卫生监督协管报表模板
卫生监督协管表格模板
表1 卫生监督协管辖区单位名填写说明：1. 类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2. 凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
表 1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） 注册地址： 表 号： 卫统 9 表 地址：制表机关： 卫生部 行政区划代码： 批准机关： 国家统计局被监督单位组织机构代 码：批准文号： 国统制 [2010]5 号被监督单位经济类型代 码：有效期至：2013 年职工总数： 从业人员数 持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积： ㎡二、单位类别（可多选） 宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆酒吧 茶座公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室）室舞厅 音乐厅游泳场（ 馆） 展览馆博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1. 集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗： 是 否） 无集中式供公共供 自建设施 分质 供2. 饮用水：） 二次供水分散式供（ 水 供水 水一、基本情况 法定代表人 （ 负责人 ） ： 件名称：证件： 四、营业状态 1. 正常 2. 关闭 五、卫生许可情况 1. 卫生许可证号：其他2. 新发日期：复核年变更月延续日有效注销月日期截止年六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：?报告人：报告日期：医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位 （ 个人 ） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代 码： 被监督单位经济类型代 码:一、基本情况 法定代表人（负责 人）：有效期结束时间： 开业时间： 机构等级： 机构类别：表 1-2有效期开始时间： 批准时间： 机构级别： 机构性质：负责人：许可项目 / 诊疗项目：三、经营状况1. 营业2. 关闭四、卫生许可证情况联系：生活饮用水卫生被监督单位信息卡表 号：卫统 11 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号： 国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年一、基本情况 法定代表人（负责人） 证件：卫生知识培训合格人数：二、单位类别3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：输配水设备品种 ：化学处理剂品种水质处理器品种三、消毒四、水源水类水库 泉水窖水 其他其他六、检验能力1．检验室： 有表 1-3职工总数从业人员数持健康合格证明人日供水能力 吨 供水人口数 万人 1．集中式供水： 公共供水 （城市2．二次供水乡镇 ） 自建设施供水 分质供水1．消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒 紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药 五、制水工艺（可多选） 1．混凝沉淀2．过滤 3．消毒 4．深度处理 5．特殊处理3．检验容（可多选） ：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指 标被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：件名称：（可多选） 防护材料品种 水处理材料品种1．地表水：江河 2．地下水：浅层湖泊 深层2．检验员数放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：表 1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人） ： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码： 表 号：卫统 14 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]5 号 有效期至： 2013 年一、基本情况 法定代表人（负责人） 证件： 学生总数 住宿学 数： 所在区域： 二、学校类别 1．小学 三、办学性质 件名称：其中：男生 教职员工数 2．初级中学 1 ．公办 2．民办 四、校辅助设施数 1．学生集体食堂 4．学生厕所（蹲位） 7．图书馆（阅览室） 五、饮用水 1．集中式供水 2. 二次供水 六、健康管理 3．其他女生3．高级中学 4．普通高校 5. 其他教育1．校医院（室）2．学生宿舍（间）5．游泳场所3．洗浴场所 6．体育馆公 共供水 自建设施供水 3. 分散式供水 分质供水 ） 4. 其他 、卫生室数 卫生专业技术人员 数 保健室数 2．学生体检数 3 ．学生健康档案： 有 4 ．学生常见病防治： 开展 5．急、慢性传染病、地方病防控： 6 ．健康教育纳入年度教学计 保健教师数 无部分开展 开展 未开展 未开展6划．：健康教育纳入年度教学计 有 7 ．突发公共卫生事件应急预案： 有8. 生活饮用水卫生 管理制度：有 五 9. 传染病疫情报告登记及 度：管理制有无 10. 专人负责疫情报告：七：办学状况 办学状况： 是 否注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管基本登记表
次要经营项目:
饮用水：
卫生许 可情况
卫生许可证号: 日期：
申请类别: 许可证有效期：
营业执
照号 营业许 码： 可情况
经营范围：
日期：
被调查单位负责人签字：
年月 日
填表人：
审核人：
上报时间：
注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构
公共场所基本信息
被监督单位（个人）：
单位情 况
地 址：
行政区 划：
组织机构代 码：
法定代表人（负责 人）：
经济类型代码： 经营面积：
基本情 况
身份证件名称： 在岗职工数：
持健康合格人员 数：
单位类 别
主要经 营项 目：
集中空 集中空
调和饮 调通风
用水 系统：
营业状 态
营业状态：
证件号码：
专业从业人员 数：
完整word版,卫生监督协管督导表
代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。
4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。
2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。
3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。
4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。
是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。
卫生监督协管巡查表
附件1
卫生计生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注：1.信息类别：食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附件2
卫生计生监督协管巡查登记表
机构名称：
年度
序号
巡查地点与内容
卫生监督协管各种表格模板
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。
卫生监督协管表格演示教学
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管信息报告登记表1
性别
年龄
身份
证号
工作
单位
工种
可 疑
职业病
名 称
工作
单位
电话
患者
电话
接报方单位、接报人姓名、电话
报
告
人
报 告
日 期
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
时间：
地点：
形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
宣传品发放种类及数量:
宣传主题：
宣传小结：
宣传活动评价：
负责人(签字): 填表时间: 年 月 日
存档材料附后:书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料
②信息内容:注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
ﻬ
卫生监督协管巡查登记表
机构名称
年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查,填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)
可疑职业病患者登记与报告记录表
卫生监督协管信息报告登记表1
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期:
ﻩห้องสมุดไป่ตู้
