药物性肝炎病历模板
肝硬化病历书写范文
肝硬化病历书写范文
肝硬化是一种常见的肝病,其特点是肝细胞弥漫性损害和肝细胞坏死,导致肝脏功能逐渐减退,最终导致肝衰竭。
肝硬化的病因复杂,包括肝炎病毒感染、酗酒、药物毒性、自身免疫性肝病等。
下面是一份肝硬化病历书写范文,仅供参考。
病历摘要
患者姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
就诊时间:2023年2月18日
主诉:肝硬化,肝衰竭
现病史
患者自2009年开始有肝炎病毒感染史,先后进行过多次药物治疗。
2018年无明显诱因出现肝昏迷,经过检查发现肝硬化,肝功能衰竭。
既往史
患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
家族史
患者父母和兄弟姐妹均无肝硬化病史。
体格检查
神清、语速正常,面色蜡黄,体型较瘦,步态蹒跚,无触及肝掌、蜘蛛痣等症状。
实验室检查
肝功能检查:
谷丙转氨酶(ALT):800U/L
谷草转氨酶(AST):600U/L
总胆红素(TBIL):30U/L
直接胆红素(DBIL):10U/L
间接胆红素(IBIL):20U/L
白蛋白(ALB):35g/L
球蛋白(GLO):25g/L
白蛋白/球蛋白(GLO/ALB):2.5
凝血功能检查:
凝血酶原时间(PT):2.5秒
凝血活酶时间(IP):6.5秒
血小板计数(PLT):30×10^9/L
病理检查
肝组织活检:肝硬化
治疗计划
本患者为肝硬化肝衰竭,治疗方案主要包括药物治疗、肝移植和人工肝治疗等。
目前主要依靠药物治疗维持肝功能和促进肝脏修复。
乙肝完整大病历范文
1.乙肝的病历乙肝的实验室检查主要包括两个方面：1、血液生化检验（肝功检查）。
2、病毒标记检测（乙肝五项）。
肝功检查常用的项目主要包括总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）这三项主要反映的是肝脏的合成功能。
谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）主要反映的是肝细胞受损的情况。
直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能。
（摘自：求医问药网）乙肝五项检查表面抗原（HBsAg）体内是否存在乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）是否有保护性е抗原（HBeAg）病毒是否复制及具有传染性е抗体（抗-HBe）病毒复制是否受到抑制核心抗体（抗-HBc）是否感染过乙肝病毒随着技术的发展现在可以通过HBV-DNA检测反映出肝脏内是否有乙肝病毒的存在以及是否在进行复制。
做这种检测应该到大医院进行，这样可以使结果更加准确。
大三阳与小三阳大三阳表面抗原（HBsAg）+е抗原（HBeAg） +核心抗体（抗-HBc） +这种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。
小三阳表面抗原（HBsAg）+е抗体（抗-HBe） +核心抗体（抗-HBc） +对于小三阳病人应该进行DNA检测，如果是阳性那么就反映病毒的复制是活跃的，如果检测为阴性那么就反映病毒受到抑制，病毒复制是不活跃的。
认为加号多就说明是得了肝炎的观点是错误的病原学的检查（两对半检查）只是反映出病人是否感染了病毒，以及病毒是否复制，至于是否发病还是要根据肝功能检查的结果才能确定是否得了肝病，以及病情的严重程度和肝细胞受损的情况。
肝功检查出现了哪些异常就说明得了肝炎呢？比如转氨酶升高说明肝细胞受损，可以说就是肝功能不正常了，也就是得了急性肝病，对于慢性肝病来说可能就处于活动期。
胆红素升高（有了黄疸）说明肝功能处于一种破坏的状态。
如果肝功没有异常，病毒会对身体造成影响吗？感染乙肝病毒引起肝脏损害的主要机理是容易引起机体的免疫紊乱，乙肝病毒本身对肝脏的直接损害非常弱，很多病人有病毒存在而且病毒复制非常活跃，但是肝脏却没有任何损害，这种病人我们称之为病毒携带者，这种携带的状态可以持续很长时间，甚至可以终身不犯病。
通用病历模板
医院住院病历姓名科别病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：地址：年龄：工作单位：无婚姻：入院日期：民族：采集日期：职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：记录日期：主诉：现病史：既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页*** 区医院病历记录单姓名&*&科别内科床号37 住院号 35356体格检查T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
肝炎病历模板
肝炎病历模板
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 地址：[患者地址]
- 联系[患者联系电话]
就诊信息
- 病史：[患者过去的病史]
- 主诉：[患者当前的症状和主要不适]
- 入院日期：[患者入院日期]
- 医生：[负责该患者的医生姓名]
临床检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 其他检查：[如有其他相关检查，请在此列出]
诊断结果
- 肝炎类型：[患者所患肝炎的具体类型]
- 病情等级：[患者病情的严重程度]
- 其他诊断结果：[如有其他相关诊断结果，请在此列出]
治疗计划
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗计划]
- 饮食建议：[给予患者的饮食调整建议]
- 其他治疗：[如有其他相关治疗，请在此列出]
随访计划
- 随访日期：[计划进行随访的日期]
- 随访内容：[计划进行的随访内容]
- 随访方式：[计划使用的随访方式]
注意事项
- [针对患者的特殊注意事项]
- [如有其他需要注意的事项，请在此列出]
请根据实际情况填写以上信息，并与患者交流确认准确性。
肝功能异常病历模板
记录时间：20XX年12月06日 13:40患者:XXX 男 XX岁1.主诉:转氨酶升高2月。
