膝关节韧带损伤不稳定及其修复方法(1)

（二）外侧直向不稳定：
当膝关节承受内翻应力时，其外
侧间隙张开，临床检查方式为内翻应 力试验 0°及 30°位。如外侧韧带 （LCL）断裂则无论0°或 30°位 均为（﹢）。前交叉韧带（ACL） 损伤会加重此体征。但单独外侧关节 囊韧带的损伤即使在30°位也不会 出现（﹢）。
有时不易区分异常活动是向前
还是向后，注意观察对比双侧胫骨 结节前突的高度可有所帮助，例如 可屈髋屈膝各90°，检查者以手托
患者双足，使小腿平行床面，如发 现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对 侧，则可能为后抽屉试验 （﹢）， 有时后抽屉试验 （﹢）也会被误认 为是前抽屉试验 （﹢）。
其原因是在自然体位时，或患
者屈膝肌紧张时，胫骨上端已向后 沉，处于后抽屉试验 （﹢）位，而 以此为起点做前抽屉试验 时，胫骨
上端由后沉被拉回正常位似乎前抽 屉试验 （﹢）。因此必须从侧方 观察对比两侧胫骨结节隆起的高度， 以免出现失误。
（三）轴移试验：
所谓的轴移并非用来描写某种病理情况பைடு நூலகம்
的解剖名词，而是观察患膝突然错动的一种 主观感觉。
于患者膝外侧，另一手抓住足部使之 内旋，膝外翻。将膝关节自0°位逐
渐屈曲，当患膝脱离“扣锁”位后，
胫骨外髁即开始逐渐向前半脱位。当 达到屈曲30°位时，胫骨突然复位
出现错动感受。反之从膝关节屈曲 30°位到伸直位0°位出现错动感。 纵观以上试验，其出现之错动感或为 突然脱位或为突然复位。
（四）旋转试验：
一、 检查方式
诊断膝关节不稳定的临床手段
1、临床体征； 2、应力X线片； 3、关节造影； 4、关节镜检查。
临床体征是基本的，为了便于
说明不稳定的特征以及对不稳定的
诊断依据上的不同认识，先将临床 体征的检查方法介绍如下：
（一）侧方应力试验： 在额状面上的检查先将膝关节置
于0°位，然后再置于屈膝30°位， 分别作外翻及内翻应力试验，与健侧 对比，检查有无超出正常范围的活动 如作外翻应力试验为（﹢） ，则称 内侧直向不稳定。如内翻应力试验为 （﹢）则称为外侧直向不稳定。
例如：
骨骼结构异常，膝关节韧 带断裂，股四头肌麻痹等。而 其中最常见、最主要的因素则 为韧带损伤，因此一般所谓膝 关节不稳定，主要是指韧带损 伤。
韧带损伤后，其制导作用和限
制作用遭到破坏，如未及时修复或 修复不当，或是在某组韧带失效后， 其它韧带因长期慢性牵拉而继发松 驰，膝关节在某种运动状态时即可
膝关节的主要功能为负重、传递载荷、 参加运动为小腿活动提供力偶，膝关 节被固定后，行走仍不致受太多影响。 膝在伸直时具有最大稳定性，屈曲时 又有相当灵活性，以适应在不平地面 的走、跑、跳等运动，膝关节不如髋 关节灵活，主要为屈伸运动。但因其 位于下肢的中部，位于身体两个最大 杠杆臂之间，承受较大的力，易引起 扭伤及骨折。
在临床上，必须仔细区别
旋转范围的增加和旋转不稳定。 当做前抽屉试验时，如出现有 旋转现象，则应判明这种旋转 是否同时伴有前移，否则便只 以认为是旋转范围的改变。
二、各向不稳定形成的因素
（一）内侧直向不稳定：
当有外翻应力作用于膝部时，
其内侧间隙张开，临床检查方式外 翻应力试验0°位，外翻应力试验 （﹢）时，损伤部位包括内侧韧带 （MCL）和交叉韧带（ACL、 PCL）。如仅有内侧韧带损伤时 0°位（－）而30°位（﹢）。
做此检查时应注意勿使患者屈 髋，以放松腘绳肌，在0°位和 30°位的结果可以不同。说明不 同结构的损伤。此体征往往和应力 X线片对照，以明确效果。
（二）抽屉试验： 在矢状面上的检查。患者平卧床
上屈膝90 ° ，屈髋45 °，将双足 平置于床上。助手固定骨盆，检查者 或坐床上，轻压患者双足作为固定； 或用双肘压住患者足部，双手拇指及 其余四指分别放在患者的膝关节前后， 做向前或向后的推拉。 前—前（﹢） 称为前直向不稳定； 后—后（﹢） 称为后直向不稳定。
患者往往申诉在行动中于膝30°位左右， 突然出现患膝前后错动，即疼痛，又使患者 感到极不安全，因此十分恐惧。而轴移试验 则是通过体验使轴移现象再现的一种检查方 法。其实质是胫骨外髁突然向前脱位股骨外 髁同时滑向胫骨外髁的后坡，而做反向运动 时，又在同一伸屈位突然复位。
检查方法：患者平卧，检查者一手置
在体育活动中，韧带及半月板亦 较易受伤。特别是，交通日异发 展，交通肇事，膝关节损伤的日 趋常见，我们必须掌握膝关节损 伤的处理方法。
膝关节根据其解剖生理的特点，
按照一定的方法和规律进行运动， 在运动过程中，其稳定则由组成关 节的骨骼结构、半月板、韧带、关 节囊及有关肌肉共同维持。肌肉为 动力稳定因素，骨骼、韧带、半月 板、关节囊为静力稳定因素。无论 是动力还是静力稳定因素，当其失 去作用时，即会不同程度、不同方 位的不稳定。
能出现不稳定。
不稳定基本上可分为二大类：
1、直向不稳定 侧方直向：表示在额状面上 前后直向不稳定：表示在矢状面上 的异常活动。
2、旋转不稳定
68年有 人提出膝内侧关节囊、 韧带断裂后引起胫骨髁向前旋转半脱 位的概念，称为前内侧旋转不稳定。 此后，即相继以一侧胫骨髁向前或向 后旋转半脱位的非生理运动，统称为 旋转不稳定。分为前内、前外、后外、 及后内侧旋转不稳定。此时其旋转轴 （垂直轴）必然出现相应的移动。
图一
不稳定经常是复合的，较常见的 复合形式有：
1、内—前内； 2、内—前内—前外； 3、前内—前外； 4、前外—后外； 5、外—前外。
对各种形成不稳定的因素及创
伤解剖存在不少观点上的分歧。但 必须十分注意区别旋转范围的增加 和旋转不稳定。某组韧带的损伤可 以造成旋转范围的增加。但却不一 定引起旋转不稳定，为了便于理解， 首先介绍不稳定的检查方式。
将双侧膝关节同时置于屈膝90° 位被动内外旋，测定其两侧放置度的 差异，然后再置于45°、 0°位重 复检查，如有差异，则说明一侧旋转 范围的改变。但并不意味存在旋转不 稳定，二者可以并存，但并非同一概 念。
从新鲜尸体实验研究获得结果表 明，单独MCL、ACL或PCL的断裂， 均可造成旋转范围的增加，而单独的 ACL或MCL断裂却不能引起旋转不 稳定。换言之，只有在旋转轴移位的 情况下才会出现旋转不稳定。而单独 ACL或MCL的断裂并不造成旋转轴 的移位，因此不应出现旋转不稳定。