心理咨询记录表格模板格
心理咨询记录表
接待咨询师姓名
表1-3-5
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
4、青年期：
（1）青年期最崇拜的人是谁：
（2）爱情生活状况（有无失恋等）：
（3）最喜欢读的书籍：
（4）学习（包括升学）有无挫折：
（5）就业有无挫折：
（6）婚姻是否受过挫折：
（7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）：
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者
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资料仅供参考！
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表1-1
初诊接待表
年月日
姓名
性别
年龄
民族
出生日期
籍贯
宗教
婚否
文化程度
职业
联系电话
家庭住址
工作单位
来访者主诉:
生理症状:
心理症状:
社会功能:
病程(病史、家族遗传史、咨询史)：
接待咨询师姓名
表1-2
第三方调查表
年月日
姓名
性 别
年龄
联系电话
1、生理功能状态：
（1）睡眠状况：
（2）食欲状况：
（3）躯体异常反应：
接待咨询师姓名
表1-4
心理咨询师的观察情况表
年 月 日
姓名
性别
年龄
心理咨询师的观察情况简述：
心理咨询师签字：
年 月 日
表1-5
初步诊断报告表
心理健康咨询个案辅导记录表
心理健康咨询个案辅导记录表
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]岁
职业：[XXXXX]
二、问题描述
[XXXXX]近期面临的主要心理问题是：[XXXXX]
三、咨询目标
本次咨询的目标是帮助[XXXXX]解决上述心理问题，提高其心理健康水平，促进其个人成长和发展。
四、咨询过程记录
1.初次咨询：了解基本情况，建立信任关系，明确问题。
2.深入咨询：探讨问题成因，提供心理支持和建议。
3.后续咨询：跟踪反馈，调整方案，巩固效果。
五、辅导效果评估
通过本次辅导，[XXXXX]的心理问题得到了一定的缓解和改善，具体
表现为：[XXXXX]。
辅导效果评估为：[XXXXX]（良好、一般、较差）。
六、建议与意见
针对[XXXXX]的情况，建议继续加强心理支持和辅导，并注意以下几点：[XXXXX]。
心理咨询记录表样表
再次，就是找家长谈.了解其在家表现及家长对她的要求和期望,告知老师的帮教措施,并希望每隔一段时间,就和家长沟通,有的放矢地通报其在校表现。同时告知在家情况,在老师,家长和同学之间形成一个封闭的帮教链。
(二)主动帮助。学生的心理压力和自我感觉,在很大程度上取决于学习成绩的好坏,为此我利用业余时间为她补课,教给她更好的学习方法,激发她学习的兴趣,增强学习的自信心,从而养成自觉学习的良好习惯。同时,由于她头脑灵活,经常耍小聪明,学习中最大的弱点,就是不踏实,情绪波动较大,于是我对她注意观察,作好预防工作.凭借她的聪明和努力,相信在学习成绩上一定还有很大的发展空间。
辅导
对策
及过程
(一)热情谈心。通过这种方法了解她的思想变化情况,多鼓励、少打击、多表扬、少批评、多关心、少冷淡。其目的是调整心理,平和心态,使她能正确地认识和看待自己及周围的人、事。
首先,我找了几个平时和她接触比较多,比较好的几位同学,进一步了解她在学校,在同学中间的情况,并鼓励同学要积极,热情,诚恳地接近她,帮助她。
11
辅导时间
2012.4.18
问题
表现
该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意。
心理咨询记录用表
心理咨询记录表
心理咨询记录表（一）
咨询时间：年月日咨询师：
来访者姓名：性别：班级：
危机干预类型（√）：1.测量筛选 2.试读 3.贫困 4.班主任介绍 5.主动前来
Ⅰ、心理障碍（√）
1.神经质①强迫②疑病③抑制④口吃⑤失眠⑥恐怖⑦焦虑⑧躯体化⑨厌食
⑩其它 2.人格障碍 3.其它
Ⅱ、心理问题（√）
1.学习（1）厌学（①厌学情绪②逃学③辍学④不完成作业）（2）学校适应不良（3）其它
2.考试
3.职业/专业指导
4.亲子关系
5.恋爱情感
6.社会适应不良
7.自我成长
8.人际关系（1）异性交往（2）朋友交往（3）师生关系（4）同学关系（5）一般社会关系（6）父母关系（7）其它9.性心理问题10.青春期问题11.迷信12.其它Ⅲ、问题行为（√）
1. 问题行为①说谎②偷窃③出走④罪错⑤破坏公共设施⑥攻击行为⑦其它
2. 不良习惯①退缩行为②依赖行为③自伤行为④网络成瘾
3. 其它
Ⅳ、自杀（√） 1.自杀行为 2.自杀计划 3.自杀意向
Ⅴ、精神疾病
谈话摘要 :
辅导方案与建议:
辅导成果:
心理咨询记录A类表
学生心理咨询记录表（二）
咨询时间：年月日心理教师：
来访者姓名：性别：班级：
主诉问题：
来访者问题归类（在后面空格中√）
同伴交往与矛盾考试焦虑自我概念
挫折与自卑学习问题个性缺陷
学生干部苦恼师生矛盾情绪问题
青春期的困惑就业升学其它
辅导要点：
辅导效果自评好（）较好（）一般（）
总结与反思：
心理咨询记录B类表。
(完整)心理咨询记录表
2、针对他的情况我把座位调在第一排座位上，方便上课时、做作业时提醒他。
辅导结果
通过对他的教导，关心，发现他有时好，有时坏,大多数时候表现都不好
备注
我有困惑，鼓励的时间长了,对他会不会失去作用.