2.现病史:患者乙肝携带约5年，定期复查肝功能尚可；于20211018在市三医查转氨酶示：ALT 122U/L，AST 48U/L；经“中药”治疗后，于20211202在市三医复查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U/L；HBV-DNA 2.430E+05IU/ml.无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰；无黄疸、腹泻；无纳差、乏力；无浮肿、皮疹。
为进一步诊治，故来我院以“肝功能异常”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“乙肝”病史约5年；否认糖尿病，高血压,结核病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.4℃_P：62次/分_R：18次/分_BP：113/80mmHg_神清合作，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率62次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：20211202在市三医查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U/L；HBV-DNA 2.430E+05IU/ml.初步诊断：1.肝功能异常 2.乙型病毒性肝炎诊断依据：1.患者XXX 男 46岁；2.因“转氨酶升高2月。
”入院；3.既往有"乙肝"病史约5年；4.查体：全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，心肺（-），肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。
5.门诊资料：20211202在市三医查转氨酶示：ALT 218U/L，AST 77U/L；HBV-DNA 2.430E+05IU/ml.鉴别诊断：病毒性肝炎：既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。
慢性乙肝病历模板范文
慢性乙肝病历模板范文英文回答：Chronic hepatitis B is a long-term liver infection caused by the hepatitis B virus (HBV). It is a serious condition that can lead to liver damage, liver cirrhosis, and even liver cancer if left untreated. I was diagnosed with chronic hepatitis B a few years ago, and it has had a significant impact on my life.Living with chronic hepatitis B means that I have to be mindful of my health and take certain precautions to protect my liver. I have to avoid alcohol and certain medications that can be harmful to the liver. I also have to maintain a healthy diet and exercise regularly to keep my immune system strong.One of the challenges of living with chronic hepatitis B is the stigma and discrimination associated with the disease. Many people have misconceptions about how thevirus is transmitted, and they may fear being infected by me. It can be difficult to navigate social situations and disclose my condition to others. However, I have learned to educate people about the virus and advocate for myself.Another challenge is the uncertainty of the disease. Chronic hepatitis B is a lifelong condition, and there is no cure for it. I have to undergo regular medical check-ups and monitor my liver function to detect any signs of liver damage or disease progression. It can be stressful not knowing what the future holds, but I try to stay positive and take control of my health as much as possible.Despite the challenges, I have learned to live a fulfilling life with chronic hepatitis B. I have met others who are also living with the virus, and we provide support and encouragement to each other. I have also become involved in advocacy and awareness campaigns to raisepublic understanding of hepatitis B.中文回答：慢性乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的长期肝脏感染。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
