耳鼻喉病历
耳鼻喉科病历
第二十二节耳鼻咽喉科病历-----------耳鼻咽喉科病历书写请求（一）病史病史各项请求统一般病历,但在现病史中应按各类症状消失时光的先后,胪陈发病时光.可能的致病诱因.病情成长进程,有无急性发生发火史,所经治疗及其后果.本病应有的症状而尚未消失者,亦应解释.1.有无鼻壅塞.鼻排泄物过多.喷嚏.鼻痒.鼻出血.鼻湿润感.鼻臭.嗅觉障碍.口呼吸.鼻音.头昏.头痛等症状,并详记上述症状的特征.2.有无咽喉痛.张口艰苦.吞咽痛苦悲伤.知觉障碍.异物感.言语障碍.声音嘶哑或掉音等症状,并应具体记载上述症状的性质.消失时光.与其他身分的关系.3.有无听力障碍.耳鸣.耳漏.耳痛.耳出血.有无恶心.吐逆.眩晕.站立不稳.步态平常等症状,留意有无耳内胀痛或搏动感到,有无面部麻痹或痛苦悲伤,并详记症状的性质.4.有无呼吸艰苦（吸气性抑呼气性）.气喘.咳嗽.咯痰.咯血.喘鸣,详记上述症状的性质和消失时光.有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐化剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史.（二）体魄检讨全身检讨同内科病历请求,但须特别留意有无血汗管体系及血液体系疾病.胸腺肥大（小童）,须要时应行X 线检讨.专科检讨请求如下：1．鼻部检讨（1）功效检讨留意两侧鼻腔通气程度.嗅觉情形,措辞有无鼻音.（2）外鼻部有无畸形,留意皮肤的色彩.触诊鼻骨的地位及鼻翼处有无发硬.压痛,鼻窦部位有无肿胀.压痛.（3）鼻前庭部皮肤有无红肿.压痛.溃疡.皲裂.干痂.鼻毛是否脱落.互相粘着.（4）鼻腔用前鼻镜检讨,留意鼻中隔有无偏曲.嵴.棘突（距状突）.血肿.血管扩大.出血.腐烂.溃疡.穿孔.脓痂及新生物;留意下鼻甲粘膜的光彩,有无肿胀.肥厚.萎缩.溃疡,对麻黄碱压缩反响若何,中鼻甲的粘膜粘光彩.有无肥厚.息肉样变性,留意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点）,有无息肉或肿瘤,有无排泄物,不雅察排泄物的量.性质.色彩.地点地位.（5）后鼻孔平日与鼻咽部检讨同时进行.检讨鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,留意各鼻甲后端粘膜光彩及肥厚.萎缩,后鼻孔有无排泄物积留,留意其地点地位,不雅察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面.检讨侧壁时应留意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物.最后检讨软腭不和及悬雍垂后面.（6）鼻窦①不雅察鼻窦区有无肿胀.压痛;②上颌窦穿刺检讨;③鼻窦X线摄片检讨;④鼻部内镜检讨.（1）口腔留意粘膜.牙齿.牙龈.颊部.舌及口底的一般情形.（2）口咽部留意硬腭.软腭.悬雍垂有无畸形,活动若何,粘膜有无白斑或溃疡.血肿.疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血.肿胀;不雅察扁桃体凸起程度,概况有无排泄物.假膜.溃疡.异物.肿块,挤压扁桃体时隐窝有无排泄物溢出;留意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血.疤痕.萎缩.干痂附着.淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿.肿瘤或溃疡.（3）鼻咽部同后鼻孔检讨.（4）喉咽部及喉部用间接喉镜检讨.详察舌根有无淋巴组织增生;注领悟厌谷.会厌.梨状窝.杓状隆突,杓状软骨间区.室带.声门裂.声带,前团结及声门下区等部的外形及粘膜光彩,有无红肿.水肿.溃疡.排泄物.假膜及肿块等,并留意声带在呼吸与发音时的活动情形.（5）喉外部留意各软骨的外形,有无增厚.触痛,留意镇静呼吸.深呼吸.发音.吞咽时喉部的移动情形;留意颈部所属淋凑趣有无肿大.压痛,可否活动;用手指阁下移动喉部时,有无摩擦音;须要时行颈部X线摄片检讨.（1）耳郭有无畸形.瘘管.皮疹.腐烂.红肿.血肿.脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳四周淋凑趣有无肿大及压痛.（2）外耳道有无畸形.耵聍.排泄物.肿胀.狭小.异物.肿瘤.若有排泄物,应详记其量.色.性质.臭味及是否混有血液.（3）鼓膜有无充血.肿胀.膨出.内陷.疤痕及钙质惊慌等.若有穿孔,留意其大小.外形.地位,有无搏动性溢液.若为大穿孔,可不雅察鼓室粘膜光彩,留意有无水肿.肉芽.息肉.上皮化和硬化灶.（4）乳突部有无红肿.压痛.疤痕.瘘管.须要时,应进行X线摄片检讨.（5）听力检讨有听力障碍患者,应施行私语及白话实验.音叉实验及电测听检讨,有前提者可做言语测听.声导抗测听检讨及脑干诱发电位检讨.（6）前庭功效检讨包含自觉性症状检讨及诱发性症状检讨.有前提者可进行眼震电图检讨.（7）咽鼓管功效检讨.（三）X线检讨1.鼻部检讨①鼻窦鼻颏位,即华特（Water）位,适于不雅察上颌窦.额窦及后组筛窦的病变.②鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位,适于不雅察额窦.前组筛窦和眼眶病变.③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故经常应用于不雅察鼻骨有无骨折.额窦前后壁及蝶窦情形.④上颌窦造影.⑤鼻及鼻窦CT或MRI检讨.2.乳突部检讨①颞骨25°侧斜位,即许勒（Schüller）位：不雅察上鼓室.鼓窦及乳突气房的发育.气房的散布.乙状窦.静脉导血管.下颌关节及弓状隆突.②颞骨侧位,即劳氏（Law）位：不雅察内容同许勒位.③颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于不雅察颞颌关节.外耳道.鼓窦.乳突气房.内听道.颈动脉管及尖等.④颞骨侧斜（35°）位,即伦氏（Runstr?m）Ⅱ位：不雅察内容同梅耶位,但对鼓窦.鼓窦进口.上鼓室隐部显示更为清楚.⑤颞骨后前斜（45°）位,即斯汀文（stenver）位：适于不雅察颞骨岩部.半规管.内听道及乳突尖.⑥颞骨额枕位,即汤氏（Towne）位：适于不雅察乳突尖.岩骨体部及半规管,特别对内听道变更有意义.⑦颞骨CT或MRI检讨.3.咽部检讨①侧位平片：包含颅底至第七颈椎.适于不雅察鼻咽部肿物,鼻咽.口咽.喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无壅塞和变形.②鼻咽部造影.（1）侧位平片此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区.不雅察有无声门下区狭小及环后区平常.（2）正位体层摄片①鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝响应扩展,室带及声带地位与发“咿”音雷同.②吸气摄片：喉前庭显示优越,室带显著张开,声带完全外展,喉室闭合.③发“咿……咿”摄片：喉前庭下部变窄,喉部举高,声带闭合,室带两侧对称性向内凸起,声带在正中位,声门下区呈锋利的直角.④喉部造影.⑤喉部CT或MRI检讨.（四）磨练和其他检讨除一般通例磨练外,局部有炎性病变者,应取排泄物或脓液涂片检讨.细菌造就及药物迟钝测定.喉部.鼻部较大手术,如喉截除术.上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检讨肝.肾功效,酌情测定血糖.酌情施行脑血流图.心电图及超声波等检讨.-----------耳鼻咽喉科病历举例入院记载赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师.因双侧鼻流脓涕10年,门诊检讨左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院.自1982年7月开端两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻壅塞.1987年春去奉化县人平易近病院就诊,发明双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞显著改良,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭.1989年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性排泄物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻壅塞改良,涕少.1990年又消失鼻壅塞.流脓涕,量多,嗅觉显著减退.本年2月门诊检讨,发明左鼻腔又充满半透明的新生物而入院.左耳间断性流脓已5年.平昔身材健康,否定急.慢性传染病史.1975年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后显著.1978年诊断为“胃溃疡”,经治疗显著好转,仅偶有上腹部不适,无吐逆.呕血及黑便史.生于浙江奉化县,从小读书,18岁介入工作.曾去甘肃栖身1年.1980年前调回奉化县任教师.近年有赤足在桑地劳动史.有酒烟癖好.30岁娶亲,妻及一女孩身材健康.父因患“肝癌”,于3年前病故.℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育.养分中等,神志清楚,神色天然,合作.