病历资料标准模板
医院实用(标准)病历模板
医院实用（标准）病历模板入院记录姓名籍贯性别地址年龄工作单位婚姻入学日期民族历史收集日期职业病史陈述者可靠程度：过敏史记录日期主诉：间断性脓血便5年，加重10余天。
当前病史：患者五年前没有明显的血便诱因。
他在当地一家医院接受了痔疮治疗，但没有好转，症状恶化。
他开始出现粘液脓性和血便，平均每天7-8次，并伴有下腹疼痛。
他被转到解放军第二、十一中心医院，以“溃疡性结肠炎”入院治疗，病情缓解后出院，并在家中口服药物灌肠（姓名、剂量不详）治疗，病情不稳定，多次住院。
2022年8月31日，当地黑龙江惠浩医院胶囊内镜检查发现回肠有蛔虫4例，患者局部治愈。
10天前没有明显的诱因，病情再次恶化。
主要是水样大便，平均每天7-8次，偶尔有少量脓和血。
口服药物无法控制，所以他去了我们医院，门诊部因“溃疡性结肠炎”入院。
自发病以来，患者的睡眠、饮食和尿液均正常。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史，否认糖尿病及冠心病等慢性病史；否认外伤及手术史；无输血史；预防接种史不详。
个人历史：出生于原籍国，长期居住，已婚。
否认疫区、疫水、放射性及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒等特殊不良习惯。
婚姻和生育史：学龄时结婚，有一个女儿。
家族史：父母体健，家族中无遗传病及遗传倾向疾病相关病史。
体检T37℃p61次/分钟R18次/分钟bp100/70mmhg发育正常，营养中等，自动体位。
表情自然，神志清楚，回答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。
耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无疖肿及分泌物。
鼻唇沟对称，口唇无苍白及紫绀，牙龈无出血。
口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁桃体不大，伸舌居中，无震颤。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大，随吞咽动作活动良好。
颈静脉无怒一。
标准病历模板
标准病历模板病历编号，__________。
患者基本信息。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。
联系电话，__________ 住址，__________。
主诉。
患者主诉__________。
现病史。
患者自述__________。
既往史。
1. 个人史，__________。
2. 家族史，__________。
婚育史。
婚姻状况，__________ 生育情况，__________。
体格检查。
一般情况，__________。
皮肤粘膜，__________。
头颅，__________。
颈部，__________。
胸部，__________。
心脏，__________。
腹部，__________。
四肢，__________。
辅助检查。
1. 实验室检查，__________。
2. 影像学检查，__________。
3. 其他检查，__________。
诊断。
初步诊断，__________。
鉴别诊断，__________。
治疗方案。
1. 药物治疗，__________。
2. 手术治疗，__________。
3. 其他治疗，__________。
随访及预后。
1. 随访计划，__________。
2. 预后评估，__________。
医师签名，__________ 日期，__________。
以上为患者病历信息，仅供医疗工作参考。
结语。
病历是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情信息、诊断治疗方案以及随访预后等内容。
因此，我们在填写病历时要认真细致，准确无误地记录患者的各项信息，以便医疗工作的开展和患者的治疗。
同时，我们也要严格遵守医疗机构的相关规定，确保病历的安全保密，不得外泄。
希望大家能够认真对待每一份病历，为患者的健康贡献自己的一份力量。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历模板
标准营养病历（第一页）病区：科室：床号：姓名：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院日期：营养治疗日期：基础病情摘要：主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。
（患者签名：）标准营养病历（第二页）病区：科室：床号：姓名：住院号：营养体格检查一般状况身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）:意识：清不清发育：良中差体重：胖一般差食欲：佳中差精神：愉快一般忧郁营养状况皮肤弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干燥：有无毛囊角化：有无光泽：有无鳞皮脂溢性皮炎头部毛发：正常疏密有无秃发有无光泽鼻腔鼻衄：有无眼：结膜：正常苍白充血干燥角膜：正常软化溃疡眼睑炎唇：正常苍白干裂出血溃疡舌：正常糜烂溃疡乳头萎缩乳头肥大口角：正常裂隙溃疡齿龈：正常出血苍白溃疡颈部：甲状腺：正常肿大结节硬软胸部：正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部：平坦膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大四肢：正常粗大细小水肿手镯下肢“O”型腿“X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其它：营养评价：不足过剩一般良好标准营养病历（第三页）病区：科室：床号：姓名：住院号：营养治疗计划1.营养途径治疗膳食肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）2.