腹膜透析处方

日间透析 剂量不足
疝气 胸腹瘘
32
残余 肾 功能 腹膜透析时 间 V 小分子 物 质清除
腹膜透析剂 量
腹膜溶质转 运功能
33

对于残余肾功能水平较低的 透析病人 ◦ 24小时的持续治疗
◦ 保证对中分子物质的清除
◦ 与Kt/V无明确关系
34

对于具有一定残余肾功能的透析病人 ◦ 尿量在100ml/day以上 ◦ 总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上
29

腹膜透析剂量
◦ 从小分子物质清除的 角度 增加每次透析液剂 量 优于
4*2.0=8.0
5*1.6=8.0
增加每日透析次数
30

腹膜透析剂量
◦ 腹腔内压力在平卧位下低于
直立位
◦ 在增加腹膜透析剂量时应首
先选择夜间透析
31
夜间高剂量 腹膜透析
透析不充分
腹腔内压力 过高
腹膜溶质 低转运

对于无残余肾功能的透析病人 ◦ 尿量在100ml/day以下 ◦ 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上
35

如果腹膜透析病人出现尿 毒症症状 ◦ 即使病人的Kt/V大于 1.7/week 除外尿毒症之外的原因 增加透析剂量
36
1.
尿毒症神经病变
2.
7. 8. 9. 10.
不能控制的高磷血症 容量负荷过重 高钾血症 口服碳酸氢钠不能解除 的代谢性酸中毒 贫血
容量负荷过重 • 超滤量 • 干体重 • 钠盐摄入 • 临床状况
• CHF • LVH • 高血压
48
◦ 体重 ◦ 血压和心率 ◦ 水肿或脱水
◦ 心胸比例
◦ 生物电阻抗技术
◦ 血浆白蛋白水平

腹膜透析病人的干体重确定困难
49
71
70 69 68 67 66 65 64 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• 每次腹膜透析时间
• 腹膜透析液渗透剂 浓度
• 腹膜透析液钙离子浓度
3
腹膜透析
充分性 腹膜透析 方式 腹膜透析 处方 腹膜溶质 转运功能
4
腹膜透析处方相关基本问题
CAPD CAPD + HD NIPD+Day Exchange Evenin NIPD+Day Exchange Morning CAPD Plus IPD DAPD

高度重视动态观察腹膜病人残余肾功能变化 残余肾功能下降 ◦ 尿量减少 ◦ 残余肾Kt/V下降
尿量变化
残余肾 Kt/V变化
25
残余 肾 功能 腹膜透析时 间 V 小分子 物 质清除
腹膜透析剂 量
腹膜溶质转 运功能
26
临床现象 解决方案1 解决方案2
• 透析不充分 • 较好的超滤 • 夜间高超滤 • 大剂量透析 >9L • 增加血液透析
1.7/week

对于无残余肾功能的透析病人 ◦ 尿量在100ml/day以下 ◦ 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week
15
腹膜透析处方相关基本问题
16
17
转运类型
小分子 物质清 除特性 ↑↑
超滤 特性 ↓↓
透析方案 DAPD
高转运
高平均转运
低平均转运 低转运
↑
↓ ↓↓
↓
↑ ↑
CAPD
CAPD 大剂量CAPD 大剂量CAPD or HD
尿毒症心包炎
3.
不能解释的恶心或呕吐
4. 5.
睡眠障碍
不安腿综合征
6.
瘙痒
11.
37

如果腹膜透析病人出现尿 毒症症状 ◦ 即使病人的Kt/V大于 1.7/week 除外尿毒症之外的原因 增加透析剂量
38
蛋白质摄入量
腹膜透析 剂量
39
蛋白质 摄入
腹膜透析 剂量
分解 代谢
40

对于具有一定残余肾功能的透析病人 ◦ 尿量在100ml/day以上 ◦ 总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上
PD
CCPD
NIPD
6
CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis
7
DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis
8
腹膜透析处方相关基本问题
9

最佳的透析 充分的透析 ◦ 达到一定的透析பைடு நூலகம்量时，一个群体病人的 死亡率不再升高
57
清除减少 摄入增加 水肿 体内 再分布
58
饮水增加
食物中含水量过多 食欲改善 血糖控制不佳 药物较多 被迫喝水
精神因素
输液较多
59
水盐摄入收到控制 残余肾功能下降 超滤下降 活动量减少
腹膜透析管功能异常 高转运状态 腹膜淋巴回吸收增加 腹膜硬化 有效血容量不足 低蛋白血症
60
气候变冷
残余肾功能丧失
50
限制食物中钠和水 摄入 使用利尿剂 平衡超滤量与钠离子清除 关系
51