皮肤光彩正常,无紫癜.皮疹.色素惊慌,浅表淋凑趣不肿大.头颅无畸形.疮疖.疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反响正常.颈软,气管居中.胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿.两肺呼吸音清楚,无干.湿罗音.心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音.腹平软,无压痛,无包块.外阴及肛门无平常.脊柱.四肢及神经及神经体系未发明阳性体征.耳鼻咽喉科情形鼻部检讨外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦.筛窦区.额窦底壁无红肿及压痛.鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落.右侧鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后显著缩小,中鼻道.嗅沟及总鼻道有少许脓液存留.左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满,概况滑腻,触之质地软.活动,无出血.鼻腔有粘脓性排泄物,无臭味,鼻中隔无偏曲.鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但滑腻,两侧咽隐窝对称,无新生物.左侧后鼻孔处见灰白色新生物壅塞.咽喉部检讨口咽部软腭.悬雍垂无畸形,活动正常.咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°凸起,概况无排泄物.咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生.间接喉镜检讨：见舌根淋巴组织增生,会厌.杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚.两声带概况滑腻.无充血,活动好.耳部检讨耳郭及外耳道无平常.右鼓膜重要部大穿孔,有少许粘脓性排泄物.左鼓膜重要部边沿混浊,活动尚正常.乳突部无红肿.压痛.瘘管及疤痕.听力检讨示传导性耳聋.××109/L.尿通例无特别.粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵.最后诊断（1992-2-17）初步诊断1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病入院病历姓名赵志坚工作单位职别浙江奉化县第一小学教师性别男住址上海市新桥路19弄18号年纪 39 入院日期 1992-2-11婚否已婚病史采纳日期 1992-2-11籍贯浙江奉化病史记载日期 1992-2-11平易近族汉病情陈述者本身主诉两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年.现病史患者于1982年7月开端两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻壅塞.一年后,两鼻壅塞逐渐加重,并有嗅觉减退.1980岁首?年月去奉化县人平易近病院就诊,发明两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术.手术后鼻塞显著改良.两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭.1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多.同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转.1990年6月又鼻壅塞,脓涕量较多,嗅觉显著减退.近半年来鼻壅塞加重,须张口呼吸,记忆力减退.本年2月经门诊检讨,发明左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院.1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,今后常有间断性流脓.曩昔史平昔身材健康,少小曾患“麻疹”.“水痘”.“风行性腮腺炎”等急性传染病.1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈.否定其他急.慢性传染病史.近年每年接种三联菌苗一次.体系回想五官器：无经常眼红.眼痛.慢性流泪及视物隐约,无重复出血.咽喉痛.吞咽艰苦及声音嘶哑史,无重复牙齿痛苦悲伤及张口艰苦史.右耳有间断性流脓史5年.呼吸系：无慢性咳嗽.咯痰.咯血及胸痛史.轮回系：无心悸.气急.发绀.阵发性呼吸艰苦及下肢水肿史.消化系：1975年4月上腹部时常隐痛,饭后显著;1978年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗缓解.近半年来上腹仍不适,但无吐逆.呕血及黑便史.血液系：无经常头昏.重复鼻出血.牙龈出血及皮下瘀斑史.泌尿生殖系：无尿频.尿急.尿痛.血尿及排尿艰苦史.神经精力系：无头痛.头晕.昏厥.抽搐.意识损掉及精力错乱史.活动系：无肌无力.肢体瘫痪及四肢活动受限,无脱位及骨折史.外伤及手术史：无中毒及药物过敏史：无小我史出生于浙江省奉化县.6岁上学,18岁高中毕业后开端工作,曾于甘肃河西栖身1年.1980年调回奉化县任教师.近年有在桑地赤足劳动史.有烟酒癖好.30岁娶亲,妻及一女均健康.家庭史父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康.否定慢性传染病及遗传病史.体魄检讨℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg).发育正常,养分中等,神志清楚,神色天然,应答贴题,体检合作.皮肤光彩正常,无水肿.紫癜.皮疹.色素惊慌.血管蛛.溃疡及结节.淋凑趣全身浅表淋凑趣均未触及.头部头颅：无畸形,大小正常,毛发浓黑.散布平均,无疮疖.疤痕.眼部：眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球活动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反响优越.目力无显著平常.耳鼻咽喉：见专科情形.口腔：口唇无发绀及疱疹,牙体.牙列无平常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤.口腔粘膜无溃疡及假膜.颈部软,无平常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋凑趣大如蚕豆,无压痛,可移动与皮肤无粘连.胸部胸廓无畸形,两侧对称.胸壁无静脉曲张.肺脏视诊：呼吸活动对称.胸壁无静脉曲张.触诊：语颤两侧相等,无加强及削弱,胸壁无摩擦感及压痛.叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2个肋间.听诊：两肺呼吸音清楚,未闻及干.湿罗音及肋膜摩擦音,语音传导两侧相等.心脏视诊：心尖搏动未见及.触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦感.叩诊：心脏浊音界大小正常,如右表.锁骨中线距前正中线10cm.听诊：心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音.腹部视诊：两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸消失,未见胃肠蠕动及其他平常搏致力.脐手下凹.触诊：腹壁柔嫩,无压痛,无肌重要及反跳痛.肝.脾未触及,无包块.叩诊：呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,高低长10cm.听诊：肠鸣音正常.未闻及血管性杂音.右（cm）肋间左（cm）2 Ⅱ 3.02 Ⅲ 4.53 Ⅳ 6.5Ⅴ 8.0外阴及肛门外生殖器发育正常.阴茎.包皮.阴囊.精索.精索.附睾及睾丸检讨无特别发明.尿道口未见排泄物溢出.肛门无外痔.肛裂.肛瘘及湿疣.脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛,活动自如.肋脊角无叩击痛.四肢无畸形或杵状指.趾.无静脉曲张,肌张力与肌力正常.关节活动正常.下肢无浮肿及溃疡.神经系四肢活动及感到正常,肱二头肌腱反射.三头肌腱反射.膝腱反射.跟腱反射正常,巴彬斯奇征.克尼格征阴性.耳鼻咽喉科情形鼻部检讨外鼻无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦.筛窦区及额窦底壁处无压痛.鼻前庭皮肤无红肿.压痛.皲裂.溃疡及干痂.鼻毛无脱落.鼻腔右鼻腔粘膜呈暗红色.下鼻甲充血肿胀,收敛后显著缩小,中鼻道.嗅沟及总鼻部有少许脓性排泄物存留.全部左鼻腔为灰白色半透明新生物壅塞,概况滑腻,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性排泄物.无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚.血管扩大.出血.腐烂及穿孔,无显著偏曲.后鼻孔间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但滑腻,无新生物.