ICU液体管理培训课件

12
ICU
▪ 危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡 充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤 其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策 略都可能是危险的。
ICU液体管理
13
ICU
▪ ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗 策略，可缩短机械通气和住ICU时间。
▪ 我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害， 这是临床面对的一个真正挑战。
Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263
ICU液体管理
6
液体治疗
▪ 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要 被动地接受液体治疗。
▪ 每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以及环境 条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动态平 衡，每日必须给予恰当的水分。
▪ 下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感， 渗透压只要改变1％就产生反应。
ICU液体管理
4
水平衡失调
▪ 疾病 ▪ 手术 ▪ 特殊治疗
ICU液体管理
5
▪ ICU中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后， 一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以 至于病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。
▪ 输液量 ▪ 输液速度 ▪ 常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、
毛细血管再充盈速度等 ▪ 平均动脉压（MAP） ▪ 中心静脉压（CVP） ▪ 肺动脉嵌压（PAWP） ▪ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ▪ 血管外肺水（EVLW），正常为3-7ml/kg，胸腔内总血容量（ITBV） ▪ 氧代谢监测：氧输送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、静脉血氧饱和
度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScVO2）等 ▪ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等
ICU液体管理
24
液体管理—系统化
▪常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映 组织氧合
▪血压…
ICU液体管理
25
休克一定有低血压吗？
ICU液体管理
26
NO！！！
▪ 休克早期 ▪ 原有高血压者 ▪ 休克并不一定伴有低血压 ▪ 出现低血压，休克已进入失代偿期
ICU液体管理
3
水平衡调节
▪ 人体调节水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是通过调节 水的摄人和排出实现的。在人体下丘脑有两个特殊部位： 渴中枢和渗透压感受器。
▪ 当体内缺水时，细胞外液量减少、渗透压升高，会兴奋下 丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引起口渴，后者使脑垂 体分泌抗利尿激素，结果通过饮水及减少尿排泄，使细胞 外液量和渗透压恢复。反之，亦然。
▪对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能； 对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量
ICU液体管理
16
▪确定应给的液体量比选择液体种类更为重要
ICU液体管理
17
ICU
▪ 恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持 器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组 织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患者的 存活率。
▪ 以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的
ICU液体管理
27
进行液体补充治疗的指征是什么?
▪ 实施EGDT（早期液体复苏）的目标 ，可使感染性休克 病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由 Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临 床实施
Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
ICU液体管理
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008
ICU液体管理
14
晶体液或胶体液
▪ 争议尚未解决 ▪ 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞
内水分和补充热量 ▪ 晶体液主要补充功能性细胞外液 ▪ 胶体液可保留在血管内,维持血管
内容量 ▪ 根据特定目的选择特定的液体!

ICU液体管理
15
▪复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定
急性大出血：
不必输血 应考虑输入浓缩红细胞 应根据病人代偿能力、一般 情况和它脏器器质性病变 出血量 > 30%时，输入全血
单纯用作扩充血容量------不推荐
ICU液体管理
21
液体管理
是危重病人治疗的基础
ICU液体管理
22
液体管理
▪ 系统化 ▪ 动态化 ▪ 个体化
ICU液体管理
23
液体管理—系统化
ICU液体管理
▪ 健康人体保持着生理平衡 ▪ 水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等
ICU液体管理
2
渗透压
细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质
细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的 渗透压相等
细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改 变将引起液体在细胞内外的移动
9
▪当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿， 应迅速给予液体治疗。
▪这种液体治疗称之为液体复苏。
ICU液体管理
10
▪液体复苏本身就是救治生命的重要手段
▪应结合所获取的临床资料，及早地、适当地 采取液体复苏措施
ICU液体管理
11
▪ 即6小时内使病人的以下指标达标
– CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg – MAP（平均动脉压）≥65mmHg – Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr – SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%
ICU液体管理
7
液体治疗目的
• 维持机体有效循环血容量
– 保证组织、器官必需的氧供和氧耗
• 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 • 作为多数临床治疗用药的载体
ICU液体管理
8
▪普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药 的载体
▪重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是 为了维持内环境稳定
ICU液体管理
ICU液体管理
18
ICU
▪只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能 维持心排量和组织灌注
ICU液体管理
19
液体管理
▪危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点， 同时注意晶体液与胶体液的适当比例
▪对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用 限制性输血
ICU液体管理
20
卫生部输血指南（手术及创伤）
Hb > 100g/L Hb < 70g /L Hb 70~100g/L