(整理)医师执业变更申请表.
医师变更执业注册申请审核表(完整版)
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
附件1：身体检查表说明：1、记录符号：未检查项目“—”、正常：“V”轻微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”应立即矫治的缺点“”，缺点不能用符号表示时应用文字注明。
2、检查毕由负责医师签名或盖章。
附件2：医疗机构聘用证明注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
附件3：执业地点变更一、区域内执业地点变更（一）适用范围拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。
（二）提供要件1、《医师变更执业注册申请审核表》一份；2、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；3、申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；4、卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；5、拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；6、拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；7、卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
执业医师注册变更申请表A 打印版完整
12、如填写内容较多，可另加附页。
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号：
机关地址及 ：
级别：
类别：
聘用的科目： 印 章
负责人： 年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
原注册卫生行政部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业
机构意见
级 别：
类 别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级 别：
类 别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
姓名
性别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称
医师变更注册申请表
医师变更注册申请表申请人信息•姓名：_____________•性别：_____________•出生日期：_____________•身份证号码：_____________•执业医师证书号码：_____________•变更前科室：_____________•变更后科室：_____________变更原因（请在下方详细说明变更科室的原因）提交材料清单•申请人身份证复印件•变更前科室工作证明•变更后科室工作证明•执业医师证书复印件•变更申请表（本表）•其他相关材料（如果有，请注明）签字确认我确认以上填写的信息和所提交的材料真实有效，并承诺遵守相关法律法规及职业道德准则。
•申请人签名：_____________•日期：_____________注意事项1.申请人必须如实填写个人信息和变更原因，并提交必要的材料。
2.提交的材料必须是清晰、完整的复印件，不接受涂改或遗失的原件。
3.变更后科室工作证明必须由变更后科室的医疗机构出具，并注明申请人已正式开始工作。
4.变更申请表必须以纸质形式提交给相关部门，并在指定的时间内完成申请。
5.申请人应在申请递交后的一周内关注申请进度，如有疑问可咨询相关部门。
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(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
最新执业医师变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
最新执业医师变更申请表【范本模板】
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码:
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.
3、封面、表1-2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
医师变更申请表--新(2017)
医师变更执业申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1．申请人情况姓名性别民族家庭地址及邮编业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题出生日期身份证号所学系、专业年月日专业技术职务任职资格学历健康状况时间单位技术职务证明人个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
执业医师注册变更申请表
执业医师注册变更申请表一、申请人基本信息姓名：____________________ 性别：____________________身份证号：____________________ 出生日期：____________________邮箱：____________________ 手机号码：____________________注册证书编号：____________________二、申请变更信息变更事项：a.姓名变更：姓名变更为____________________；b.身份证号变更：身份证号变更为____________________；c.出生日期变更：出生日期变更为____________________；d.联系方式变更：邮箱变更为____________________，手机号码变更为____________________；e.注册证书编号变更：注册证书编号变更为____________________。
注：以上变更信息请填写需要变更的项。
三、申请材料1.原注册证书复印件一份；2.申请变更的证明材料原件及复印件，请根据上述变更事项提供相应的材料；3.填写完整的《执业医师注册变更申请表》。
四、注意事项1.执业医师应当在变更事项发生之日起15日内申请变更，并按要求提交申请材料。
逾期未申请的，须重新办理执业医师注册；2.执业医师变更姓名、身份证号、出生日期、联系方式时，应当提交身份证明、户口簿或其他相关材料；3.执业医师变更注册单位的，应当向原注册单位提出书面申请，并按要求提交申请材料；4.执业医师变更行政区划时，应当按照规定向变更后的行政区卫生健康行政部门申请变更。
五、申请流程1.登录执业医师注册管理系统（网址：***）；2.在系统中下载并填写《执业医师注册变更申请表》；3.准备好申请材料并将其打包成.rar或.zip格式的文件；4.在系统中上传申请表和申请材料附件；5.逐一核对申请信息，确认正确；6.点击确认提交后，等待系统处理，处理完成后，系统将自动发送申请结果到申请人注册邮箱中。
执业医师注册变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师注册变更注册申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
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医师变更执业注册申请审核表
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医师资格级别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医师资格证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
原医师执业证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
新医师执业证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选择执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
区内执业变更许可需带以下资料：
1、医师变更执业注册申请审核表一份
2、二寸免冠正面半身照片一张（贴在审核表上）
3、原医师执业证书原件
4、《医师资格证书》复印件一份（验原件）
5、身份证复印件一份（验原件）
区内到区外执业变更许可需带以下资料：
1、医师变更执业注册申请审核表一份
2、二寸免冠正面半身照片一张（贴在审核表上）
3、医师执业证书原件
区外到区内执业变更许可需带以下资料：
1、医师变更执业注册申请审核表一份
2、二寸免冠正面半身照片两张（一张贴在审核表上，一张用于制证）
3、原医师执业证书原件
4、《医师资格证书》复印件一份（验原件）
5、身份证复印件一份（验原件）
6、原注册卫生行政部门出具的医师定期考核合格证明；若未考核，请提供原注册卫生行政部门出具的医师未进行定期考核证明和原执业机构提供的在原机构执业期间职业道德和工作成绩考核合格证明。