咽鼓管咽口.咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡.出血,左侧后鼻孔处可见灰白色新生物.两侧咽隐窝对称.咽喉部检讨口咽部悬雍垂无畸形,软腭活动正常,咽峡粘膜稍红.扁桃体Ⅱ°凸起,概况无渗出物.咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生.鼻咽部同后鼻孔检讨.喉部间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌.杓状隆突及杓间区无红肿.梨状窝无积液.两室带无肿胀,两声带概况滑腻,无充血,呼吸及发音时声带活动好.耳部检讨耳郭两侧无畸形.皮疹.红肿.压痛及牵拉痛,耳屏无压痛.外耳道两侧外耳道无狭小.红肿.压痛.异物及排泄物.15dB.左鼓膜重要部边沿混浊,呈乳白色,活动尚正常.C1 右左WT ←RT - +ST < =乳突部两乳突无红肿.疤痕.瘘管及压痛.听力检讨见上页表.鼻窦X线摄片（31579）两侧慢性筛窦.上颌窦炎,左鼻腔有新生物壅塞.乳突X线摄片两侧板障型乳突,未见骨质损坏.磨练××109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%.尿通例：淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无平常.粪通例：黄,软,无粘液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许.小结患者男性,39岁于1982年7月开端鼻流涕,通气稍差,今后逐渐加重,嗅觉减退.先后两次施行双侧鼻息肉摘除术,1989年7月又行右上颌窦根治术.两年后又消失鼻壅塞.左鼻流脓涕.本年2月门诊复查发明左鼻腔有新生物.右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,中鼻道及嗅沟少许脓涕存留.左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满,概况滑腻.质软,活动,无充血.左后鼻孔处可见有一灰白色新生物.两侧上颌窦.筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛.左耳鼓膜重要部大穿孔,有少许脓样排泄物,其他无平常.血.尿通例无特别,粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许.最后诊断（1992-2-17）初步诊断1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病6.肠蛔虫病病程记载1992-2-11患者男性,39岁.双鼻流涕10年,曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次.术后症状改良.近2个月来又消失鼻壅塞,脓涕多.检讨见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物,概况有少许粘脓性排泄物.依据病史,最初症状为流清涕,随后消失鼻息肉,继之流脓涕,可以以为：患者初系反常反响性鼻炎,继发鼻息肉,因为鼻息肉壅塞中鼻道,影响筛窦.上颌窦引流,而产生慢性化脓性筛窦上颌窦炎（有过敏性成分）,因而导致手术后鼻息肉复发.治疗应摘除鼻息肉以利引流;为防止其复发,应同时消除筛窦病灶,并赐与抗过敏治疗.肠道钩虫病及蛔虫病,可服丙苯咪唑治疗.钟又岚/许文敏1992-2-12 上午10时陈主治医师巡诊病房,检讨了病人,发明各类磨练均正常.右鼻腔虽有少许脓性排泄物,但量不久不多,通气尚可,经滴药后可好转,暂不斟酌手术治疗,待左侧鼻息肉治疗停滞后,可进行转换疗法.赞成明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术,并送病理检讨.今朝赐与鼻炎片.息斯敏内服;1%呋喃西林麻黄素心理盐水.0.5%醋酸可的松滴鼻,1.25%氯霉甘油滴右耳.下昼向病人解释手术目标与后果,病人及家眷均赞成手术.钟又岚/许文敏手术记载手术日期1992年2月13日开端8：00 停滞10：30术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左（1992-2-17）手术名称左鼻息肉摘除+筛窦刮除术手术者陈大英钟又岚麻醉1%丁卡因概况麻醉麻醉者钟又岚手术经由斜坡卧位,皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒,铺无菌巾单.以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行概况麻醉,重要麻醉筛前神经.鼻后上外侧神经及蝶腭神经.5min后再改换一次丁卡因棉片,再过5min后掏出棉片,用鼻息肉骗局器套入新生物,摘除约拇指头大小两块组织,见中鼻道及嗅沟有粘脓性排泄物,吸清洁后,用筛窦刮匙,从重申泡处轻轻加压,进入筛窦内,见筛窦斗室粘膜呈息肉样.概况滑腻.质软,均一一刮除,并用麦粒钳钳出残留息肉,较完全地消除了病灶组织.再次检讨无残留的息肉,无活动性出血,鼻腔通气改良,用凡士林纱条3根填塞鼻腔,术毕安返病房.术中经由顺遂,出血少,患者合作.术中未见完全的中鼻甲组织,仅留有少许残存边沿.左鼻腔掏出组织已送病理科检讨.陈大英/钟又岚1992-2-13 术后病程记载上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术.术中完全摘除左鼻腔两块拇指头大.半透明灰白色组织后,见中鼻道及嗅沟积脓,吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压,进入筛窦内,见窦腔粘膜呈息肉样组织,用刮匙刮除.并送病理检讨.详见手术记载.术中经由顺遂,出血少,术毕患者步回病房.钟又岚/许文敏1992-2-14 术后第1天.一般情形优越,夜间睡眠好,左鼻腔无渗血,体温正常,如常饮食.掏出填塞物后,伤口有少许渗血,经棉片榨取血止.左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素心理盐水及10%弱蛋白银液,3/d.中断不雅察.钟又岚/许文敏1992-2-17 下昼病理陈述（磨练告34012,见第354页）：左鼻腔掏出的组织,见粘膜下纤维组织增生,部分区域水肿,慢性炎细胞散在浸润.诊断为鼻息肉（纤维型）.患者原有胃溃疡史,经胃肠钡餐造影复查,未见溃疡.钟又岚/许文敏1992-2-18 病程小结患者因左鼻腔新生物而入院,本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术.现为术后第5天.左鼻腔无断发性出血及残留的息肉,体温正常.鼻通气改良.病理陈述为鼻息肉（纤维型）,鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d,应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间产生粘连,待症状改良后,或出院后门诊左上颌窦穿刺检讨,以便进一步治疗上颌窦病变.肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后,经检粪未见虫卵.钟又岚/许文敏1992-2-19 交班记载赵志坚,男,39岁,因两侧中断鼻流涕10年,近4年来黄脓涕多.本年2月门诊检讨左鼻腔有一新生物而入院.在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术.检讨：左鼻腔有一新生物,质软,活动,不出血.右鼻腔粘膜呈暗红色,中鼻道.嗅沟及总鼻道积脓,间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物.本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术.现为术后第6天,一般情形优越.病理陈述为鼻息肉（纤维型）.待症状改良后,左鼻行上颌鼻窦穿刺检讨,右耳慢性单纯型化脓性中耳炎.滴1.25%氯霉素甘油治疗,排泄物已削减,胃肠钡餐造影未见溃疡.钟又岚/许文敏1992-2-19 交班记载男性,39岁,因左鼻腔新生物入院.早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术.检讨：左鼻腔有一新生物,滑腻,不出血,无触痛.右中鼻道及嗅沟积脓.左后鼻孔有一新生物.本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术.术后病理证实为鼻息肉,纤维型.现已术后第5天.鼻腔内无活动性出血,鼻通气好转,一般情形佳.待左鼻症状改良后,行左上颌窦穿刺检讨及进一步治疗.待右耳停滞流脓3个月后,可斟酌修补鼓膜穿孔.钟又岚/许文敏。
耳鼻喉科入院病历范文
耳鼻喉科入院病历范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如教师、工人等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵、鼻子和喉咙啊，就像被小恶魔给缠上了一样。
耳朵嗡嗡响得像有一群小蜜蜂在飞，鼻子呢，堵得就跟被水泥糊住了似的，喘气都费劲，喉咙也疼得要命，感觉像被砂纸磨过，尤其是咽口水的时候，那简直就是一种酷刑啊。
这种情况都持续了[X]天了，实在是受不了才来的医院。
三、现病史。
