解为２型糖尿病和眼视网膜病；肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，不能分解为消化道出血、食管静脉曲张破裂和肝炎后肝硬化。
临床医师沿于诊断书写的习惯，往往把急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎（Ｋ３５．０），分别书写为急性阑尾炎（Ｋ３５．９）、伴弥漫性腹膜炎（Ｋ６５．０），会造成编码归类误差，影响病案检索查询和统计数据的收集。
３．１．５主要诊断选择错误 本次住院期间，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名称作为主要诊断。
如有医师在病案首页中将冠状动脉粥样硬化性心脏病选为主要诊断，急性后壁心肌梗死作为次要诊断。
错误的摒弃严重危害生命的疾病情况作为主要诊断。
３．２提高病案首页主要诊断正确率的措施建议３．２．１提高医务人员对病案信息重要性的认识 病案首页主要诊断准确性和可靠性的填写，是医疗统计数据的基础，其直接影响医院管理服务质量、管理效率、医疗水平和科研结论，因此有必要加强医务人员对病案信息规范化书写及主要诊断重要性的认识。
让每个医务人员充分认识到病案是客观、完整记录患者诊疗过程的重要信息，要使进行医学科研、参与病案首页信息提供、管理及维护的人都能认真对待处理每条重要的病案记录，这是一个漫长而又艰巨的问题，需要不断强化其严谨和求真务实的工作态度。
３．２．２加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及 进修、实习和新到医院的医务人员进行严格的岗前培训，将枟国际疾病分类第十次修订本（ＩＣＤ－１０）第二版枠三卷书和枟ＩＣＤ－１０应用指导手册枠下发到临床科室，让临床医师了解、熟悉ＩＣＤ－１０，病案科与临床科室之间加强沟通，编码人员发现错误及时与医师电话沟通反馈、修改等，着重对每个专科经常出现的问题进行讲解和培训，如主要诊断的选择、合并编码等。
提高病案首页主要诊断填写的合格率。
３．２．３逐步纠正临床医师不规范的诊断用语 举办病案首页正确填写和ＩＣＤ－１０编码知识的专题讲座，聘请病案质控专家进行指导，规范临床医师的标准诊断用语，逐步纠正临床医师不规范的诊断用语。
编码统计人员通过与临床医师经常交流，共同协商，保证临床医师书写主要疾病诊断的正确性。
３．２．４加强病案管理人员严把主要诊断录入关 由于医学科技迅速发展，临床上不断出现新理论、新技术和新的疾病诊断，对病案管理人员的专业技术水平要求也越来越高，既要掌握本专业技术又要了解必要的医学知识。