冠心病病历模板[冠心病]
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病病历模板范文
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病历模板
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（住院号）
就诊日期：（就诊日期）
主诉：
（患者主诉症状和持续时间）
现病史：
（详细描述患者的症状、发病频率、持续时间等）
既往史：
（包括有无高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等不良生活习惯）家族史：
（是否有家族性冠心病史）
体格检查：
（详细记录患者的生命体征、心脏听诊等结果）
辅助检查：
1.心电图：
（描述心电图结果，是否有ST段改变、T波倒置等）
2.血脂检查：
（包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等结果）3.心肌酶谱：
（包括肌酸激酶、肌红蛋白等结果）
4.冠脉造影：
（描述冠脉造影结果，是否有冠脉狭窄或闭塞等）
诊断：
（根据患者的临床表现和辅助检查结果做出的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术介入等）
治疗过程：
（详细描述患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作等）
病情观察：
（记录患者的病情观察，包括症状的改善或加重等）
随访计划：
（确定患者的随访计划，包括复诊时间和辅助检查的重复等）
综合评价：
（对患者的病情进行综合评价，包括病情好转、稳定或恶化等）
总结：
（总结患者的病情和治疗效果，提出建议）签名：（医生签名）。
冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
【冠心病病历7800字】
【冠心病病历7800字】•篇一: 内科冠心病病历•篇二: 病历.冠心病•篇三: 各科病历书写范文(免费完整版)•篇四: 各科病历书写范文(完整版)•篇五: 冠心病病历范文•篇七: 冠心病病历书写范文冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃ P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
冠心病soap病历模板范文
冠心病soap病历模板范文# 冠心病SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟民了，烟龄都有40多年了，每天至少得抽一包烟。
平时就爱喝点小酒，性格也比较急，是个典型的“暴脾气”。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
老张说最近这几个月老是感觉胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面似的，特别是在爬楼梯或者走快一点的时候，那种难受劲就更明显了。
有时候还会突然觉得胸痛，像被人狠狠揪了一下，疼个几秒钟就过去了，但是每次发作都把他吓得不轻。
他还说自己特别容易累，以前能轻松扛着煤气罐上楼，现在走几步路就气喘吁吁的。
2. 发病时间与诱因。
这胸口不舒服的情况大概是从三个月前开始的，每次发作好像和活动有点关系，比如刚才说的爬楼梯、快走。
还有几次是在和老伴吵架之后，一生气就感觉胸口不舒服了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是血压有点高，已经有五六年了，但是他一直没有好好吃药控制。
还说年轻的时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
# （四）家族史。
他父亲也是因为心脏病去世的，具体什么类型的心脏病老张也不太清楚，只知道父亲去世的时候也是胸口疼得厉害。
# （五）社会心理史。
老张退休之后，平时就是和几个老伙计下下棋、聊聊天。
但是他一直担心自己的身体，因为身边有几个老朋友都因为心脏病住院了，他害怕自己也会这样，这几个月因为身体不舒服，心情也变得很不好，老是唉声叹气的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，血压150/90 mmHg（这血压还是有点高呢），心率85次/分，呼吸20次/分。
2. 一般状况。
老张看起来有点疲惫，面色稍微有点苍白。
3. 心肺检查。
心脏听诊的时候，发现心音有点低钝，在胸骨左缘第3 4肋间能听到一个很轻微的收缩期杂音，就像那种很微弱的“呼呼”声。
肺部听诊倒是没听到什么明显的干湿啰音，呼吸音比较清晰。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
病历冠心病
病历冠心病住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX籍贯：XXXXXX 性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在XXX检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
体系回顾呼吸体系：无咯血、呼吸艰巨、胸痛、食欲不振、发冷、发烧、冷汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化体系：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽艰巨、吐逆、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发烧与皮肤巩膜黄染，无膂力、体重的改动，无口腔疾病，上述病症与食品品种、性质的干系及精神身分无影响。
泌尿生殖体系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿艰巨及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病病历模板[1][1]
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冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。