您知道吗，大夫？刚开始的时候，就是耳朵有点轻微的响，我还以为是没休息好呢，就没太在意。
结果过了几天，这响声越来越大，就像耳朵里开了个工厂似的。
而且啊，鼻子也跟着捣乱，开始有点不通气，我就自己弄了点滴鼻液滴了滴，可是根本不管用啊。
再后来，喉咙也来凑热闹了。
刚开始是有点干痒，我就多喝了点水，可谁知道这喉咙越来越疼，现在连说话声音都变了，就像个破喇叭一样。
这几天啊，我整个人都没精神，吃也吃不好，睡也睡不香，感觉身体被掏空了一样。
这期间呢，我也没受过什么外伤，也没有接触过什么特别的东西，就是正常生活，突然就变成这样了，您说奇怪不奇怪？四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，我这过敏性鼻炎也有好些年了，一到春天和秋天就发作，那鼻涕就像断了线的珠子一样，止都止不住。
我没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平时偶尔会感冒，吃点药就好了。
对了，我对青霉素有点过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红点，可吓人了。
五、个人史。
我这人不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，不过都是很适量的那种，不会喝得酩酊大醉。
我在[工作单位名称]上班，工作环境还可以，没有什么特别的粉尘或者噪音污染。
我平时也比较爱运动，像跑步啊、打羽毛球之类的，不过最近因为身体不舒服，都好久没运动了。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历引言耳鼻喉科（Otorhinolaryngology）是专门研究耳朵、鼻子和喉咙疾病的医学科目。
本文将探讨耳鼻喉病历的内容与形式。
耳鼻喉病历的重要性耳鼻喉病历是医生与患者进行沟通、诊断和治疗的基础。
良好的病历记录对于医生判断病情、制定治疗方案及追踪患者病程至关重要。
下面将介绍耳鼻喉病历的常见内容。
病人基本信息•姓名•年龄•性别•联系方式主诉和疾病史•主要症状•发病时间•症状变化及伴随症状•既往病史•家族病史体格检查•头部外观及皮肤状况•鼻腔和咽喉黏膜检查•耳朵外观及耳道状况•听力测试诊断和治疗•详细描述病情•实验室检查结果•影像学检查结果•辅助检查结论•给予的治疗方案和药物随访和复查•随访日期及病情进展•是否需要进一步检查或治疗•推荐的复查时间•患者对治疗效果的反馈耳鼻喉常见疾病的病历例子为了更好地理解耳鼻喉病历的内容，以下是几个常见疾病的病历例子。
鼻窦炎•病人基本信息：张三，男性，35岁•主诉和疾病史：–主要症状：鼻塞、脓涕、头痛–发病时间：3天前–伴随症状：咳嗽、喉咙痛–既往病史：无–家族病史：无•体格检查：–头部外观及皮肤状况：正常–鼻腔和咽喉黏膜检查：鼻腔充血、鼻窦压痛–耳朵外观及耳道状况：正常–听力测试：正常•诊断和治疗：–病情描述：单纯性鼻窦炎–辅助检查结果：鼻窦X线片显示鼻窦密度增高–给予的治疗方案和药物：抗生素、鼻用洗浴液、镇痛药•随访和复查：–随访日期及病情进展：7天后，症状减轻–是否需要进一步检查或治疗：无需–推荐的复查时间：如有需要，请再次就诊中耳炎•病人基本信息：李四，女性，8岁•主诉和疾病史：–主要症状：耳痛、听力下降–发病时间：1周前–伴随症状：发热、咳嗽–既往病史：无–家族病史：无•体格检查：–头部外观及皮肤状况：正常–鼻腔和咽喉黏膜检查：鼻腔通畅，咽喉红肿–耳朵外观及耳道状况：外耳道正常，鼓膜红肿凹陷–听力测试：听力下降•诊断和治疗：–病情描述：急性中耳炎–辅助检查结果：中耳内积液–给予的治疗方案和药物：抗生素、退烧药•随访和复查：–随访日期及病情进展：3天后，症状缓解–是否需要进一步检查或治疗：无需–推荐的复查时间：如有需要，请再次就诊声带息肉•病人基本信息：王五，男性，42岁•主诉和疾病史：–主要症状：声音嘶哑、咳嗽–发病时间：半年前–伴随症状：无–既往病史：无–家族病史：无•体格检查：–头部外观及皮肤状况：正常–鼻腔和咽喉黏膜检查：无明显异常–耳朵外观及耳道状况：正常–听力测试：正常•诊断和治疗：–病情描述：声带息肉–辅助检查结果：喉镜检查显示声带上有息肉–给予的治疗方案和药物：手术切除•随访和复查：–随访日期及病情进展：4周后，声音明显改善–是否需要进一步检查或治疗：无需–推荐的复查时间：如有需要，请再次就诊结论耳鼻喉病历对于医生了解患者病情、制定治疗方案和追踪病程非常重要。
耳鼻喉科电子病历模板
耳鼻喉科入院记录（1）第次入院住院号：姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻状况：记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人主诉：现病史：既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认肿大外伤及手术史，否认输血及血制品史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生并成长，否认到过血吸虫流行区，否认疫水、疫地接触史，亦无接触化学药品及刺激性气体史。
无烟、酒等不良嗜好。
月经史：设为可删除（男性）婚育史：家族史：否认家族中有类似病史患者。
否认家族中有高血压、肿瘤、心脏病、肝炎、结核病史，否认家族中有遗传病患者。
体格检查体温0C，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg一般情况：神志清醒，对答切题，查体合作，发育正常，营养中等，自主体位，表情安静。
皮肤粘膜：紫绀（﹣），黄染（﹣），苍白（﹣），未见明显淤点、瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小无畸形，双眼运动正常，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，口唇红润，鼻唇沟无变浅，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形。
肺：呼吸运动正常，触觉语颤正常，无皮下气肿，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
珠海市第二人民医院耳鼻喉科入院记录（2）姓名：住院号：心脏：心前区无隆起，无震颤，心界无扩大，心率次/分，心律整齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部：腹外型对称，无膨隆，柔软，无压痛及反跳痛。
肝脾、肋下未触及，肝区无叩痛，腹部未触及肿块。
双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器：未检查。
脊柱、四肢：无畸形，活动正常，四肢肌力、肌张力正常。
神经反射：生理反射存在，病理神经反射未引出。
专科情况耳：耳廓：无畸形、红肿，无耳廓牵拉痛及耳屏压痛。
外耳道：左：通畅，无红肿及触痛，无赘生物及分泌物。
右：通畅，无红肿及触痛，无赘生物及分泌物。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历
基本信息
姓名：王先生年龄：45岁职业：教师
性别：男病史号：202101
就诊信息
就诊时间
初诊时间：2021年1月8日
主诉
患者主诉左侧喉咙疼痛，有异物感，持续2周。
病史
患者平素耳、鼻、喉部无不适，2周前开始出现左侧喉咙疼痛，有异物感，自
测体温最高达38℃，并伴有畏寒、乏力等症状，予口服阿莫西林和奥美拉唑治疗，效果欠佳。
未曾行过喉镜检查和其他检查。
体格检查
查体：一般情况良好，神志清，精神状态好。
口腔：舌苔薄白，口唇正常。
鼻腔：鼻翼无扇动，无分泌物。
喉部：喉部左侧红肿，咽部淋巴结肿大，剑突下压痛。
检查结果
血常规检查：血白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比84.0%。
喉部CT：左侧喉部软组织肿胀，颈部淋巴结增大。
诊断
左侧喉部炎症
处置
药物治疗：口服头孢克洛200mg，每日三次；盐酸氯雷他定片10mg，每日一次。
喉部冷热敷。
随访
复诊时间：2021年1月15日
初步判断患者为急性喉炎，并建议按时来院复诊。
若病情加重或持续超过1周，应及时前往医院再次就医。
同时强调要多喝水，注意休息，避免辛辣、刺激性食物等。
本例患者初步诊断为急性喉炎，治疗后症状明显好转。
但需要进一步复查及观察。
遵医嘱，注意个人卫生和保健，可预防疾病的发生和复发。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历耳鼻喉病历是记录患者耳鼻喉疾病的重要文件，对医生进行诊断、治疗和跟踪观察起到重要的参考作用。
下面是一个示例的耳鼻喉病历的参考内容。
患者基本信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女职业：电话：首次就诊日期：复诊日期：主诉：患者主诉自己的症状，例如“耳朵疼痛”、“呼吸困难”等。
现病史：详细记录患者现在的病情，包括症状的具体描述、发病时间、病情变化等，例如“患者反复出现耳朵疼痛，伴有发热，已有两天”。
既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等，以及与病情相关的家族史。
个人史：记录患者的生活习惯、工作环境、饮食习惯等与疾病可能有关的因素。
体格检查：①一般情况：记录患者的神志、面色、体型等一般情况。