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注:①信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
卫生监督协管服务项目各种表格1
附表1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
1附表2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现2问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）附表3可疑职业病患者登记与报告记录表34附表4生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无×）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。
□10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日5附表5学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无×）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。
2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
卫生监督协管信息报告登记表
20分
信息报送
及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工作安排
（25分）
有宣传栏；及时报送卫生监督信息；
准时参加上级举办的培训班、会议。
有宣传栏并有内容（0.5分）；及时报送卫生监督信息（0.5分）；卫生监督专项工作等卫生监督材料及时报送（3分），信息被省市以上采用加1分；准时参加上级举办的培训班和会议（1分）。
6分
工作有计划和总结；
服从工作安排，及时完成上级交办的工作任务；建立行政处罚登记。
年工作计划和总结（0.5分），月有安排和季度有小结（0.5分）。服从工作安排（3分）；及时完成上级交办的工作任务（10分）；行政处罚登记（1分）。
15分
建立应急队伍，执行24小时值班制度；公示举报电话；建立健全登记制度。
每周开展卫生监督巡查（4分）；巡查覆盖率（且全年巡查覆盖率100％）50％（4分）；登记及检查笔录完整齐全（3分）；反馈违法单位检查笔录有当事人身份证复印件或身份证号码（2）专项工作（指监督机构布置的）完成并上报及时（1分）；有工作计划、总结（1分）。
15分
本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。
执业许可证及时更换、校验（1分）；无执业地点外行医（1分）；主动举报执业地点外行医或无执业资格人员从事临床工作等违法行为的经查实一起（2分）。
4分
每季度提供非法行医、传染病防治监管等医传案件案源数不少于3个，全年不少于12个，查实率不低于80％。
每季度提供经查实非法行医、传染病防治监管等医传案件案源数不少于3个（15分）；多提供经查实1个（5分）。
卫生监督协管各种表格9
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
精选word范本！
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
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注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
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集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
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非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
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卫生监督协管信息报告登记表
附页1
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点，内容等有关情况简单描述。
3.每月25日前报送乡镇卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附页2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
附件5
学校卫生监督协管档案
（学校基本情况）
一、基本情况
学校名称：
学校地址：
法人（负责人）：联系电话：
卫生主管校（园）长：联系电话：
教职工人数：班级数：学生人数：
二、学校类别
1、民办幼儿园□公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□初级中学□小学□
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质
1、教育办□
2、政府办□
3、民办□
4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□
2、沐浴场所□□
3、美容美发场所□□
4、校医院（校医室）□□
5、其他□□
被巡查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：每年对协管范围内的各类学校开展2次巡查，一般在春季、秋季开学第一个月内完成。
此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。
公共场所单位档案
填表素材：
生活饮用水集中式供水单位档案
填表素材：。
卫生监督协管所有表格模板格汇总
医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。
卫生监督协管站工作汇总表
卫生监督协管站工作汇总表
单位名称（半年、年度）
注：该表连同信息表每月上报一次，半年和年底再汇总上报一次。
（上报半年和年度报表时间为7月10日和第二年1月10日前）。
卫生监督协管站信息登记表机构名称
2.信息内容;注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
3.每月3日前报上个月监督信息，重大违法行为信息及时上报。
卫生监督协管站信息登记表机构名称
2.信息内容;注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
3.每月3日前报上个月监督信息，重大违法行为信息及时上报。
卫生监督协管站信息登记表机构名称
2.信息内容;注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
3.每月3日前报上个月监督信息，重大违法行为信息及时上报。
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卫生监督协管报表模板
附表1
卫生监督协管服务信息报告登记表
机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表
机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1
卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）
机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）
机构名称：※※卫生监督中队年度：2013
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）
（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）
机构名称：※※卫生监督中队年度：2013
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）
机构名称：※※卫生监督中队年度：2013
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）
附表1
卫生监督协管服务信息报告登记表
机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表
机构名称：社区卫生室年度：2014
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
监督中队在整理材料时，将“食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生”卫生监督协管服务信息报告登记表、巡查登记表分开填写，分专业整理归档；对辖区内所有社区卫生室建立分户档。
关于巡查时间：
对于巡查村庄、单位较多的，几次巡查日期间隔较大的，应分页填写，巡查日期为连续日期的，也可以填巡查日期为“***
年**月**日—***年**月**日”。
如果发现问题，备注栏必须填写处置方式（如上报卫生监督
大队依法处理、限期*天整改到位或依法查处没收等内容）。
巡查人：监督中队至少填两人，村卫生室可以填一个
报告时间：监督中队填每季度最后一个月的最后一天；
村卫生室填每月的最后一天。