诊疗计划3.治疗原则4.供能营养素每日标准需要量能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.营养治疗方案：膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g蔬菜类： g 水果类： g 其它： g肠内营养产品：肠外营养产品：营养医师签字：附表3 标准营养医嘱单病区：科室：床号：姓名：住院号：医嘱日期医嘱内容营养医师签字停用日期附表4 标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号：食物剂量肠内营养预包装产品剂量粮食（克）10%氯化钾鸡蛋（克）水溶性维生素肉类（克）脂溶性维生素蔬菜（克）谷氨酰胺精氨酸纤维素水果（克）整蛋白型豆制品（克）短肽型植物油（克）氨基酸型食盐（克）中链脂肪酸蛋白质热比克 %碳水化合物热比克 %脂肪热比克 %总能量 kcal/day总氮量 g/day氮/能量 1:总液量 ml/day输注次数次/日输注温度℃钠克钾克钙克维生素C 克性别年龄岁职业输注途径身高 cm标准体重 kg实体重 kg体温℃临床诊断营养医师签字：日期：年月日标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）病区：科室：床号：姓名：住院号：日期食物粮食（克）鸡蛋（克）肉类（克）蔬菜（克）水果（克）豆制品（克）植物油（克）食盐（克）肠内营养预包装产品10%氯化钾水溶性维生素脂溶性维生素谷氨酰胺精氨酸纤维素整蛋白型短肽型氨基酸型中链脂肪酸总液体量（ml）蛋白质（克/%）脂肪（克/%）碳水化合物（克/%）总热量kcal/总氮量g钾（克）钠（克）钙（克）24小时尿氮排出量g营养医师签字附表5 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号：肠外营养预包装产品剂量肠外营养预包装产品剂量氨基酸ml10%氯化钾 ml氨基酸ml10%葡萄糖酸钙 ml精氨酸 g25%硫酸镁 ml20%谷氨酰胺双肽 ml甘油磷酸钠 ml%脂肪乳剂ml微量元素 ml50%葡萄糖 ml水溶性维生素支10%葡萄糖 ml脂溶性维生素 ml5%葡萄糖 ml胰岛素单位0.9%生理盐水 ml维生素C mg10%氯化钠 ml门冬氨酸钾镁 ml蛋白质热比克 %碳水化合物热比克 % 脂肪热比克 %总热量 kcal/day总氮量 g/day氮/热 1:总液量 ml/day滴速 ml/minBEE kcal/day系数性别年龄岁职业输入途径标准体重 kg实体重 kg体温℃临床诊断营养医师签字：日期：年月日标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）病区：科室：床号：姓名：住院号：日期氨基酸ml氨基酸ml精氨酸 g20%谷氨酰胺双肽 ml%脂肪乳剂ml50%葡萄糖 ml10%葡萄糖 ml5%葡萄糖 ml0.9%生理盐水 ml10%氯化钠 ml10%氯化钾 ml10%葡萄糖酸钙 ml25%硫酸镁 ml甘油磷酸钠 ml微量元素 ml水溶性维生素支脂溶性维生素 ml胰岛素单位维生素C mg门冬氨酸钾镁 ml总液量/滴速 ml/min总热量/总氮量24小时尿氮排出量g营养医师签字标准营养治疗评价单病区：科室：床号：姓名：住院号：项目参考值治疗前体重（kg）体质指数18.5-23皮褶厚度（㎜）男：12.5女：16.5上臂围（㎝）男：27.4女：25.8臂肌围男：24.8女：21.0肌酐/身高指数（%）90-110血清前白蛋白（mg/dl）25.0-40.0血清运铁蛋白（mg/dl）220-400纤维连接蛋白（mg/L）200-280视黄醇结合蛋白（mg/L）25-69维生素C（mg/dl）0.2-0.4淋巴细胞总数（×109/L）2.5-3.0皮肤超敏反应（mm）≧5预后营养指数（%）≧60%氮平衡（g/d）血清铁（μmol/L）7-29血清锌（μmol/L）11.6-23.0血清铜（μmol/L）10.9-24.3血清硒（μmol/L）0.82-4.20营养状态：蛋白质营养不良蛋白质热能营养不良混合型营养不良。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
中医病历模板【范本模板】
中医（中西医）内科病历书写范例姓名:胡××性别：男病案号:29321年龄:45岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史:1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶，鼻塞声重,时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗.自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作，痰粘而黄,涕浊，不欲饮食,便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38•℃,••WBC：28900/mm3（2。
8×1010/L)，N:97%，L:3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊，条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余年，10支/日,少量饮酒.婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史:母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血"于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红,双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味:语声重浊，气粗而不喘,时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及.皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板