②头部检查：检查患者头颅的外形、头发、眼睛、嘴唇等。
③耳部检查：检查耳廓、外耳道、鼓膜等。
④鼻部检查：检查鼻腔、鼻中隔、鼻甲等。
⑤喉部检查：检查咽部、扁桃体、会厌等。
辅助检查：①镜检：使用喉镜或鼻镜对患者的喉部或鼻腔进行检查。
②影像学检查：如X线、CT、MRI等，用于获取更详细的影像信息。
③实验室检查：如血常规、鼻部分泌液检查等，用于辅助诊断。
初步诊断：基于患者的病史、症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的疾病进行初步诊断。
例如：“急性中耳炎，可能伴有鼓膜穿孔”。
治疗计划：根据患者的病情，制定相应的治疗计划。
包括药物治疗、手术治疗或其他特殊治疗方法。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
随访计划有助于医生及时了解患者的病情变化，调整治疗计划。
备注：其他需要特殊说明的事项，如患者的特殊要求、不良反应等。
以上是一个耳鼻喉病历的基本参考内容，通过详细记录患者的病史、症状、体格检查等关键信息，可以帮助医生全面了解患者的疾病情况，从而制定合适的治疗方案。
当然，实际编写病历还需要根据患者的具体情况进行调整和补充。
耳鼻喉科病历
第二十二节耳鼻咽喉科病历--－——－－-—-—耳鼻咽喉科病历书写要求(一)病史病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间得先后,详述发病时间、可能得致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。
本病应有得症状而尚未出现者,亦应说明。
1、有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状得特性。
2、有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状得性质、出现时间、与其她因素得关系。
３。
有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并详记症状得性质。
4、有无呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状得性质与出现时间。
有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。
(二)体格检查全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行Ｘ线检查。
专科检查要求如下:1、鼻部检查(1)功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音、(2)外鼻部有无畸形,注意皮肤得颜色、触诊鼻骨得位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。
(3)鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛就是否脱落、互相粘着。
(4)鼻腔用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物;注意下鼻甲粘膜得色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲得粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道得宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物得量、性质、颜色、所在位置、(5)后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。
检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面、检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。
耳鼻喉感染住院病历模板
耳鼻喉感染住院病历模板姓名： [患者姓名] [患者姓名]性别： [患者性别] [患者性别]年龄： [患者年龄] [患者年龄]住院号： [住院号] [住院号]主诉： [患者主诉] [患者主诉]现病史[患者姓名] 于 [日期] 就诊，主要症状为 [详细描述患者的症状]。
经过初步检查和诊断，患者被确诊为耳鼻喉感染。
病程记录在住院期间，患者接受了以下治疗和观察：- [日期]：开始使用抗生素治疗。
- [日期]：症状有所缓解，体温下降。
- [日期]：继续抗生素治疗，症状进一步缓解。
- [日期]：症状完全消失，患者无不适感。
体格检查- 体温：[患者体温]- 呼吸频率：[患者呼吸频率]- 心率：[患者心率]- 血压：[患者血压]实验室检查- [检查项目1]：[检查结果]- [检查项目2]：[检查结果]- [检查项目3]：[检查结果]诊断根据患者的症状和实验室检查结果，我们对患者做出以下诊断：- 耳鼻喉感染治疗方案根据诊断结果，患者正在接受以下治疗：- [药物1]：[用法和用量]- [药物2]：[用法和用量]- [药物3]：[用法和用量]预后评估根据目前的治疗进展和患者的症状改善情况，预计患者的预后良好。
建议继续按照医生的嘱咐继续治疗并定期复诊。
出院计划计划于 [日期] 出院，出院后建议继续按医嘱用药并注意休息，避免劳累。
随访计划建议患者定期复诊以进行进一步的评估和观察，以确保康复进展。
以上为耳鼻喉感染住院病历模板，仅供参考。
具体病历内容应该根据实际情况进行填写。
如有任何问题，请及时咨询医生。
耳鼻喉科入院病历
耳鼻喉科入院病历
介绍：耳鼻喉科入院病历是指患者因耳鼻喉科疾病而入院治疗的病历记录，包括患者的基本情况、主要症状、病史、体格检查、辅助检查、诊断以及治疗计划等内容，是医生治疗患者的重要依据。
病历：
姓名：张三性别：男年龄：50岁就诊日期：
20XX年XX月XX日
主诉：鼻塞、流涕数月，加重3天伴有头痛，咳痰。
病史：患者自述鼻塞、流涕已有数月，并伴有阵发性打喷嚏和鼻痒等症状，未在当地医院就诊。
近3天来头痛明显，夜间咳出黄色痰块，出现轻度呼吸困难。
体格检查：患者清醒，神志清楚，颜面部无明显红肿、疼痛，听力正常，鼻咽部、喉部未见明显异常，双侧鼻腔黏膜水肿、分泌物增多，流涕，软颚水肿，无明显压痛，颈软，淋巴结未扪及肿大，肺底双侧粗音，呼吸音稍弱，心脏听诊无明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
C反应蛋白(CRP)：16.3mg/L。
喉镜检查：咽部未见明显病变，双侧扁桃体轻度肿胀，黏液分泌增多。
鼻窦CT检查：双侧上颌窦、筛窦内见分泌液、软组织水肿。
诊断：上呼吸道感染合并鼻窦炎。
治疗计划：对症治疗，给予抗生素治疗、鼻腔冲洗等措施，卧床休息，密切观察病情变化，加强营养支持，调整情绪。
（以上内容仅供参考，以具体病例为准）。
耳鼻喉大病历
耳鼻喉大病历病历编号: xxxxxx患者姓名: xx性别: x年龄: xx岁初诊日期: xxxx年xx月x日主诉：患者称出现耳鸣、耳胀、听力下降等症状3个月。
现病史：患者3个月前开始出现耳鸣、耳胀、听力下降等症状，自行口服中成药治疗，无明显效果。
近期症状逐渐加重，患者前来就诊。
既往史：患者无明显过敏史、手术史及其他重大疾病史。
个人史：患者有吸烟史，每天吸烟量约为10支。
家族史：无遗传疾病家族史。
体格检查：一般情况良好，精神可，营养良好。
双侧耳廓无肿胀，外耳道无明显异常。
耳腔检查：双侧耳道有不同程度的耵聍堆积，鼓膜标识清楚，颜色正常。
双侧耳鼻喉部无其他明显异常。
辅助检查：听力检查：右耳听力损失明显，左耳听力正常。
纯音听力阈值：右耳：250Hz-60dB, 500Hz-55dB, 1kHz-65dB, 2kHz-70dB,4kHz-75dB, 8kHz-70dB左耳：250Hz-10dB, 500Hz-10dB, 1kHz-10dB, 2kHz-10dB,4kHz-10dB, 8kHz-10dB颈总动脉多普勒超声：无异常发现。
初步诊断：根据患者主述症状和体格检查，初步诊断为耳鸣症，听力下降。
治疗方案：1. 停止吸烟，避免噪声刺激。
2. 耳道冲洗，并清除耵聍堆积。
3. 给予口服利耳溶液，每日3次，疗程2周。
4. 监测听力变化，如症状无明显好转，考虑进一步检查治疗。
随访计划：患者需在2周后复诊，进行听力检查，评估疗效。
如有需要，进行进一步检查治疗。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文# 耳鼻喉科病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵啊，就像有小虫子在里面爬似的，嗡嗡响个不停，都好几天了，可把我折磨坏了。
而且啊，我这鼻子也不通气，就跟被什么东西堵住了一样，喘气都费劲，还老流鼻涕，跟淌水似的。
嗓子呢，也疼得厉害，就像被人掐着一样，咽口水都疼。
”三、现病史。
患者自诉耳朵嗡嗡响大概从[具体日期]开始，起初以为是没休息好，就没太在意。
但是这几天不但没好，反而越来越严重了。
那种嗡嗡声啊，白天还好，一到晚上安静的时候，就像有一群小蜜蜂在耳朵里开派对，吵得人根本没法好好睡觉。
鼻子不通气也有段时间了，好像是在一次受凉之后就开始了。
之前偶尔也会不通气，但是打个喷嚏或者过一会儿自己就好了。
这次不一样，塞得死死的，左边塞完右边塞，只能用嘴呼吸。
鼻涕也是不停地流，清鼻涕像水一样，止都止不住，一天得用掉好多纸巾。