大 病 历模板
姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床住院号3300120主诉右侧肢体无力6年。
现病史6年前打牌时突然出现言语不清，数秒钟自发缓解，当时测血压：160/?mmHg，数分钟后出现右侧肢体无力，上下肢均不能抬起，无头痛、恶心、呕吐，无视物成双、饮水呛咳、肢体麻木及意识障碍等，就诊于新乡医学院第三附属医院，行头颅CT检查（具体结果不详），按“脑梗死”输液治疗15天（具体用药不详），病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发作或加重，今为求复查来我院。
门诊以“脑梗死”收入我科。
发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见异常，体重增加约10Kg。
5年前劳累时出现心前区疼痛，持续1-2分钟后自发缓解，劳累或寒冷时易发作，现间断服用“硝酸甘油片”，控制尚可。
既往史平素体健，无“结核、麻疹”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床住院号3300120造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史生居于原籍，小学文化，无外地长期居住史，长期务农，家庭条件一般，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无烟、酒等嗜好。
否认冶游史。
婚育史20岁结婚，爱人患“脑梗死”，夫妻关系和睦，育有4子1女。
家族史父75岁去世，死因不详，母亲死因及死亡年龄不详，独生子，4子1女均体健，无家族性疾病及遗传病史。
乙肝病历书写模板
乙肝病历书写模板【一般资料】患者姓名：（填写患者姓名）性别：（填写患者性别）年龄：（填写患者年龄）民族：（填写患者民族）职业：（填写患者职业）籍贯：（填写患者籍贯）住址：（填写患者住址）【主诉】（简明扼要地描述患者就诊的主要症状、持续时间、缓解情况等）【现病史】（详细描述患者既往感染乙肝病毒、发病、治疗及病情演变过程，包括初次感染乙肝病毒的时间、症状出现时间、病情变化及最近的检查结果等）【既往史】（询问患者既往是否患有其他疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌等，并记录治疗情况及效果）【个人史】（询问患者的生活习惯、社交活动等，以了解可能的生活环境因素）【体格检查】（记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，并进行全面的体格检查，包括皮肤、巩膜、肝脏等部位的检查）【实验室检查】（记录患者的实验室检查结果，包括肝功能检查、肝炎病毒标志物检测、病毒载量检测等）【影像学检查】（如B超、CT等检查，以了解肝脏病变情况）【诊断】（根据病史、体格检查和实验室检查等结果，作出诊断，包括乙肝类型、病情严重程度等）【治疗方案】（根据患者的病情和医生的经验，制定治疗方案，包括药物治疗、对症治疗等）【医嘱】（根据治疗方案，为患者开具医嘱，包括用药方法、饮食调整、休息时间等）【随访计划】（根据患者的病情和治疗方案，制定随访计划，包括随访时间、随访内容等）【签名】（医生签名确认以上内容属实，并注明日期）【备注】（医生可以根据需要添加备注信息，如特殊情况的处理、患者的注意事项等）请注意，以上模板仅供参考，实际病历书写应根据患者的具体情况进行调整。
在书写病历时，医生应遵循相关法律法规和规定，确保病历的真实性、完整性和规范性。
大病历参考模板(完善版)
参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。
2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。
3、伴随体征，有意义的阴性体征。
4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。
做过何种检查及结果。
5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。
既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。
消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。
造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
乙型肝炎肝硬化病历模板
以下是一个乙型肝炎肝硬化病历的模板。
请注意，这只是一个示例模板，具体内容可能需要根据实际情况进行调整。
**基本信息**1. 姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 联系电话：__________5. 地址：__________**病史**1. 乙型肝炎感染史：患者在过去曾被诊断为乙型肝炎感染者。
医生建议进行定期检查和治疗，但患者未遵循医嘱。
2. 肝硬化诊断：患者在______年______月______日因肝功能异常和门静脉高压症状（如腹水、呕血等）被诊断为肝硬化。
3. 既往治疗：患者在确诊为肝硬化后，曾接受过抗病毒治疗（如拉米夫定、阿德福韦酯等）和保肝治疗（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等）。
但治疗效果不佳。
**症状**1. 肝功能异常：患者在过去一年内多次出现肝功能异常，主要表现为转氨酶升高和胆红素升高。
2. 门静脉高压症状：患者在过去一年内多次出现门静脉高压症状，如腹水、呕血、便血等。
3. 其他症状：患者还出现了食欲不振、乏力、消瘦等症状。
