创二甲必备资料盒

xx 医院创建二级甲等综合性医院

必备资料盒（仅供参考）

第一部分：医院管理（350分）

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）

2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）

3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）

4、各科室负责人任命文件（办公室）

5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占

50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）

7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医

务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）

2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）

1、全院职工花名册（人事科）

2、分科室人员资格、资质复印件。（医务科、护理部）

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件（人事科、办公室）

2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）

5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。（必备委员会：科技医护质理管理委

员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。（各职能均要）6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）

7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）

10、院领导总要房记录（办公室）

[资料盒5]类别：医院管理——医疗管理

1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）

2、职能科室医院管理培训的证书复印件（见资料合4）

3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）

4、近三年医务科、护理部、药械科业务管理工作的记录。医疗八个核心制度、护理十个核心制度检查记录（原始资料存医务科和护理部）

5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）

6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料（医务科、护理部）

7、近三年院外会诊管理的相关资料（医务科）

8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）

[资料盒6]类别：医院管理——医疗安全管理

1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）

2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）

3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）

4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）

5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）

6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证照。包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料（医务科）

[资料盒7]类别：医院管理——维护医患双方权益

1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）

2、完善普通门诊、方便门诊（建议急诊科再挂方便门诊牌子）、专家门诊。病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料（医务科）

3、近年来本院各种知情同意书的资料（医务科）。门诊宣传栏和各

种健康宣教方面的资料（院办室、人事科）

4、入院须知（护理部），病人一日费用清单的样稿（财务科），门诊和住院公示信息的图片或原始资料（人力资源科）

5、医务人员行为规范和文明用语（人力资源科）

6、服务咨询服务及投诉接待处理记录（人力资源科）

[资料盒8]医院管理——绩效管理

1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。（完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口颊骨等方面的资料共资料盒1）