嗓子疼是在耳朵响和鼻子不通气之后出现的。
刚开始只是有点轻微的刺痛，就像被小针扎了一下，还以为是吃了什么上火的东西。
可是到了第二天，疼痛就加剧了，现在咽口水都跟吞刀片似的，更别说吃东西了。
这几天吃饭都没什么胃口，只能喝点稀粥。
患者在患病期间自行服用过一些感冒药，但是症状并没有得到明显改善。
没有用过耳部和鼻部的药物，也没有进行过相关的检查。
四、既往史。
“大夫啊，我以前身体还不错呢。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过我有过敏性鼻炎，一到春天花粉多的时候就容易犯病，打喷嚏、流鼻涕的。
但是这次感觉和以前鼻炎犯的时候不太一样。
还有啊，我小时候得过中耳炎，不过早就治好了，没想到现在耳朵又出问题了。
”五、个人史。
患者平时不抽烟，偶尔会喝点酒。
饮食比较规律，喜欢吃辣的食物，无其他特殊饮食嗜好。
工作环境比较正常，没有接触过什么特别的噪音或者有害物质。
喜欢在睡前听音乐，但是音量都开得比较小。
耳鼻喉门诊病历
耳鼻喉门诊病历
病历类型：耳鼻喉门诊病历
病人信息：
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
病史：
过敏史：
家族史：
体格检查：
1.耳部检查：
外耳道：红肿、糜烂、溢液、脓性分泌物
鼓膜：透明度、完整性、位置、颜色、移动性中耳：堵塞感、压痛、分泌物
听力：声传导、骨传导
嗅觉：味觉、嗅觉
2.鼻部检查：
鼻孔：有无分泌物、血迹、炎症
鼻腔：炎症、息肉、息肉大小
嗅觉：嗅觉灵敏度
3.喉部检查：
喉镜：喉部炎症、息肉、结节等
声带：大小、形态、位置、运动度、嗄音
咽喉部：红肿、糜烂、溃疡、异物
辅助检查：
血常规、肝肾功能、血糖、血脂、抗体等医生诊断：
治疗方案：
处方药物：
注意事项：
随访时间：。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如教师、程序员等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
大夫啊，我这耳朵可太遭罪了。
就感觉嗡嗡的响，像有小虫子在里面开音乐会似的，都响了好几天了。
然后鼻子呢，就跟被啥东西堵住了一样，喘气儿都费劲，还老是流鼻涕，就跟那关不住的水龙头似的。
喉咙也疼，特别是咽东西的时候，就像有个小刺在那儿扎着，可难受了，这情况大概有一个星期了吧。
三、现病史。
这耳朵响啊，刚开始的时候我没太在意，以为是没休息好呢。
可是这几天越来越严重，白天晚上都响个不停。
我自己试着掏了掏耳朵，啥也没掏出来，还差点把耳朵弄伤了，可不敢再掏了。
这鼻子堵得我啊，晚上睡觉都睡不好，只能张着嘴呼吸，结果早上起来喉咙干得就像沙漠一样，还特别疼。
流鼻涕也是，清水一样的鼻涕不停地流，用了好多卫生纸。
喉咙疼也是慢慢加重的，刚开始就是有点轻微的不舒服，现在咽口水都觉得疼，吃东西就更难受了，我都没什么胃口了。
我这几天也没着凉啊，不知道咋就突然这样了，也没吃啥特别的东西。
哦，对了，我上班的地方空调开得挺低的，不知道有没有关系。
四、既往史。
以前身体还算不错呢，就是小时候爱感冒，一感冒就容易咳嗽、流鼻涕啥的。
但是像这次耳朵响、鼻子堵、喉咙疼一起的情况还真没有过。
没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
也没做过什么大手术，就拔过一颗智齿，那都好多年前的事儿了。
对了，我有点过敏性鼻炎，不过不严重，就偶尔发作一下，和这次感觉不太一样。
五、个人史。
我不抽烟，但是偶尔会喝点酒，也就是朋友聚会的时候喝一点。
平时工作压力有点大，经常对着电脑一坐就是好几个小时。
我也不怎么运动，下班就想躺着休息。
饮食上呢，比较爱吃辣的，无辣不欢那种，不知道这次生病和吃辣有没有关系。
睡眠质量一般般，晚上容易做梦，有时候还会失眠。
六、家族史。
家里人身体都还挺好的。
我爸妈都没有什么遗传病，就是我爷爷有高血压，不过我爸妈到现在血压都正常。
耳鼻喉大病历
一、耳鼻咽喉科病历书写要求（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。
本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。
1.有无鼻阻塞、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状，并详记上述症状的特性。
2.有无咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。
3.有无听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状，注意有无耳内胀痛或搏动感觉，有无面部麻木或疼痛，并详记症状的性质。
4.有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。
有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。
（二）体格检查全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。
专科检查要求如下：1．鼻部检查（1）功能检查注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。
（2）外鼻部有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。
（3）鼻前庭部皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。
（4）鼻腔用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。
（5）后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行。
检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。
耳鼻喉科soap病历范文
耳鼻喉科soap病历范文# 耳鼻喉科SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：脱口秀演员。
# （二）现病史。
“大夫啊，我这耳朵可把我折腾惨喽。
就前几天吧，我在台上讲段子正嗨呢，突然感觉耳朵里像进了个小虫子，嗡嗡直响。
当时我就懵了一下，不过还是硬着头皮把段子讲完了。
下了台之后，那耳朵就开始疼，一阵一阵的，像有人拿小针在里面扎似的。
我就想啊，是不是那虫子在里面搞破坏呢。
而且啊，这听力好像也有点下降了，别人小声跟我说话，我得让人家重复好几遍。
我自己试着用挖耳勺掏了掏，啥也没掏出来，还把耳朵弄得更疼了，可真是得不偿失啊。
”“还有啊，我这鼻子也不太舒服。
老是感觉鼻塞，就像有两扇门，一扇只开了个小缝儿。
喘气儿都不顺畅，睡觉的时候只能张着嘴，结果早上起来嗓子干得像沙漠一样。
这鼻子塞得有时候还会流清鼻涕，特别是早上刚起来的时候，跟个小瀑布似的，止都止不住。
”“嗓子呢，就感觉有东西卡着，咽不下去也吐不出来。
我还以为是前几天吃火锅上火了，就猛灌凉茶，可是一点用都没有。
说话的时候声音都有点哑了，这对我来说可太要命了，我就靠这张嘴吃饭呢，现在这情况都影响我上台表演了。
”# （三）既往史。
“我身体一直还不错呢，就是小时候老爱感冒，一感冒就扁桃体发炎。
不过长大之后就好多了。
也没有什么其他的大病，就是偶尔会有点小过敏，像花粉季的时候会打喷嚏、流鼻涕，但和现在这情况不太一样。
”# （四）家族史。
“我家里人身体都还挺健康的，没听说有啥耳鼻喉方面的遗传病。
我爷爷倒是抽烟抽得厉害，后来得了肺癌，但我觉得和我这耳朵、鼻子、嗓子的毛病应该没什么关系吧。
”# （五）个人史。
“我平时生活习惯还算规律吧，就是工作性质特殊，经常熬夜写段子。
烟呢，偶尔抽几根，酒也喝得不多。
饮食方面，我是个无辣不欢的人，可能就是吃辣吃多了才搞成这样？不过以前也没这么严重啊。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
耳鼻喉科病历
耳鼻喉科病历耳鼻喉科病历患者信息：姓名：XX性别：男年龄：XX岁联系电话：XXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX（例如：耳痛、流鼻涕、喉咙痛等）现病史：XX年XX月XX日起，患者出现XX症状，具体表现为XX（例如：耳痛持续2天，流鼻涕，喉咙痛，伴有发热等）。
症状是否逐渐加重、缓解等也可以在这里描述。
既往史：患者过去是否有其他耳鼻喉相关的病史，例如过敏性鼻炎、过敏性咽炎、发音障碍等。
个人史：患者是否有吸烟、饮酒、暴露于有害物质等不良生活习惯或工作环境。
家族史：患者是否有耳鼻喉相关疾病的家族史。
体格检查：根据患者的主诉，医生进行相关的体格检查，包括但不限于以下方面：耳部检查（包括耳镜检查、听力测试等）、鼻部检查（包括内窥镜检查、鼻腔活检等）、喉部检查（包括喉镜检查、喉腔活检等）等。
辅助检查：根据体格检查的结果，医生可能会进一步进行一些辅助检查，以明确诊断，例如：血常规、应激标记物检测、X光检查、CT扫描、核磁共振等。
初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者病情进行初步诊断，例如：急性咽炎、中耳炎、鼻窦炎等。
治疗方案：根据初步诊断，医生制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