**检查**1. 肝功能检查：患者的肝功能指标异常，主要表现为转氨酶升高和胆红素升高。
2. 肝脏超声检查：患者的肝脏超声检查显示肝脏形态失常，有结节形成和门静脉扩张。
3. 胃镜检查：患者的胃镜检查显示食管胃底静脉曲张。
4. 其他检查：患者还接受了其他必要的检查，如血常规、凝血功能、甲胎蛋白等。
**诊断**1. 乙型肝炎后肝硬化（Child-Pugh分级：B级）2. 门静脉高压症3. 肝功能异常4. 其他相关疾病（如贫血、营养不良等）**治疗**1. 抗病毒治疗：继续使用拉米夫定或阿德福韦酯等药物进行抗病毒治疗。
2. 保肝治疗：使用多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等药物进行保肝治疗。
3. 治疗门静脉高压症状：使用药物（如普萘洛尔、硝酸甘油等）或手术（如经颈静脉肝内门体分流术等）治疗门静脉高压症状。
4. 其他治疗：根据患者的具体情况，进行相应的对症治疗和支持治疗。
药物性肝炎病历模板
入院记录主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
即往史：平素体质一般。
否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史;无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健，关系和睦。
家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 20次/分BP 125/80mmHg 发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
酒精性肝损害病历模板范文
酒精性肝损害病历模板范文# 酒精性肝损害病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如销售（经常有酒局那种就可以简单描述下酒局多的情况）]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我最近老是觉得肚子胀，右上腹还时不时地隐痛，就像有个小虫子在里面咬一样。
而且我这酒量好像也不如以前了，喝一点就难受得不行，感觉浑身没劲儿。
”三、现病史。
患者自述饮酒史已有[X]年，那可真是酒不离手啊。
以前每天至少都得喝个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒，逢年过节或者朋友聚会的时候，喝得就更多了，用他自己的话说是“不喝到晕乎就觉得这聚会不完整”。
大概从[开始出现症状的时间]前开始，就出现了上面说的那些症状。
最开始就是肚子有点胀，像个小气球似的，以为是吃多了没在意。
可是这肚子胀就一直没好，还越来越严重，右上腹也跟着凑热闹，时不时地来一阵隐痛，就像有人在里面轻轻揪一下。
这喝酒啊，也变得没那么爽快了，以前觉得是享受，现在喝一点就觉得恶心，胃里翻江倒海的，整个人也没什么力气，干啥都提不起精神，就像个泄了气的皮球。
这期间也没去医院好好看看，就自己在家里吃了点胃药（具体药名：[X]），寻思着可能是胃不好，可吃了药也没什么效果，这才意识到问题可能没那么简单，就来咱们医院了。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，“我身体以前可棒了，就是这喝酒的毛病，把自己喝垮了。
”无手术、外伤史，“我这身体以前连个疤都没有，都是喝酒给喝出病来了。
”无药物过敏史，“那些药我以前都没怎么吃过，也不知道过不过敏，反正这次吃胃药是没效果。
”五、个人史。
患者长期大量饮酒，生活作息不太规律。
经常熬夜喝酒，有时候喝到半夜才回家睡觉，第二天又接着上班，“那时候就觉得年轻，身体扛得住，谁知道这酒喝多了这么伤身体呢。
”吸烟史：每天大概吸[X]支烟，烟龄[X]年，“喝酒的时候就想抽烟，这俩好像是绝配，现在看来都是健康的‘杀手’啊。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
病历模板
住院病历姓名：性别：年龄：民族：籍贯：婚姻：职业：住址：入院日期：记录日期：病史叙述人：可靠程度：主诉：****************。
现病史：***********************（至少4行），患者自发病以来，精神，食欲，体重，睡眠，二便。
既往史：平素健康状况。
高血压、糖尿病、冠心病史，肝炎、结核、慢支等传染病史，外伤史及手术史，食物、药物过敏史。
系统回顾：（现病史里有的不用提）呼吸系统：反复咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛。
循环系统：心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿。
消化系统：食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、腹痛，便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸。
泌尿系统：腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿。
造血系统：乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变，（闭经）。
肌肉骨骼系统：游走性关节痛，关节痛、关节红肿、关节变形，肌肉痛、肌肉萎缩。
神经系统：头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生，职业，有害物质接触史。
长期外地居住史，疫区疫源接触史。
吸烟饮酒史。
特殊饮食史。
月经及生育史：初潮、经期、周期、闭经（末次月经）。
痛经、规律性（已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液）。
结婚年龄，配偶健康情况，子女及健康状况。
家族史：家族中是否有精神病、遗传性疾病病史。
体格检查T: ℃P: beat/min R: /min BP: / mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：黄染苍白紫绀，色素沉着，皮疹紫癜，肝掌及蜘蛛痣，皮肤温湿，弹性，毛发分布。
