高血压III病历模板

主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天

现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.

既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行.

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好.无烟酒、吸毒等不良嗜好.否认到过传染病、地方病流行地区.否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.

婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦.

家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史.

体格检查

体温℃脉搏次分呼吸次分血压

发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管

居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.

专科检查

神志清醒，精神尚可.头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等.两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震.余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常.颈软，克尼格氏征（）布鲁金斯基征（）双侧巴彬斯基征（）.

实验室及器械检查：

血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.

初步诊断:高血压病（期）

主治医师：

首次病程记录

患者，****，男性，岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重天”为主诉入院.患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于，血压最高达，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围.入院天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心.无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达，以“高血压病（期）”收住入院.自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化.患有“高血压”病史余年.体格检查：体温℃脉搏次分呼吸次分血压.发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音，无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未

及，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.实验室及器械检查：血生化：总胆固醇，甘油三酯：；血压心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢.初步诊断：高血压病（期）；诊断依据.主诉及现病史；.手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力..多次测血压高于正常值，血压最高达..见以上辅助检查.鉴别诊断：.嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或..原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查羟、酮以资鉴别.诊疗计划：.完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层地评估；.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等治疗；.饮食及运动方面应注意事项；.对症及支持治疗.

住院医师：

今日查房，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理.

主治医师：

今日查房，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.继续按原方案等治疗.

住院医师：

今日查房，患者诉头晕比昨日有所减轻，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰.查体：，神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及.双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常.双侧足背动脉搏动对称，无减弱.今日治疗暂无更改.

住院医师：

今日查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定，偶有咳嗽、无痰.双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音.