骨折标准病历、病程记录、出院记录模板骨折标准病历模板
基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
骨折病程记录模板
应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。
护理病历模板
护理病历
无空项
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术
II．个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
V．过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
I．精神状态：衣着、表情
II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
五、护理记录
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
针对个体。
标准病史模板【范本模板】
标准病史门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：职业: 民族：婚姻：出生地: 工作单位：现住址：电话：入院日期：记录日期：供史者：可靠程度：主诉：（不超过25个字)。
现病史：病人主要的起病情况和症状.既往史:平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史手术外伤史食物药物过敏史(青霉素、海鲜等食物)系统回顾：呼吸系统：咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统：心悸活动后气促下肢水肿心前区疼痛血压升高晕厥消化系统：食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸造血系统:乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常泌尿生殖系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂肌肉骨骼系统：关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩内分泌与代谢系统:食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经个人史：出生地从事工作居住地地方病情况冶游史吸烟史（无、有）约年，平均支/日。
戒烟（未、已）约年饮酒史（无、有)约年，平均两/日。
其他:(毒品等药物）。
婚姻史：结婚年龄配偶健康状况月经史和生育史:初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量（少一般多）痛经（有无）经期（规则不规则）妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情：（有/无）子个女个家族史：（注意与患者现在疾病有关的遗传病和传染性疾病）父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 身高cm 体重kg 一般状况:发育:正常不良超长营养:良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫步态：正常不正常神智:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹:无有（分布及类型)皮下出血:无有（分布及类型）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位)湿度与温度:正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度) 肝掌:无有蜘蛛痣：无有（部位及数目）其他：淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大肿大（部位及特征）头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅) 其它异常:眼：眉毛稀疏(无有）脱落(无有) 倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常（左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）巩膜:无黄染有黄染角膜:正常异常(左右)瞳孔:等圆等大不等左mm 右mm 对光反射正常迟钝(左右）消失（左右）近视力：视力表阅读视力（左右) 其他:耳:耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物:无有（左右性质）乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常其它异常:无有（鼻翼煽动分泌物）鼻窦压痛：无有(部位）口腔：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口:正常异常(肿胀分泌物）舌:正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左向右偏斜）齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿龋齿义齿（具体哪一颗）扁桃体：无肿大肿大（左Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°右Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物）咽：(无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管:正中偏移（向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性颈静脉搏动：正常增强减弱（左右)甲状腺：正常肿大（左度右度）质软质硬压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右) 