住院病人知情同意书
病房用 自愿住院治疗知情同意书(2013.04.08)
上述
治疗可能存在下列不良反应：
1
自愿住院治疗知情同意书
其他可供选择的治疗方案还包括：
供选择的治疗可能存在下列不良反应：
患方意见： 我（姓名） ，现在上海市精神卫生中心住院治疗。 已向我充分告知我的病情、选择以下治疗的理由
医院工作人员（姓名）
和可能的不良反应，我已理解并同意以下治疗： 1. 2. 3. 4. 5. 患者姓名（打印体） 患者（年龄满 18 周岁）签名 日期
自愿住院治疗知情同意书
上海市精神卫生中心 自愿住院治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属： 患者目前诊断： 根据您目前的病情，现提出如下治疗（药物、心理治疗、康复治疗、物理治 疗）建议： 1. 2. 3. 4. 5. 上述治疗方案的目的如下： 控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力 并提高生活质量。 上述药物治疗可能存在下列不良反应： 1、 不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可 能无效。 2、 用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒 细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重 增加（发胖） 、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反 应； 3、 少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等； 4、 甚至出现罕见的“猝死” ； 5、 其它：
患者监护人姓名（打印体） 监护人签名（患者年龄小于 18 周岁或明显不能正确表达意志者） 日期 医师陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情 况以及可供选择的替代方案等信息向患者详细告知。 医师签名
住院病人治疗知情同意书
XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。
1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。
如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。
2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。
3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。
4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。
5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。
6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。
常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。
②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。
③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。
但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。
请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。
如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。
家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
VIP病房住院知情同意书
VIP病房住院知情同意书
床号：姓名：
1.本病房需有24小时陪护（一人陪护），看护病人周全；陪护期间家属不得自行离去。
其他家属探视时间为15：00----20:00，请大家配合。
2.入院和探望时不得将危险品用具（如刀、剪、绳、火种、瓷器玻璃、打火机等）交给病人，不要将贵重物品（如金银首饰）、钱交给病人；不要自行给病人服用药物。
请家属管好自己的钱物。
3.请患者及家属不准在病房及公共场所吸烟，请到吸烟区吸烟。
请勿在室内饮酒、请勿在病房做饭。
4.如家属不自觉遵守以上制度，住院期间病人由此发生意外情况（自伤、自杀、伤人、毁物滋事等），一切后果自负。
5.本病房床位费80自理，20可报医保。
我已阅读及理解上述内容，并提出问题且得到回答。
现本人愿意遵守病房及医院规章制度，服从病房管理。
入院介绍者：
家属签字：
关系：
日期：
出院审核：。
ICU病人知情同意书
ICU病人知情同意书科室：第床住院号:姓名：性别：年龄：岁职业：先生/女士/家属：为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
如对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1患者目前初步诊断为：。
1.2针对上述病情，我院认为，住入ICU抢救治疗是非常必要的。
1.3住入ICU抢救治疗，表明患者病情危重，病人随时可能发生心跳、呼吸骤停，危及生命，医护人员将会竭尽全力抢救和治疗，由于原发病及病人的危重程度不同，对于药物的敏感性存在个体差异，所以不能确保每一位患者都能抢救成功，希望家属要有思想准备。
1.4 ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了先进的抢救设备和多种（包括高档、进口）药物，医生将根据患者的病情，确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目，为确保救治工作的顺利进行，家属应及时缴纳费用，请勿拖欠。
同时我科为层流病房，为减少交叉感染，确保患者治疗效果，请家属配合医护人员在规定时间内探视，且每日探视人数不能超过2人。
2.ICU治疗的必要性或意义：2.1 ICU即重症监护病房（ICU），又称为危重病医学科，是为临床各科的危重病患者和围手术期预计存在危险的患者提供集中监护、抢救、生命支持和脏器功能维护的重要基地，是救治临床各科危重症患者的一个强有力的保障平台。
2.2 ICU不同于普通病房，是以抢救及强化治疗各种危重病人为特色，以整体、综合治疗为优势，医护人员将竭尽全力抢救和治疗，以挽救患者生命。
3.住入ICU期间在使用各种检查及治疗手段后可能出现的并发症或风险：3.1 在ICU内可能需进行下列抢救治疗操作和发生相应的并发症：3.1.1 中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。
住院患者约束保护知情同意书
住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。
2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。
3．患者有严重自杀，自伤偏向者。