随访计划：医生会根据治疗方案制定相应的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项：医生针对患者的疾病和治疗提出一些需要患者注意的事项，例如避免吸烟、保持休息、避免重体力劳动等。
医生：XX（医生姓名）XX医院（医院名称）。
耳鼻喉科电子病历模板
分泌性中耳炎【1】主诉：双耳耳闷，听力减退半月余。
现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。
既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。
专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。
乳突区无明显压痛。
辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。
声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。
初步诊断：双耳分泌性中耳炎处理:（1）药物保守治疗（2）必要时鼓膜切开。
慢性鼻窦炎主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。
现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。
既往史：既往体健。
专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。
鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。
辅助检查：鼻窦CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
初步诊断：慢性鼻窦炎处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。
急性化脓性扁桃体主诉：咽痛，发热二天。
现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高39.5度。
无呼吸困难，无心悸、胸闷。
既往史：既往体健。
专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。
辅助检查：血常规：WBC 15.0*109初步诊断：急性化脓性扁桃体处理:抗炎及对症治疗。
慢性喉炎主诉：声音嘶哑三年，加重一月。
现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。
既往史：既往体健。
专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。
中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本
中医耳鼻喉科住院病历范文完整版本患者信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：55岁- 住院日期：2021年10月10日- 住院号：主诉- 患者主诉耳鸣、咽喉疼痛已有一周。
现病史- 患者于一周前出现左耳耳鸣，伴有咽喉疼痛，未使用任何药物治疗。
- 患者没有发热、咳嗽、流涕等症状。
- 患者没有过敏史和手术史。
既往史- 高血压，确诊于5年前，一直口服降压药物控制。
- 无其他重大疾病史。
个人史- 不吸烟，不饮酒。
家族史- 无家族遗传疾病史。
体格检查- 一般情况：患者神志清楚，精神可，无发热。
- 耳鼻喉检查：左耳道内无明显分泌物，鼓膜无明显异常，咽喉有轻度充血。
辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，其他指标正常。
- 肝肾功能：正常。
- 血压：偏高，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
诊断- 中医诊断：耳鸣、咽喉疼痛（未作西医诊断）。
- 西医诊断：待明确。
治疗方案1. 中医治疗：- 中药口服：方剂A，每日3次，连续7天。
- 中药外敷：方剂B，每日1次，连续7天。
2. 对症治疗：- 口腔含漱：复方硼砂溶液，每日3次。
- 鼻腔冲洗：生理盐水，每日1次。
- 注意休息，避免过度用声。
随访计划- 随访日期：2021年10月17日。
- 随访内容：评估症状变化，检查耳鼻喉状况，调整治疗方案。
预后评估- 预后良好，一般可在2周内症状缓解。
以上为患者中医耳鼻喉科住院病历的范文完整版本，仅供参考。
耳鼻喉病历
耳鼻喉病历耳鼻喉病历患者信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX 住址：XXX主诉：患者主诉出现耳鸣、耳痛、鼻塞、咳嗽等症状。
现病史：患者自述从两周前开始感觉耳朵有异样感觉，出现耳鸣和耳痛。
之后，患者逐渐出现鼻塞、咳嗽等症状，并伴有咳痰。
患者平时并无鼻出血、咳血等症状。
既往史：患者无特殊疾病史，无手术史，过去健康状况良好。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，无特殊药物过敏史。
家族史：患者无明显遗传性疾病，家族成员无类似症状。
体格检查：一般状况：患者神志清楚，面色稍显苍白。
头颈部：颈部无淋巴结肿大，甲状腺无异常。
耳鼻喉：双耳外观正常，耳道通畅，无分泌物，鼻腔通畅，鼻黏膜充血，咽喉部无明显充血和糜烂。
辅助检查：1. 鼻咽镜检查：鼻咽部有充血，鼻黏膜增厚。
2. 咽拭子：阴性，无细菌感染。
3. 血常规：白细胞计数正常，无明显异常。
4. 肺功能检查：呼气峰流速正常。
初步诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染所致的鼻咽炎。
治疗方案：1. 对症治疗：给予患者退烧药物，缓解耳痛和咳嗽症状。
2. 护理指导：指导患者注意休息，保持室内空气清新，加强营养，多饮水，避免吸烟和饮酒等刺激性因素。
3. 注意观察：密切关注患者症状变化，如出现加重或并发其他疾病的情况，及时进行调整治疗方案。
随访计划：预约患者进行随访，观察症状是否有改善，如有需要再次进行相关检查以进一步明确诊断和调整治疗方案。
以上是对患者的耳鼻喉病历的创建与拓展，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供了初步诊断和治疗方案，以及随访计划。
需要强调的是，该病历只是一个示例，具体的病历内容应根据患者的情况有所调整和补充。
同时，在实际临床工作中，医生还需根据患者的具体病情，结合临床经验进行综合判断和决策，以确保患者得到最合适的治疗和护理。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如教师、工人等]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵就像被塞了团棉花，嗡嗡响了好几天了，鼻子也不通气，喘气儿都费劲，喉咙还老觉着有东西卡着，可难受死我了。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因开始出现耳部闷胀感，就像耳朵里进了水似的，同时伴有耳鸣，这耳鸣声啊，就像夏天草丛里的小虫子一直在叫，嗡嗡嗡的，白天还好点，一到晚上安静的时候，吵得人根本睡不着觉。
鼻子呢，也跟着捣乱，塞得死死的，只能用嘴呼吸，这嘴呼吸久了，干得难受不说，感觉喉咙也跟着不舒服了。
喉咙那感觉就像是有个小刺儿在那卡着，咽东西的时候不疼，但是就是有异物感，老想咳咳，想把那东西咳出来，可怎么咳也咳不出来。
这几天自己吃了点感冒药，以为是感冒了，但是症状一点都没减轻，反而感觉耳朵更难受了，这才赶紧来咱医院看看。
患者自发病以来，精神状态一般，食欲也受影响了，因为鼻子不通气，闻啥都不香，吃饭就像完成任务似的。
睡眠不好，就是被这耳朵闹的，大小便倒是正常的。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
”患者既往身体健康状况尚可，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
小时候得过几次感冒，每次感冒就容易嗓子疼，但都能自己好。
没有做过任何耳部、鼻部、喉部的手术。
对青霉素不过敏，但是对海鲜有点过敏，吃了海鲜身上会起小红点，痒痒的。
也没有其他特殊的疾病史或者家族遗传病史。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔应酬的时候会喝一点酒。
平时生活比较规律，每天大概晚上10点左右睡觉，早上7点左右起床。
工作环境还不错，办公室比较干净，没有什么粉尘之类的污染。
平时也没有接触过什么特别的化学物质。
爱好就是没事的时候和朋友打打太极拳，活动活动身体。
六、体格检查。
（一）耳部检查。
1. 耳廓：外观正常，无红肿、畸形，牵拉耳廓无疼痛。
2. 外耳道：清洁，无耵聍栓塞，外耳道皮肤无红肿、破溃。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
耳鼻喉病历
张家港朝阳五官科医院
病程记录
姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548 (首次病程记录2008-05-11 10:20):患者邱培高，男，44岁，张家港人。