心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常:(左右）男乳女化包块压痛乳头分泌物肺：视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱)肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱)胸膜摩擦感：无有（部位）皮下捻发音：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界:肩胛线：右肋间，左肋间锁骨中线:右肋间，左肋间腋中线:右肋间，左肋间肺移动度:右cm，左cm 听诊：呼吸规则不规则呼吸音正常异常（性质部位）罗音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿罗音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位）胸膜摩擦音无有(部位）心：视诊:心前区膨隆无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm) 心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有（部位时期) 心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（左右）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率次/分心律(齐不齐绝对不齐）心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3无有S4无有A2P2额外心音无奔马律（舒张期收缩前期重叠）开瓣音其他杂音无有(部位时期强度性质传导）心包摩擦音(无有）周围血管：无异常血管征枪击音双重音水冲脉毛细血管搏动征脉搏短促奇脉交替脉其他腹部：视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失）脐(正常凸出分泌物) 腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其它异常：无有触诊：柔软腹肌紧张无有(部位) 压痛无有(部位）反跳痛无有(部位）液波震颤（无有）振水音（无有) 腹部包块无有（部位大小）肝：未触及可触及:大小肋下cm 剑突下cm 特征:、胆囊：未触及可触及：大小cm 压痛无有Murphy征阴性阳性脾：未触及可触及:肋下cm 特征：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无有叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩击痛无有（左右)听诊:肠鸣音（正常亢进减弱消失) 气过水声（无有）血管杂音无有(部位）肛门直肠：正常异常生殖器：正常异常肌肉骨骼:脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突:压痛叩痛部位活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）下肢静脉曲张杵状指无有（部位及特征)神经系统：腹壁反射（正常↓〇）肌张力（正常↓↑）肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）肱二头肌反射左（正常↓〇↑) 右（正常↓〇↑）膝腱反射左（正常↓〇↑) 右（正常↓〇↑) 跟腱反射左（正常↓〇↑) 右（正常↓〇↑)Hoffmann征（左右）Babinski征（左右) Oppenheim征（左右）Keining征（左右）Brudzinski征（左右）其他：专科情况:（精神科的精神检查，妇产科的妇科检查等）实验室及其他检查结果（辅助检查）（重要的生化、电解质、血常规、粪常规、尿常规、X线、B超、CT、MRI、PETCT、心电图、肌电图脑电图等）病历摘要：初步诊断：病史记录者：病史审阅者：记录日期：。
大病历参考模板(完善版)
参考模板一般项目姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，工作单位，住址，入院时间，病史采集时间，病史陈述者（注明关系），可靠程度。
主诉 20字以内，症状及持续时间。
现病史患者本次疾病发生发展，诊疗等方面详细情况（按时间顺序），包括1.本次就诊主要疾病的首次发作情况，时间、地点、起病缓急、可能原因及诱因。
2、主要症状特点及发展变化情况，性质，阵发性或持续时间、程度、缓解加剧因素（与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等）。
3、伴随体征，有意义的阴性体征。
4、诊疗经过，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。
做过何种检查及结果。
5、发病来一般状况，患者自发病以来，精神、神志、睡眠、食欲、大小便、体重改变（时间范围）、体力变化。
既往史平素身体健康状况及疾病传染病史，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、最高高低压，治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统无心悸、气促、（咯血）、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无心脏疾病、风湿热病史。
