病历资料标准模板

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。建议：C6窝洞充填术

处理：C6去龋，备洞，树脂充填

诊断：C6浅龋

主诉：右下后牙酸痛不适半月

现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术

处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填

诊断：C6中龋

主诉：右下后牙进食时疼痛一周余

现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填）

诊断：C7深龋

主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余

现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术

处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋

主诉：右下后牙充填体脱落一周余

检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露

建议：C6重新窝洞充填术

处理：C6去补，洞形修整，充填

诊断：C6补脱

主诉：右上后牙不适两周余

现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

建议：观察

处理：去除刺激因素，复诊观察。

诊断：C4可复性牙髓炎

主诉：右上后牙疼痛两日余

现病史：两日前，患者右上后牙自发性剧烈疼痛，冷热刺激疼痛加重，且热痛冷缓解。患者夜间疼痛加剧无法入睡。痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。

检查：A6牙合面查及接近髓腔的深龋洞，或已有充填体存在。探（+++），冷（++），叩（-/+），无松动。

建议：1、A6开髓引流术

2、A6RCT

3、全冠修复

处理：1.局麻下开通髓腔引流，内置一无菌棉球开放髓腔

2.复诊：去髓，根管清理，双氧水及生理盐水交替冲洗。根管预备，近中颊根18mm，

远中颊根17mm，腭根20mm。置FC 棉球，暂封。

3.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

4.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈，牙

体预备。制取印模。

5.复诊：戴冠。

诊断：A6急性牙髓炎

主诉：右上后牙感觉不适一月余

现病史：一月前，患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛，钝痛，长期冷热刺激疼痛，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-/+），冷（+），咬合不适，无松动。

建议：1.A6 RCT 2.全冠修复

处理：1.A6开髓，局麻下拔髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊1 35#17mm，近颊2 35#18mm 远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈，牙

体预备,制作临时冠，制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：A6慢性牙髓炎

主诉：右上后牙感觉不适两周余

现病史：两周前，患者右上后牙不适，于就近医院行根管治疗。近日来，患者自觉患牙隐痛，放散性痛，温度刺激痛。

检查：A6合面银补部分脱落，探（+），叩（-/+），冷（+），无松动。X线片显示：A6已行

根管治疗。

建议：1.A6 RCT再治疗 2. 冠修复

处理：1.A6去除充填物，局麻下拔除残髓，根管预备，腭根40#20mm，近颊2 35#18mm远颊35#18mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈，牙

体预备。制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：A6残髓炎

主诉：右下后牙不适两月余

现病史：近日来，患者右上后牙自发性阵发性疼痛，冷热刺激疼痛加剧，持续时间较长，进食时患牙疼痛，不敢用患侧咀嚼食物，严重影响进食及睡眠，来诊。患者有长期牙

周炎病史。

检查：C6牙体完好，探之有较深牙周袋，约8mm，探（+），叩（+），冷（+），无松动。X 线片显示：C6远中牙槽骨吸收至根尖1/3,根分叉处有暗影。

建议：1.C6根管治疗 2.冠修复

处理：1.C6开髓，揭顶，去髓，根管预备，远中根40#19mm，近颊35#18mm，近舌35#18mm，FC

暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，牙合面充填。

3.冠修复去除牙合面封料，根管内置入根管钉，树脂充填。排龈，牙

体预备。制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：C6逆行性牙髓炎

主诉：右上前牙变色

现病史：患者偶然发现右上前牙变色，无自觉症状，影响美观，来诊。曾有自发痛史，或外伤史。

检查：A1牙体完好，牙冠变色，牙冠呈灰黄色，失去光泽。探（-），叩（-），冷（-），无松动。X线片显示：A1根尖周影像无明显异常。

建议：1.A1根管治疗 2.冠修复

处理：1.A1开髓，揭顶，根管清理预备，40#22mm，FC暂封，一周后复诊。

2.根管充填去除暂封，根管冲洗干燥，牙胶尖充填，舌面充填。

3.冠修复去除舌面封料，根管内置入纤维桩，树脂充填。排龈，牙

体预备。制取印模。

4.复诊：戴冠。

诊断：A1牙髓坏死