4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。
6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。
2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。
3．特别治疗相应的风险。
患者监护人署名：
年月日。
住院患者防跌倒坠床知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
责任护士签名
签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
放置在远离患者的地方。
11．需留陪护1人，以24小时照顾患者起居，夜间陪人床应放置于病床侧。如陪护人员离开病人时，请告知护士，否则出现意外责任自负。
12．当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请配合护士正确使用床栏和约
束带。
13．使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。
14．病房夜间打开床头灯，便于辨清方向。
避免无任何协助下独立行走，以防意外跌伤。
7.当您需要帮助而无家属在场时，请立即按呼叫器通知护士。
8．如厕后要扶着扶手站起来，起身动作要缓慢，站立5分钟后再开始走动。
9．洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在地
面上，以防滑倒。病情不允许洗浴者，应改为擦浴。
10．热水瓶要放在固定位置，不能放在床上、地面上及通道上，热的食物或饮料要
患者授权亲属签名与患者关系签名日期下载文档可编辑责任护士签名签名日期学习的目的是增长知识提高能力相信一分耕耘一分收获努力就一定可以获得应有的回报
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
住院患者防跌倒/坠床知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者及家属：
经过医护综合评估，患者系跌倒危险病人。为了保障病人安全，预防跌倒或坠床，特此告知病人及家属以下注意事项：
1．衣着：避免穿过长或大的衣裤。
2．鞋子：穿防滑、大小合适的鞋子。
3．将物品尽量收入柜内，以保持，并避免在有水渍处行走。
患者入院知情同意书(定稿)
烟台市烟台山医院、烟台中法友谊医院住院病人知情同意书尊敬的病员及亲属：感谢您对我院的信任。
您所住的科室是，主任是，护士长是，主管医师是，主管护士是。
为了使您得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务。
为此，特制定住院病人知情同意书，以便双方遵照执行。
一、您（患者）和亲属的权利和义务：1、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利；请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理人。
2、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。
3、您和亲属有要求医院解释所付医疗费的权利；当您属于医保、农村合作医疗、商业保险等非自费医疗时，请按“医保（参合）须知”执行。
4、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有中止治疗、转院治疗或请求外院专家会诊的权利，但应当提前告知医护人员并签字确认；当您（或合法代理人）拒绝签字时，医护人员有权通知出院。
5、您和亲属有服从治疗，遵从医嘱的义务；禁止服用自带药物，否则不良后果自负。
6、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物。
7、医院实行预付费制度，请您和亲属按时交纳医药费用，按期结账出院。
当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。
为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。
除抢救以外，拒绝交纳住院费者，医务人员有权通知出院。
8、请您和亲属不要进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得擅自翻阅、涂改、窃取病历。
9、在您住院期间不得擅自离开医院，如有特殊情况须经主管医师批准，并签署请假条，并于当晚9点之前返回病房销假；禁止在外留宿；否则一切后果自负。
10、请您保管好您的物品和钱财，防止失窃，一旦丢失，后果自负；请爱护公物，不要使用电炉、电热杯（被）、酒精炉等，以免发生火灾或电击，否则一切后果自负；请服从科室管理，病区内严禁吸烟，不要乱堆物品，生活垃圾请倒入垃圾桶内，保持病房的整洁卫生；禁止向窗外探出身体，以免意外；陪属应预防患者坠床、滑倒等危险。
住院患者知情同意书
姓名：诊断：住院号：电话：住院患者知情同意书一、住院须知为了让住院患者居住在整洁、安静、温馨的环境里，使大家能正常休息、生活、治疗，早日康复，我院特制定如下规定，请住院患者按照如下规定执行。
1、作息时间：8:40查房；午餐11:30—12：00，晚餐5:00—6:00，午休1:30—2:30，晚上21：00 就寝，值班人员21:10开始查房，锁大门，夏季22：00熄灯，冬季20：00熄灯，要保持安静，勿喧哗。
2、起床后叠好被子，床头柜用品摆放整齐，床头柜允许放置物品包括：暖瓶、水杯，其它物品请患者妥当保存。
3、请勿在楼道内或病房内喧哗、打闹等，以免影响他人休息、治疗。
4、请将垃圾丢入垃圾篓内，勿到处乱扔，禁止吸烟、随地吐痰。
5、妥善保管自己的物品，如有贵重物品和现金，请提前存入药房和银行，一旦丢失本院概不负责。
6、住院患者如有事须外出，必须到护理部认真填写外出请假单，批准后方能外出。
7、每餐剩饭及饭渣等应倒入垃圾篓或厕所里并冲洗，请勿倒入洗脸池，以免堵塞，影响大家的正常使用。
8、保持被罩、床单清洁，避免将不易清洁物品如蜂胶、血液等弄在床单、被罩上，以免影响再次使用，如发生此类情况，根据情况在病人出院时扣除相应费用作为赔偿。
9、每位患者都应爱护和妥善保管公用物品，如有损坏照价赔偿。
10、不随便进入诊疗场所，不随便翻看病历及其它医疗记录。
11、为了您早日康复，请在住院期间服从医务人员的安排，配合医护人员的治疗及护理。
12、为了避免交叉感染，保证患者的治疗效果以及人身和财产安全，凡在我院住院的患者，均不得在外租房、过夜。
13、陪床人员如占床位，按住院费标准收床位费。
14、请勿在输液杆上悬挂物品，以免损坏后影响正常使用。
15、住院患者禁止携带老人与小孩，如携带老人与小孩在医院跌倒、摔伤、丢失等，均由此患者或其监护人自己负责，与医院无关。
16、除手机充电外，院内所有电器插座插口禁止使用，以免发生火灾等。
17、严禁携带有碍卫生、易引起火灾的物品和用具，如电褥子、电磁炉、电饭煲等；严禁在病房内做饭。
医院知情同意书模板