咨询日期
咨询学生
咨询老师
问题行为概述
该生不适应学校规章制度的约束，纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心，有时还会发出怪叫声，故意破坏纪律以引起他人的注意.
辅导结果
慢慢地转变看待周围事物的不正确思想，将自己融入到集体中去，一点点感受大家给他的善意，通过多元评价、活动参与，使其自信自强。
备注
咨询日期
咨询Hale Waihona Puke 生咨询老师问题行为概述
1、有时玩红领巾，一根一根丝抽，用牙咬。有时玩学习文具。
2、谁说话向谁看.
辅导目的
通过对他的教导,希望能改变一部分的坏习惯。
心理辅导策略
辅导目的
上树立了自信心,能按时完成每天的学习任务
心理辅导策略
平时我对他多加关注,发现他的闪光点
帮助制定近期目标
辅导结果
该生现在在学习上树立了自信心，能按时完成每天的学习任务,作业的质量也有所提高。
备注
咨询日期
咨询学生
咨询老师
问题行为概述
容易激动，脾气暴躁，贪吃贪玩,不吃半点亏.学习怕困难。
辅导目的
改正坏习惯，按时完成学习任务
（2）讲究辅导方式：
（3）采取行为分析矫正技术，帮助制定阶段目标，并督促其实现。
辅导结果
在老师、家长的密切配合下，他的心理问题得到了疏解，他的不良行为慢慢在矫正.
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（面询）
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录（电话）
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录。
心理咨询个案记录表最新版
基
本
资ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
料
姓名
性别
年龄
院（系）
专业
年级
联系方式
宿舍
既
往
史
是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述
是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨
询
原
因
与
期
望
咨询预约方式
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）
预约时间
首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
姓名
与来访者关系
联系方式
备注
咨询记录表
来访者
咨询师
咨询时间
咨询次数
观
察
印
象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
案
咨
询
师
后
记
咨询结案记录表
求助者
咨询师
咨询次数
结案时间
结
案
原
因
来
访
者
情
况
评
估
注
意
问
题
及
建
议
备
注
心理咨询记录表模板
心理咨询记录表模板心理咨询记录表模板
1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 教育程度：
- 婚姻状况：
2. 主要问题
- 问题描述：
- 持续时间：
- 影响程度：
3. 症状描述
- 情绪状态：
（如：焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等）
- 身体症状：
（如：头痛、失眠、食欲减退等）
- 行为表现：
（如：社交障碍、自闭行为等）
4. 家庭背景
- 家庭成员情况：
（如：父母关系、兄弟姐妹情况等） - 成长经历：
（如：学习压力、家庭环境等）
5. 心理评估结果
- 心理测试结果分析
6. 咨询过程记录
1) 第一次咨询记录
（可包括以下内容）
a. 建立信任关系的过程；
b. 对主要问题的进一步了解；
c. 给予患者的建议和指导；
d. 确定下一次咨询时间。
2) 后续咨询记录
（可包括以下内容）
a. 患者的情绪变化；
b. 患者对建议和指导的反馈；
c. 咨询师对患者的评估和建议调整；
d. 确定下一次咨询时间。
7. 咨询结束记录
- 患者情绪状态；
- 建议和指导总结；
- 后续跟进计划。
8. 其他备注
- 患者需要特别关注的问题；
- 咨询师需要特别关注的问题。
以上是一个心理咨询记录表模板，可以根据实际情况进行调整，以达到更好的效果。
在填写时，应当注意客观真实地反映患者情况，并保护患者隐私。
同时，咨询师应当根据患者具体情况提供合适的建议和指导，以帮助患者尽快恢复健康。
心理咨询案例记录表格式