消化系统无（慢性）腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血、黄疸、无食欲不振、恶心及呕吐史，（无慢性腹泻、便秘）大便正常。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛、淋漓，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿（尿色），无肾毒性药物应用史，无下疳、淋病、梅毒性病史。
造血系统无苍白、头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血及牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
肺结核大病历模板范文
肺结核大病历模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[如工人、农民、教师等]7. 现住址：[详细住址]8. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
咳咳咳，就像有个小虫子在喉咙里挠啊挠，已经[X]个月了，有时候还会咳出点痰，感觉身体越来越没劲儿。
三、现病史。
大概是从[具体日期]开始吧，就莫名其妙地咳嗽起来了。
一开始以为就是普通感冒引起的咳嗽，就没太当回事儿，自己去药店买了点止咳药吃。
这药吃了就像给大海里扔了个小石子，一点作用都没有。
这咳嗽啊，白天还好点，一到晚上就像开了“咳嗽音乐会”，一阵接着一阵的。
而且痰也越来越多，有时候是白色的黏痰，就像鼻涕似的，有时候又有点发灰，感觉脏脏的。
最近呢，不光咳嗽、咳痰，还老是觉得累得慌，上个楼梯就像背着个大沙袋，气喘吁吁的。
饭量也变小了，以前能吃两大碗米饭，现在一碗都吃不完，还瘦了好几斤呢，感觉自己都快变成“瘦猴”了。
这期间也没好好休息，因为工作忙啊，还经常加班熬夜。
本来想着扛一扛就过去了，结果这症状越来越严重，实在是扛不住了，就来医院看看了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候经常感冒，不过吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝了几针，这也不算啥大手术吧。
4. 没有药物过敏史，那些常见的药吃了都没啥问题。
五、个人史。
1. 我这个人啊，烟龄可有[X]年了，每天差不多要抽[X]根烟。
都说抽烟有害健康，以前还不当回事儿，现在生病了才后悔啊。
2. 偶尔也会喝点酒，不过喝得不多，就是朋友聚会的时候会小酌几杯。
3. 出生就在本地，也没去过什么特别的地方。
工作环境嘛，就是在办公室里，不过办公室人多，空气有时候不太流通。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有得肺结核这种病的。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
住院病历评价标准【范本模板】
《住院病历质量评价标准》
科别：患者姓名：病历号：主管医生：
重点项目
扣分
扣分标准
首页诊断、手术操作名称末填写或填写错误
10
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
10
入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
10
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
10
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
10缺患方ຫໍສະໝຸດ 名的知情同意书10输血无按要求记录或记录不全
10
无有创诊疗操作记录
10
缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
10
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
10
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
10
缺麻醉记录、缺手术安全核查记录、缺手术清点记录
10
缺病重（病危）患者护理记录
10
项目
需要改进内容
酌情扣分
请按照《住院病历质量评价标准》，从严提出病历中存在的问题，让医师以病历质量持续改进为目的。
首页
0-5
入院记录
0-5
病程记录
0—10
知情同意书
0-5
医嘱、
0-5
检查报告、
0-5
体温单
0-5
质控专家
合计扣分
本份病历得分: 甲 乙 丙
备注：终末病历评价总分100分.甲级病历≥90分；乙级病历76~89 分；
门诊病历模板
天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自 服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳 嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等 药， 咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很 少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时 缺乏锻炼。
咽痛，咳嗽？天，有无？色痰。
局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。
头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。
发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘 两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。
天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。