病例分析
病历摘要
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未 分别列出扣分） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15 分钟 评分标准 一、初步诊断 1、 2、 二、 诊断依据 （初步诊断错误， 诊断依据不得分； 未分别列出各自诊断依据， 扣 1 分。 ） 5分 总分 22 分 3分
病史特点，包括症状、体征、辅助实验室检查 内容
诊断及诊断依据
诊断依据：
诊断及诊断依据： 陈登华轻女性。 2. 乏力纳差腹胀 伴目黄尿黄半月。 3.病前有服用可疑肝损 药物。 4. 查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见 肝掌及蜘蛛痣，腹平软，无压痛，墨菲氏 征阴性，移动性浊音阴性，肝区叩痛阴性， 肝脾未及，双下肢无浮肿。5. 2016.09.25 我院查肝功能明显异常，以肝酶增高为主 。
教师对有效体征的选择
T 36.5℃ 精神可， 皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹平软， 无压痛，腹壁静脉无曲张，莫菲氏征阴性，肝区叩痛阴性，肝脾未及，移动性浊音阴 性，双下肢、颜面部无浮肿。
该病人辅助实验室检查内容
辅助检查概况内容
2016.09.25 我 院 肝 功 能 ： 总 胆 红 素 ： 2016.09.25我院： 72.9μ mol/L ；直接胆红素： 49.6μ mol/L ； 肝功能：总胆红素： 72.9μ mol/L ；直接 总胆汁酸：25.0μ mol/L；丙氨酸氨基转移 胆 红 素 ： 49.6μ mol/L ； 总 胆 汁 酸 ： 酶： 983U/L ；天门冬氨酸氨基转移酶： 25.0μ mol/L ； 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ： 672U/L；γ -谷氨酰基转移酶.：320U/L； 983U/L ； 天 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ： 672U/L；γ -谷氨酰基转移酶.：320U/L；
肝炎病历书写模板
肝炎病历书写模板一、基本信息- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 就诊日期：[日期]- 就诊科室：[科室]- 主治医生：[医生姓名]二、主诉[患者简要陈述主诉]三、现病史- 病程：[患者病程描述]- 症状：[患者目前出现的症状和体征]- 伴随症状：[伴随症状的描述，如黄疸、乏力等]- 就诊前治疗情况：[之前是否就诊过、接受过治疗等] 四、既往史- 病史：[患者以往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等]- 手术史：[是否有过手术史，如肝脏手术等]- 反应：[是否对药物有过敏反应或其他不良反应]五、家族史[患者是否有家族性疾病史，如肝炎、肝癌等]六、体格检查[记录患者的体格检查结果，包括体重、血压、心率等]七、辅助检查- 乙肝病毒相关检测：[包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）等]- 肝功能检查：[包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等]- 肝炎病毒检测：[包括丙肝病毒抗体（HCVAb）、戊肝病毒抗体（HAVAb）等]- 影像学检查：[如肝脏B超、CT等]- 其他检查：[根据患者具体情况，可酌情添加其他相关检查]八、诊断[根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，作出初步诊断]九、治疗方案- 药物治疗：[包括使用的药物及用法用量]- 其他治疗：[如手术治疗、中医治疗等]十、随访计划- 随访时间：[设定随访的时间节点]- 随访内容：[具体随访的内容，如复查辅助检查、观察症状变化等]以上是一份肝炎病历书写模板，可根据患者具体情况进行相应的补充和修改。
病历模板
姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯省××县（市）性别女性住址×××身份证号×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2013 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2013 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2013 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕xx年，再发xx小时现病史：入院前xx年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
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姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
入院记录
主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天
现病史：患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
即往史：平素体质一般。
否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史;无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健，关系和睦。
家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8℃ P 78次/分 R 20次/分BP 125/80mmHg 发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000*** 神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