三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。
2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。
3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。
无药物滥用史。
4.家属史：患者有冠心病家族史。
四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。
2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。
3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。
五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。
2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。
3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。
4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。
冠脉造影显示冠状动脉多支病变。
六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。
2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。
b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。
这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。
我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。
最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。
当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。
可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。
最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。
患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。
患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。
患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。
冠心病大病历书写规范模板范文
冠心病大病历书写规范模板范文# 冠心病大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
[简单描述患者此次就医最主要的症状及持续时间，就像讲故事的开头一样。
例如]心慌、胸闷反复发作2年，加重1周。
三、现病史。
[详细描述发病情况，就像和朋友聊天讲述病情的发展过程]患者2年前开始，在劳累后就感觉心慌、胸闷，就像有只小兔子在心里乱蹦，胸口还像被一块大石头压着似的。
这种感觉每次大概持续5 10分钟，休息一会儿就能好点。
当时也没太当回事儿，以为是累着了。
可是这症状就像个调皮的小怪兽，时不时就冒出来折腾一下。
1周前呢，也没什么特别的诱因，这心慌、胸闷就加重了。
即使不怎么活动，也会突然发作，而且每次持续的时间更长了，能达到15 20分钟。
发作的时候还感觉有点头晕，就像脑袋被一团棉花塞住了，整个人都没什么力气。
这可把患者吓坏了，就赶紧来咱们医院看病了。
在发病以来啊，患者的食欲变得不太好，就像对美食都失去了兴趣，每餐就吃那么一点点。
睡眠也变差了，晚上老是翻来覆去的，感觉怎么躺都不舒服，就像床上有小刺一样。
大小便倒是还正常。
体重也没什么明显的变化。
患者病后自己吃过[具体药物名称，如果有的话]，但是感觉没什么效果，这才下定决心来医院好好瞧瞧。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
患者以前身体还可以，不过呢，有高血压病史5年了。
这血压就像个调皮的小孩，有时候高有时候低，一直在吃[降压药名称]来控制，但是血压控制得不是特别理想。
还有高血脂症，就像血液里藏了很多小油滴，发现3年了，也没好好治疗。
2. 手术史：[如果有手术经历，详细描述手术名称、时间、原因等，例如]患者10年前因为阑尾炎做过阑尾切除手术，手术很顺利，术后恢复得也挺好的。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文# 冠心病入院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“大夫啊，我就感觉这胸口啊，像被大石头压着似的，闷得慌，有时候还疼呢，就像有小针在扎，这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢，生活就像平常一样，没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前，突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候，就是有点隐隐的闷，就好像胸口那儿憋着一口气，吐也吐不出来，咽也咽不下去的，就跟吃馒头噎着了似的，但是又没吃东西啊。
当时患者就想，可能是累着了，休息休息就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地，这胸闷就越来越严重了，就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了，这疼啊，可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的，就像有人拿着小针，时不时地在胸口扎一下，每次疼个几秒钟或者十几秒钟，然后就歇一会儿，过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射，就像一条线似的，从胸口一直串到胳膊那儿，胳膊也跟着没力气，酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了，就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢，感觉稍微好点了，但是只要一活动，哪怕就是稍微走两步路，或者上个小坡，这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊，这病还特别会挑时候，有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说，前几天和家里人吵了几句嘴，这胸口就像要炸开了一样，疼得他直冒冷汗。