西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目录第一篇公共告知部分 (1)1、住院须知 (1)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (6)4、病危病重通知书 (7)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (9)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (11)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (12)8、自动出院或转院告知书 (14)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书..............................................................错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (28)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (30)5、食管切除手术知情同意书 (33)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (36)7、硬质气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科............................................................................................ 错误!未定义书签。
住院患者及知情同意书
沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。
目前诊断为: 。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1)突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命.3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知.医护人员签名签名日期: 年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我予以理解，并承诺不追究医院责任.同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。
住院病人知情同意书
住院病人知情同意书尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。
为了有利于您的诊疗和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。
一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。
您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。
床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。
二、作息时间1、起床06：00早餐07：00午餐11：30午休12：00晚餐17：30熄灯22：00请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。
2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。
留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。
如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。
三、陪护制度：1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。
陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。
2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。
4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。
如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。
5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。
四、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周六、周日及节假日：上午9：30-11：30，下午15：00-18：00，其他时间请不要安排探视。
2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
3、疫情期间，谢绝探视。
五、病房管理制度：1、办理住院时应使用真实姓名，一旦治疗开始，姓名不可更改，如不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益。
向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续，以便我们及时核对。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
住院患者病情评估知情同意书
住院患者病情评估知情同意书
患者姓名：年龄：入院诊断：
主诉：
医生对患者病情评估：
患者住院期间，必须有陪人陪护。
住院期间留陪人重要性：人在生病期间身体虚弱，情感脆弱，有人陪护不仅照料了生活，也给患者带来情感满足、生活方便和安全感；医护人员有限，工作量大，有时不能同时对每一位患者提供到细致的服务，有陪人能利于患者病情的观察，出现不舒服能更早发现和解决；有的患者行动不便或病情复杂、变化快有陪人能更好保证患者的住院安全，使患者早日康复。
现根据患者病情评估将有关事项向您说明，请您仔细阅读并签字和配合：。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
患者知情同意书
患者知情同意书以下是关于患者知情同意书，希望内容对您有帮助，感谢您得阅读。
患者知情同意书（一）患者姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：疾病诊断：穿刺部位：穿刺置管原因及目的：患者因病情治疗的需要，拟行经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（ PICC ），置管前需病人及家属了解行置入导管的适应症、优点及穿刺中、穿刺后可能出现的并发症等情况。
一、优点：1、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。
2、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦。
3、创伤小、感染机会少，可长期保留在血管内。
4、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎和渗漏性组织损伤的发生。
5、是重要输液途径之一。
二、并发症：1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败（如穿刺失败，将收取导管材料费，免一切操作费）。