控制透析病人的容量和血压 ◦ 使用低渗腹膜透析液 ◦ 控制钠和水的摄入 ◦ 使用利尿剂 ◦ 注意长保留对溶质清除和容量平衡的影响作用
◦ 如果病人存在水肿或高血压，日间和夜间透析
均不应出现负超
52

钠的清除 ◦ 腹膜透析液钠浓度 132 mol/L ◦ 通过对流机制清除
◦ 低于一定的透析剂量时，一个群体病人的
死亡率相应升高
10
化验检查
临床症状 体征 透析充分性 指标
充分 透析
11

无尿毒症的临床症状 ◦ 失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等

血压控制良好，无明显水肿 未用EPO时HCT大于25%
神经传导速度正常
12
血常规
生化
K
生化
Ca
…
Hb
CO2CP BUN SCr

对于无残余肾功能的透析病人 ◦ 尿量在100ml/day以下 ◦ 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上
41

即使腹膜透析病人Kt/V 未达到1.7/week ◦ 但临床状况良好 不增加透析剂量
密切观察病情变化
42
43
人体
参与透析组份
肌肉
水 骨骼 脂肪
肌肉
水
44
较大 的蛋 白质 摄入
容量超负荷
腹膜的通透性升高
使用高渗透析液
61
腹膜透析相关的基础知识
腹膜透析病人的毒素清除
腹膜透析病人的容量控制
62
63
64
P
13
残余肾Kt/V
=
尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L) 血尿素氮(mmol/L) ×V
×7
透析Kt/V
= =
透析液尿素氮(mmol/L)×透析液量(L) 血尿素氮(mmol/L) ×V 残余肾Kt/V
×7
总Kt/V
+
透析Kt/V
14

对于具有一定残余肾功能的透析病人 ◦ 尿量在100ml/day以上 ◦ 总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为
•？
27

DAPD适应症：腹膜溶质高转运 ◦ 小分子物质在较短时间内清除 ◦ 钠的清除高于转运功能较低者 ◦ 对中分子物质的清除减少！

非高转运病人不应使用DAPD治疗
◦ 小分子物质和中分子物质的透析不充分
28
残余 肾 功能 腹膜透析时 间 V 小分子 物 质清除
腹膜透析剂 量
腹膜溶质转 运功能
为了1.7

对于无残余肾功能的透析病人
◦ 尿量在100ml/day以下
◦ 腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上
22
残余 肾 功能 腹膜透析时 间 V 小分子 物 质清除
腹膜透析剂 量
腹膜溶质转 运功能
23
腹膜炎 伴发疾病 高蛋白饮食
残余肾功能 减退
原发性肾脏疾 病进展 肾毒性药物
24
肾脏 异 位钙化
18
毒素清除
19
超滤 中分子
物质清除
依从性
小分子 物质清除
透析 处方
生活质量
20
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6
D/P
0.5
0.4
0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 透析时间(小时)
尿素 肌酐 维生素B12
21

对于具有一定残余肾功能的透析病人 ◦ 尿量在100ml/day以上 ◦ 总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week 以上
北京大学第三医院肾脏内科 韩庆烽
2
• 腹膜透析方式
• 经典腹膜透析方式 • 强化腹膜透析方式 • 自动化腹膜透析 • 腹膜透析血液透析联合
• 腹膜透析剂量
• 每日腹膜透析剂量 • 每次腹膜透析剂量
• 腹膜透析时间
• 每周腹膜透析时间
• 腹膜透析液类型
• 腹膜透析液缓冲剂类型 • 腹膜透析液渗透剂类型
较高 的尿 毒症 水平
较大 的透 析剂 量
较小的 蛋白质 摄入
较低的 尿毒症 水平
较小的 透析剂 量
45

每日透析剂量在2~4升 ◦ 仅仅应用于特定的人群 经济困难
体表面积较小 女性 活动量较大
超滤不足及严格的水盐控制
◦ 营养不良？
◦ 合并症的发生率和长期生存？
46
容量控制
47
容量负荷监测
通过增加超滤达到较多的钠清除
临床上难以达到！

钠摄入的控制
维持钠的平衡
53
摄入
清除
烹调中的钠 食物中的钠
透析液的钠 尿液中的钠
54
3克盐
55
•透析后食欲提高 •过咸的食物 •高血糖 •自动化腹膜透析 摄入增加 清除
56
•残余肾功能下降 •超滤量下降 •活动减少 •气候转凉 摄入 清除