因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。
该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治;1月余前始患者-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X感右侧鼻塞加重，故于2008-05 线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。
病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。
查体: 体温 36.3 ? 脉搏 54次/分呼吸 18次/分血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，对光反射灵敏。
耳鼻咽喉部情况见专科检查。
牙齿排列整齐，伸舌居中。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。
胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双侧呼吸运动对称，双肺呼
未闻及干湿性啰音。
腹平软，未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大，吸音清，
全腹未触及包块。
肛门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形,关节活动自如。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常;外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉
减退，双侧鼻窦区无压痛;咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡;间接喉镜下未见明显异常。
初步诊断:
1( 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)
2(鼻息肉(双)
3(鼻中隔偏曲(右)
诊断依据:
1( 因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;
2( 专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛;
姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548 3(2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。
诊疗计划:
1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电
图、B超、胸片);
2.手术治疗;
3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针 10.0 1次/日、奥硝唑 200ml 1次/日)、止血(止血敏 2.0 1次/日、止血芳酸 0.4 1次/日)、消肿(地塞米松针 5mg 1 次/日)及鼻腔换药等对症治疗。
黄云兰 2008-05-11 11:10 术前讨论
参加讨论人员:孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长
患者邱培高，男，44岁，张家港人。
因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。
据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右)”，诊断
明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。
吴应春/黄云兰
手术前小结
姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住
-07院号 0548 病历摘要:患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入
院;2008-05至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚
性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道住院医师签名:黄云兰 2008年 05月 11日手术审批意见: 审批者签字: 年月日
手术记录
姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548 手
术日期:2008年05月11 开始时间: 16:35 结束时间: 17:05
术前诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右)
术后诊断:1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右)
手术名称:双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术
手术者: 赵福珍
麻醉方法:局麻
手术经过:
1.患者取半卧位，术区消毒、包头、铺无菌巾，1%地卡因肾上腺素棉片分别置于下鼻道、鼻腔底部、下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次，麻醉筛前神经;
2.2%利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸润麻醉，麻醉满意后，息肉钳钳夹双侧中鼻道麻醉医师:术者
姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548 术后病程记录
2008-05-11 17:45
患者今日下午在局麻鼻1次/日、奥硝唑 100ml 2次/日、止血芳酸 0.4 1次/日、止血敏 2.0 1次/日及地塞米松针 5mg 1次/日等抗炎、止血、消肿对症治疗，继续观察患者病情。
黄云兰
-12 08:45 2008-05
今术后第一天，患者感头昏、头痛及眼胀、少许流泪，口咽部稍干，无鼻痒、打喷嚏及视物不清等其它不适特殊主诉，晨测体温36.7?(腋表)，已进食半流质，鼻部外观肿胀，双侧鼻腔 09:10 吴应春主治医师查房记录
今术后第二天，晨随吴应春主治医师查房，患者精神、饮食、睡眠较昨日好转，晨测体温36(5?，感头昏、头痛及眼胀有所减轻，无流泪，鼻外观仍肿胀，鼻周无青紫，双侧鼻腔 16:15
今患者一般情况好，无不适特殊主诉，已无明显头痛及眼胀，稍感头昏，鼻部肿胀稍减轻，双侧鼻腔喷鼻 2/日、呋麻液滴鼻 3/日及鼻油滴鼻 6次/日，并嘱其避免擤鼻，准备明日停用止血药，余治疗不变继续观察病情变化。
黄云兰
2008-05-15 09:10
近两日患者一般情况好，感双侧鼻腔通气尚可，无不适特殊主诉，检查见双侧鼻腔粘膜充血、水肿，双侧下鼻甲表面及中、下鼻道内较多陈旧性粘血性分泌物，给予清理鼻腔后，
性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住姓名邱培高
院号 0548 患者感双侧鼻腔通气畅，今继续消炎治疗，嘱其继续鼻腔滴药，观察病情变化。
术后病理检验报告(病理号:2008017617)示:鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润。
黄云兰
2008-05-18 08:55
近几日患者精神、饮食、睡眠较好，无不适特殊主诉，经静脉抗炎、消肿及鼻腔换药等对症治疗，病情渐恢复，现患者感双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿，无息肉残余，双侧下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化;今给予出院，并带口服药，嘱其避免受凉感冒及擤鼻，4天后复诊，3月内定期复诊。
黄云兰
出院记录
姓名邱培高科别耳鼻咽喉床号 10 床住院号 0548 姓名邱培高性别男性年龄 44岁婚姻已婚职业个体户入院日期: 2008年 05月 11日出院日期: 2008年 05月 18 日住院天数: 7天手术日期: 2008年 05月 11日手术名称: 双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术
入院诊断: 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右)
出院诊断: 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎(双)2(鼻息肉(双)3(鼻中隔偏曲(右)
入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果)
患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊，
行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道 0.5 口服 3次/日;
2(鼻炎宁颗粒 15克冲服 3次/日;
3. 滴鼻药继用; 避免受凉感冒及擤鼻;
4(4天后复诊，3月经治医师:黄云兰。