这期间呢，患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用，就吃了[X]片，还真别说，吃了之后大概过了几分钟，这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊，这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了，因为老是担心这胸口突然又疼起来。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这心口啊，就跟揣了个小兔子似的，扑腾扑腾的，还老是觉得胸闷，就像有块大石头压着，喘不上来气儿，这种情况都好一阵儿了，特别是稍微活动活动，或者着急上火的时候就更严重。
”三、现病史。
患者自述大概[X]个月/周/天前开始出现上述症状。
刚开始的时候，症状比较轻微，偶尔发作一下，自己也没太当回事儿。
可是最近呢，发作得越来越频繁了，程度也加重了。
平常走路稍微快一点，爬个一两层楼梯，或者情绪稍微激动一点，像和家里人吵个小架之类的，就会感觉胸口发闷、发紧，心脏就像在胸口里打鼓，同时还伴有气短，得停下来休息好一会儿才能缓过劲儿来。
有时候还会感觉左边胳膊有点酸麻，就像过电似的，但是不严重。
晚上睡觉的时候偶尔也会因为胸闷被憋醒，得坐起来一会儿才能舒服点。
患者自己感觉特别担心，就想着来医院好好看看是咋回事儿。
发病以来，患者的食欲有所下降，觉得吃饭没什么胃口，可能是因为胸口老是不舒服的原因。
大小便倒是还比较正常，没有发现什么特别的变化。
睡眠质量也不太好，因为担心这个心脏的问题，晚上老是翻来覆去的，容易醒。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压，已经[X]年了。
一直吃着[降压药名称]，但是血压控制得不是特别理想，有时候高有时候低的，就像个调皮的小孩，不好好听话。
平时自己也不太注意监测血压，想起来了就量一量。
2. 高血脂病史：高血脂也有[X]年了。
知道自己血脂高，但是在饮食上有时候还是管不住嘴，像红烧肉之类的油腻食物偶尔还是会吃一点，虽然知道对身体不好。
也没有规律地服用降脂药，吃一段时间停一段时间的。
3. 吸烟史：烟龄长达[X]年，每天大概要抽[X]支烟。
患者自己说，以前觉得抽烟能提神，现在知道抽烟对心脏不好，想戒，但是太难了，就像跟一个多年的老朋友分别一样，舍不得。
冠心病首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者杨xx，女，82岁，因“劳力性胸闷、气促3+年，再发加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。
一、病史特点：1、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。
2、现病史：3+年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，上述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于铜仁市人民医院行“冠脉支架植入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复发生。
10+天前患者无明显诱因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨酯片 5mg po tid”后，胸闷、气促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病并心衰”收入院。
3、既往史：患者自诉10+天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适。
4、查体：T36.6℃，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。
急性病容，神志清楚，扶入病房。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
口唇发绀，咽无充血。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音,语音共振正常，未闻及胸膜摩擦音。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊心界稍扩大，心率122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体无特殊。
双下肢轻度凹陷性水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅查：心电图：1、房颤（心率122次/分），2、心肌缺血表现，3、左室高电压。
二、初步诊断：1、冠心病（缺血性心肌病型）心功能III级依据：患者有3+年的劳力性胸闷、气促病史，主要表现为长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，可逐渐缓解。
10+天前患者出现胸闷、气喘症状加重，轻微活动即感胸闷、气促。
冠心病病程记录模板
冠心病病程记录模板摘要病史摘要老年，男性，74岁，因"间断胸痛2年、加重1周"入院。
患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，心电图未见异常。
1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检查提示前降支近段狭窄约70%。
既往有高血压。
症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。
腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
足背动脉搏动存在。
诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。
治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关药物治疗。
临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作。
适合阅读人群全科；内科冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eat disease，HD）。
包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死[1]。
胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。
分析本病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书写能力。
临床资料一、主观资料患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。
冠心病大病历书写规范模板范文
冠心病大病历书写规范模板范文一、患者信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 身份证号：XXX9. 联系电话：XXX二、就诊经过1. 首诊时间：XXX2. 首诊医生：XXX3. 就诊科室：XXX4. 就诊原因：XXX5. 初步诊断：XXX6. 治疗方案：XXX7. 复诊时间：XXX8. 复诊医生：XXX9. 最终诊断：XXX10. 治疗结果：XXX三、病史1. 现病史（1）起病情况：XXX （2）主要症状：XXX （3）伴随症状：XXX（4）病情发展及演变：XXX （5）曾就诊及治疗情况：XXX （6）家族史：XXX2. 既往史（1）心血管病史：XXX（2）糖尿病史：XXX（3）高血压史：XXX（4）呼吸系统疾病史：XXX （5）消化系统疾病史：XXX （6）传染病史：XXX（7）其他疾病史：XXX3. 个人史（1）生活习惯：XXX（2）饮食喜好：XXX（3）睡眠质量：XXX（4）运动习惯：XXX（5）烟酒史：XXX（6）药物过敏史：XXX四、体检资料1. 一般情况（1）生命体征：XXX（2）身高、体重、体质指数：XXX （3）步态：XXX2. 专科情况（1）心脏听诊：XXX（2）肺部听诊：XXX（3）腹部触诊：XXX（4）神经系统检查：XXX3. 辅助检查（1）心电图：XXX（2）超声心动图：XXX （3）冠状动脉造影：XXX （4）实验室检查：XXX （5）其他检查：XXX五、诊断1. 初步诊断：XXX2. 最终诊断：XXX六、治疗方案及疗效评估1. 治疗方案（1）药物治疗：XXX （2）手术治疗：XXX （3）介入治疗：XXX（4）生活方式干预：XXX 2. 疗效评估（1）症状改善情况：XXX （2）体征改善情况：XXX （3）辅助检查结果：XXX （4）生活质量评估：XXX七、随访及预后1. 随访周期：XXX2. 随访方式：XXX3. 病情变化：XXX4. 预后评估：XXX八、医生签名及日期1. 医生签名：XXX2. 日期：XXX注：以上模板仅供参考，具体内容需根据患者实际情况进行调整。
冠心病病历书写范文(篇二)
冠心病病历书写范文(篇二)# 冠心病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
5. 住址：XX市XX区XX街XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像被人捏着似的，时不时就疼一下，喘口气都费劲，这种情况都好几个月了，最近好像还更严重了呢。
”三、现病史。
这李大爷啊，大概从3个月前开始，就偶尔觉得胸口有点闷痛。
刚开始呢，就像有个小蚂蚁在那爬呀爬的，不怎么严重，他也就没当回事儿。
心想啊，自己这岁数大了，有点小毛病很正常，说不定过两天就好了呢。
可是啊，这病它不按大爷的想法来呀。
这胸闷胸痛的情况越来越频繁了，而且疼痛的程度也在加重。
现在呢，就像有个人在胸口紧紧地攥着拳头，每次疼起来能持续个三五分钟，有时候还会向左肩膀和胳膊放射呢。
大爷说，这疼起来的时候，就只能赶紧找个地方坐下或者躺下，啥都干不了。
活动之后啊，这种症状就更明显了。
像他以前还能出去遛个弯儿，现在走个百十来步就得停下来歇会儿，要不就感觉喘不上气儿，胸口像堵了块大石头似的。
大爷平时还特别爱抽烟，一天能抽个半包呢。
家里人也劝他少抽点，可他就说这烟啊，抽了一辈子了，不好戒。
这发病以来呢，烟也没少抽，还偶尔喝点小酒。
四、既往史。
高血压病史：李大爷得高血压都有10来年了。
他说自己平时也不太注意，药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
血压就像坐过山车似的，忽高忽低的。
糖尿病史：5年前被诊断出患有2型糖尿病，平时饮食控制得不太好，还特别爱吃甜食。
没有明确的外伤手术史。
五、个人史。
抽烟：每天半包，烟龄40多年了。
他说年轻的时候就开始抽烟，那时候觉得抽烟可潇洒了，现在想戒可难喽。
喝酒：偶尔喝点白酒，量不是很大，但也不是很规律。
饮食：口味比较重，爱吃咸的和油腻的食物，像红烧肉啊，咸鱼啊，都是他的最爱。
平时蔬菜和水果吃得比较少。
运动：以前退休后还经常出去走走，打打太极啥的。
自从身体不舒服之后，就很少运动了。
六、家族史。
冠心病病历模板
姓名XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
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姓名: 性别: 年龄: 籍贯:
职业: 婚姻: 民族:汉族入院日期: 2014-03-14
家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14
联系人: 与患者关系: 病史诉述者：
联系人电话:- 联系人地址:同上可靠程度：可靠
主诉: 间断心前区疼痛3天
现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查
T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。
神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼
医学资料。
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