辅助检查
肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：12umol/L；谷丙：75.0U/L，谷草：61.0U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：药物性肝炎
主治医师：
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
2017-10-29 10:35 首次病程记录
患者***，男，26岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。
患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
入院查体：T 36.8℃P 78次/分 R 20次/分BP 125/80mmHg。
发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。
双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：12umol/L；谷丙：75.0U/L，谷草：61.0U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
初步诊断：药物性肝炎。
诊断依据：1.主诉、现病及既往史、专科检查；2.见以上辅助检查。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀，保肝疗法以及营养支持治疗。
住院医师：
2017-10-30 9：00
今日查房，患者自述口干口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、嗳气、腹痛、便秘未见好转。
查体：T:36.40C BP:125/68 mmHg。
神志清，精神一般，食欲减退，小便黄如浓茶，大便干结，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。
主治医师：
2017-11-1 9:00
今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。
呕吐、腹痛消失，厌油感不明显、恶心、嗳气、便秘均好转。
查体：T:36.80C BP:120/70 mmHg。
神志清，精神尚可，食欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗不变。
住院医师：
2017-11-3 9:00
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有嗳气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，
姓名：*** 科室：中西科住院号：000000***
肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。
今日治疗暂无更改。
住院医师：
2017-11-5 8:30
今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛消失，厌油感消失、时有嗳气、小便淡黄。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。
全身皮肤粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肝区压痛（-），双肾区无叩击痛。
昨日给予复查：肝功能：总胆红素：13umol/L，直接胆红素：6umol/L；谷丙：41.0U/L，谷草：45.0U/L；腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。
患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日出院，告知院外注意事项，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：*** 入院日期：2017-10-29
性别：男出院日期：2017-11-5
年龄：26岁住院天数： 7天
入院情况：患者***，男，26岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。
患者一周前因长期服用“奥美拉唑”等（其他药物不详）引起恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。
在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。
皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近2天以上症状加重。
今为求进一步诊治，前来我院，门诊检查以“药物性肝炎”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2公斤。
辅助检查：肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：12umol/L；谷丙：75.0U/L，谷草：61.0U/L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。
入院诊断：药物性肝炎
诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用；中成药物清热解毒，活血化瘀；保肝疗法以及营养支持治疗后。
现患者症状及临床指标明显好转，患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出院，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：药物性肝炎
出院医嘱：1、院外继续服药巩固治疗；
2、清淡饮食；
3、定期复查
4、不适随诊。
住院医师：。