天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药”后症状未减， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳黄痰， 在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等药，咽痛减轻， 其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很少服药。 不吸烟，饮酒少量（1两左右）。工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时缺乏锻炼。
天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓 解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰、哭闹、烦躁、 饮会更严重，大便后会减轻，有时候没有大 便也痛。一天大概痛两三次，不确定。
标准住院病历模板
最新标准住院病历模板(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除住院病历姓名：..头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内。
搏动范围直径约触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：无肠鸣音亢进，无振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
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主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
建议：观察处理：去除刺激因素，复诊观察。
诊断：C4可复性牙髓炎主诉：右上后牙疼痛两日余现病史：两日前，患者右上后牙自发性剧烈疼痛，冷热刺激疼痛加重，且热痛冷缓解。
患者夜间疼痛加剧无法入睡。
痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。
检查：A6牙合面查及接近髓腔的深龋洞，或已有充填体存在。
探（+++），冷（++），叩（-/+），无松动。
建议：1、A6开髓引流术2、A6RCT3、全冠修复处理：1.局麻下开通髓腔引流，内置一无菌棉球开放髓腔2.复诊：去髓，根管清理，双氧水及生理盐水交替冲洗。
根管预备，近中颊根18mm，远中颊根17mm，腭根20mm。
置FC 棉球，暂封。
3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。
4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。
排龈，牙体预备。
制取印模。
5.复诊：戴冠。
诊断：A6急性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适一月余现病史：一月前，患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛，钝痛，长期冷热刺激疼痛，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-/+），冷（+），咬合不适，无松动。
建议：1.A6 RCT 2.全冠修复处理：1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊1 35#17mm，近颊2 35#18mm 远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。
2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。
3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。
排龈，牙体预备,制作临时冠，制取印模。
4.复诊：戴冠。
诊断：A6慢性牙髓炎主诉：右上后牙感觉不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙不适，于就近医院行根管治疗。
近日来，患者自觉患牙隐痛，放散性痛，温度刺激痛。
检查：A6合面银补部分脱落，探（+），叩（-/+），冷（+），无松动。
X线片显示：A6已行根管治疗。
建议：1.A6 RCT再治疗 2. 冠修复处理：1.A6去除充填物，局麻下拔除残髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊2 35#18mm远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。
2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。
3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。
排龈，牙体预备。
制取印模。
4.复诊：戴冠。
诊断：A6残髓炎主诉：右下后牙不适两月余现病史：近日来，患者右上后牙自发性阵发性疼痛，冷热刺激疼痛加剧，持续时间较长，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食及睡眠，来诊。
患者有长期牙周炎病史。
检查：C6牙体完好，探之有较深牙周袋，约8mm，探（+），叩（+），冷（+），无松动。
X 线片显示：C6远中牙槽骨吸收至根尖1/3,根分叉处有暗影。
建议：1.C6根管治疗 2.冠修复处理：1.C6开髓，揭顶，去髓，根管预备，远中根40#19mm，近颊35#18mm，近舌35#18mm，FC暂封，一周后复诊。
2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。
3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。
排龈，牙体预备。
制取印模。
4.复诊：戴冠。