2、少数病人可发生导管易位、脱落、断裂、堵塞、血栓栓塞。
3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿。
4、误伤动脉、神经。
5、机械性静脉炎、化学性静脉炎、血栓性静脉炎、穿刺点感染。
6、其他难以预料的意外情况。
患者知情选择：我的医生、护士已经告知我“ PICC ”穿刺可能造成的风险及并发症，可选择的静脉穿刺种类及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次穿刺的相关问题，经慎重考虑，自愿选择行 PICC 穿刺。
我同意在治疗期间医生或护士可以根据我血管条件对预定方案做出调整。
我并未得到穿刺百分之百成功的许诺。
负责医师（签名）：年月日患者或家属（受托人）签字：年月日与患者关系：家属通讯地址：。
医院自愿住院治疗入院知情同意书
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在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息： 1、当您有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时。 2、当您有可能实施伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险时。 3、如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制
能力受损时。 通讯与会客
您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗 时，该权利可能暂时性受到限制。
。医院工作人员（姓
名）
已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。
我已知晓并理解此知情同意书全部内容，我同意在北京大学第六医院接受自愿住院治疗。其
他未尽事宜，将与医院继续沟通。
患者本人签名：
日期：
年
月日
患者（年龄＜18 岁）监护人签名：
日期：
年
月日
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。其他未尽事宜，
您的病情稳定，医生认为符合出院标准时，请您及时办理出院手续。 如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者监护人仍然要求出院，医生将告知患者及监护 人不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或监护人应当签字 确认后出院。 如果您罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，应尽快办理出院到其他综合或者专 科医院治疗。 如果您没有正当理由拒绝出院，医院保留依法对您提起诉讼的权利。
约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方
在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相 关配套文件的规定，可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的监护 人。 出院
医院常用知情同意书【范本模板】
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
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）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
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3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
住院患者自费手术费用知情同意书
住院患者自费手术费用知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了保障您的知情权，同时确保手术费用的透明度和合
法性，请您在手术前仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本
知情同意书。
手术项目：____________（填写具体手术项目）
手术费用：____________（填写手术费用金额）
操作医生：____________（填写主刀医生姓名）
术前检查：在同意接受手术前，您已经完成了必要的术前检查，并获得了医生的专业建议。
自费手术费用说明：本次手术是一项自费手术，意味着医保或
其他保险机构不会承担手术费用，您需要自行承担全部费用。
知情同意内容：
1. 我已详细了解并知晓本次手术的目的、风险、可能的并发症以及预期效果。
2. 我已被医生充分告知手术费用的金额和支付方式，并对此不抱有异议。
3. 我同意在手术前支付全部手术费用，并在需要时提供相关支付凭证。
4. 我理解手术费用支付后，如手术取消或医生意外情况导致手术无法进行，医院将会全额退款。
5. 我理解本次手术不享受任何保险报销和理赔，并愿意承担相关费用。
本知情同意书的签署并不代表豁免医院和医生的法律责任，我仍享有维权和索赔的权利。
请在下方签署您的姓名、联系方式和日期：
患者签名：____________
联系方式：____________
日期：____________
感谢您的配合和理解！如有任何疑问，请随时向我们咨询。
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住院病人跌倒、坠床教育知情书
姓名性别年龄床位号住院号
尊敬的病人（家属）：
您好！感谢您对我们的信任，选择了我院。
为了保障您在住院期间的安全，我们针对跌倒、坠床的风险对您进行相关护理安全告知，希望得到您的配合！
1.有跌倒、坠床风险的病人，应留家属24小时陪伴。
2. 请尽快熟悉病房环境，物品放于柜内，常用物品放于易取位置。
3.病房、卫生间均有呼叫器，请正确使用，下床、如厕、洗漱或拿物品等需要时，可按呼叫器请求家属、医护管家或护士帮助。
4. 请正确使用助行器，穿大小合适的防滑鞋。
5. 请在上下轮椅、平车或上下床等时先确定锁好车轮，防止滑动。
6. 需要更换体位如起床、站立或坐起时，需遵循起床三步曲（床上靠30秒，床边坐30秒，床旁站30秒），如感头昏、眩晕等症状时及时通知护士或不要下床。
7. 沐浴时请注意防滑，沐浴后坐位穿衣服，避免弯腰捡东西。
8. 发生腹泻、尿频或有灌肠、拔除尿管后需要使用便器时，可按呼叫器请护士或护理员帮助。
9. 请正确使用床栏，不要独自下床，下床时请勿跨越床栏。
10.请勿在湿滑的地面行走，如地面潮湿，立即通知护士处理。
不要在光线不足的情况下摸索行走，夜间可开地灯或床头灯，保持室内光线充足。
………………………………………………………………………………………
请您务必按照以上告知配合护士工作，若因不配合而发生跌倒、坠床等意外将由您及家属承担责任。
若您对以上告知表示理解，请签名表示知情同意！
病人或家属（委托人）签名：
年月日时分
注：此表一式两份，一份交与家属，一份附于病历中。