诊断：C6逆行性牙髓炎主诉：右上前牙变色现病史：患者偶然发现右上前牙变色，无自觉症状，影响美观，来诊。
曾有自发痛史，或外伤史。
检查：A1牙体完好，牙冠变色，牙冠呈灰黄色，失去光泽。
探（-），叩（-），冷（-），无松动。
X线片显示：A1根尖周影像无明显异常。
建议：1.A1根管治疗 2.冠修复处理：1.A1开髓，揭顶，根管清理预备，40#22mm，FC暂封，一周后复诊。
2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，舌面充填。
3.冠修复去除舌面封料，根管内置入纤维桩，树脂充填。
排龈，牙体预备。
制取印模。
4.复诊：戴冠。
诊断：A1牙髓坏死主诉：右上后牙咀嚼不适日余现病史：近日来，患者自觉右上后牙咀嚼不适，来诊。
检查：A6远中邻合面龋洞，探（+），叩（-/+），冷（-）。
X线片显示：A6根尖暗影。
建议：A6根管治疗处理：1.A6开髓，揭顶，封失活剂。
2.根管预备，腭根40#20mm，近颊35#18mm，远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。
3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。
4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。
排龈，牙体预备。
制取印模。
5.复诊：戴冠。
诊断：A6慢性根尖周炎主诉：右上后牙咬合疼痛两日余现病史：近日来，患者自觉患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感，咬合疼痛剧烈，不敢咬合。
检查：A6近中邻合面银补，探（+），叩（+++），冷（-），热（-），2度松动。
X线片显示：A6根尖周影像无明显异常。
建议：1.开髓引流 2.A6根管治疗处理：1.A6开髓，揭顶，内置一无菌棉球开放髓腔2.根管预备，腭根40#20mm，近颊35#18mm远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。
3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。
4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。
排龈，牙体预备。
制取印模。
5.复诊：戴冠。
诊断：A6急性根尖周炎主诉:右上前牙伸长不适感两周余现病史：两周前不慎撞击前牙检查：A1牙体完整，探（—），叩（+），冷（—），无松动。
X线片显示：牙体完整，无牙折线，根尖组织无明显变化。
建议：A1调牙合休息，1、3、6、12个月应定期复查。
处理：A1调牙合休息诊断：A1牙震荡/牙挫伤主诉：左上前牙脱位2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。
检查：B1临床牙冠变短，切缘低于正常对侧同名牙，牙齿松动。
X线片显示:牙周膜间隙消失。
处理：1.复位，2周行根管治疗。
2.年轻恒牙，不可强行复位，任其自行萌出，定期复查。
诊断：B1嵌入性牙脱位主诉：左上前牙脱位2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。
检查：B1临床牙冠变长，切缘高于正常，牙齿松动。
X线片显示：牙周膜间隙增宽。
处理：局麻下复位，结扎固定4周，术后3、6、12个月复查，如发现牙髓坏死，应及时作根管治疗。
诊断：B1牙合向脱位主诉：上前牙脱落2小时余现病史：两小时前，患者摔倒，前牙受到碰撞。
检查：A1B1缺失，X线片显示：A1B1缺失，牙槽窝空虚。
建议：1.体外根管治疗术，患牙植入固定2.患牙无法复位，修复治疗诊断：A1B1牙完全脱位主诉：右上前牙牙冠缺损半天现病史：半天前打架不慎敲击至上前牙区。
检查：A1牙冠大面积缺损，冠上1/3缺损，牙髓暴露，牙齿轻微松动。
X线片显示：牙冠折断，牙根无明显变化。
建议：1.牙根发育完成时，去髓，根管治疗后，桩核冠修复或树脂修复。
2.牙根未发育完成，活髓切断术，待牙根发育完成时，行根管治疗术，桩核冠修复或树脂修复。
诊断：A1冠折主诉：右上前牙牙冠缺损半天现病史：半天前打架不慎敲击至上前牙区。
检查：A1牙冠缺损小，牙本质（未）暴露，牙髓未暴露，牙齿无松动。
X线片显示：牙冠折断，牙根无明显变化。
建议：1.牙本质未暴露，磨光。
2.牙本质暴露，脱敏，树脂修复。
诊断：A1冠折主诉：右上前牙受打击力疼痛半天现病史：半天前打架不慎敲击至前牙区。
检查：建议：1.根中1/3折，拔除断根固定修复或活动修复2.根尖1/3折，夹板固定，观察，若出现牙髓症状，牙髓治疗，后冠修复。
3.颈1/3折，若折线在龈下1~4mm，可选择切龈术或正畸牵引术，行桩核冠修复若长度不够，断根拔除固定修复或活动修复诊断：A1根折主诉：右上后牙酸痛两周余现病史：该区牙无自发痛病史，患者有横刷牙习惯。
检查：A4牙龈暴露，牙颈部楔状缺损，边缘整齐，表面坚硬光滑。
探之，酸痛，叩（—），冷（+）。
建议：1.脱敏疗法2.充填法，玻璃离子或复合树脂充填诊断：楔状缺损主诉：右上后牙咬合疼痛一周余检查：右上后牙区，无深的龋洞，无牙周袋，无过敏点。
A7腭侧裂隙，与牙合面近中舌沟重叠，叩（++），冷（+），咬诊（++）。
X线片显示：A7龈牙合向牙折线。
建议：1.调牙合2.RCT，带环粘固，冠修复诊断：牙隐裂主诉：全口牙酸痛不适一月余检查：探（++），叩（—），冷（++），无松动。
牙齿重度磨耗，牙本质暴露，牙合间距离降低。
建议：全口牙合垫，恢复牙合间距离。
诊断：磨损主诉：因牙齿着色，要求改观检查：全口氟斑牙（四环素牙）建议：1.光固化树脂修复2.烤瓷冠贴面3.漂白4.烤瓷冠修复诊断：氟斑牙（四环素牙）主诉：上颌前牙排列不齐，要求正畸检查：A1B1扭转，A2B2近中倾斜，无松动。
X线片显示：A1B1根方有一倒置多生牙埋伏，牙根短小，牙根未发育完成，牙根无弯曲。
额外牙定位片显示：多生牙牙冠偏向腭侧。
建议：1.多生牙行腭侧开窗拔除术2.正畸治疗诊断：A1B1额外埋伏牙主诉：上颌腭侧出现移位牙2个月检查：上颌牙列数目正常，腭侧一多生牙，牙冠成圆锥形，无松动。