咨询过程记录：求助者由朋友陪伴，身材偏胖，五官端正，皮肤白皙，着装整齐清洁，神情放松，情绪低落。最近两个月以来求助者辞职的意愿越来越强烈，每次和家人沟通都得不到支持，经常因为此事发生争执和吵闹。每天早起上班都感到极其痛苦，不愿面对科室患者和个别同事。晚上常常失眠，有时只能入睡1-2小时，感觉非常烦燥、苦恼和焦虑，甚至个别时候觉得活着很没有意思，但是考虑到父母和家人，只能压抑控制自己。日常生活和上班期间能够正常应付，有时会因为轻微言语刺激发生情绪波动，继而产生争吵。经常下班不愿回家，有时会在楼下车里坐几个小时，害怕面对家人，因为一直单身，母亲经常在家唠叨甚至吵骂，对家人的关心和担心不能接受，害怕父母询问个人情况和工作情况，每次询问均以争吵结束。因科室工作环境，病人特殊情况，（大多为发生婚外性行为感染各种性病和男男同性恋患者感染性病和艾滋病患者），使其对人生、婚姻、社会、家庭产生不信任感和恐惧感。因为没有男朋友，经常被父母、同事、朋友问起，加上体型较胖，有轻微的自卑感，有时会进行节食减肥，早上不吃饭，中午和晚上进少量饮食。往往又因为饥饿进食，吃完后又感到懊恼，感觉非常苦恼。科室工作环境无法改变，患者越来越多，特殊人群逐年增加，工作压力、强度、风险随之加大，其对工作积极性、主动性、热情程度降至最低，勉强完成交办工作，质量不高。不知道该如何面对工作和改变自己的状态，找回从前的自己，更不知道如何面对将来。迫切希望咨询师可以帮助自己，改善自己的心境状况。
咨询过程：
备注：
第六次咨询记录表
咨询日期：2013年7月15日咨询师：
心理咨询登记表
心理咨询登记表个人信息：姓名：________________ 年龄：__________ 性别：__________联系电话：________________ 电子邮箱：________________学历：________________ 职业/工作单位：________________紧急联系人姓名：________________ 与本人关系：________________紧急联系人电话：________________咨询信息：1. 你对进行心理咨询有何期望？（可以选择多项）a) 解决个人问题（如焦虑、抑郁、压力等）b) 改善人际关系（如亲密关系、家庭关系、同事关系等）c) 提升自我认知与个人成长d) 应对人生转折或挑战e) 其他原因，请具体描述：_____________________________________2. 请简要描述你当前所面临的主要问题或困扰：______________________________________3. 你是否曾接受过心理咨询或治疗？如果是，请提供相关信息（咨询师/治疗师姓名、咨询机构/治疗机构）：______________________________________4. 你是否正在服用心理药物？如果是，请提供药物的名称及用量：______________________________________5. 你是否有任何身体健康问题或过敏史？如果是，请提供具体信息：______________________________________6. 你是否正处于某种重大生活事件或转变中？如果是，请具体描述：______________________________________7. 你希望咨询期间的频率与持续时间是多久？______________________________________8. 是否有任何其他补充信息，希望在咨询中提及或了解的内容：______________________________________同意声明：本人已阅读并了解咨询师的保密条款和职业道德准则。
心理咨询记录表
心理咨询记录表1. 个案信息•姓名：[填写姓名]•年龄：[填写年龄]•性别：[填写性别]•职业：[填写职业]•教育程度：[填写教育程度]•婚姻状况：[填写婚姻状况]2. 咨询目的请描述个案寻求心理咨询的目的和需求。
3. 咨询背景请简要描述个案的背景信息，包括但不限于家庭情况、工作环境、人际关系等。
4. 主要问题与症状请详细描述个案所面临的主要问题和症状，包括但不限于情绪困扰、焦虑、抑郁、自卑、人际关系问题等。
5. 现阶段困扰与影响请详细描述目前个案所面临的困扰和问题对其生活、工作以及身心健康方面造成的影响。
6. 过去经历与成长背景请简要描述个案过去经历和成长背景，包括但不限于家庭教育方式、重大生活事件等对其个性和心理状态的影响。
7. 自我认知与情绪反应请描述个案对自己的认知和情绪反应，包括但不限于自尊、自信、情绪管理等方面。
8. 咨询师观察与评估请咨询师根据个案的言谈举止、情绪表达、身体语言等方面进行观察和评估，并记录下相关内容。
9. 咨询目标与计划请咨询师与个案共同制定咨询目标和计划，包括但不限于提升自我意识、改善情绪管理、解决人际关系问题等。
10. 咨询过程与技术请咨询师记录下具体的咨询过程和所使用的心理咨询技术或方法，包括但不限于认知行为疗法、解决问题疗法等。
11. 咨询效果评估请咨询师根据个案在咨询过程中的变化和反馈，对咨询效果进行评估，并记录下相关内容。
12. 结束与建议请咨询师对个案的咨询过程进行总结，并提出结束建议，包括但不限于继续咨询、康复计划等。
13. 其他信息请咨询师记录下个案咨询过程中的其他重要信息和观察。
以上为心理咨询记录表的内容，根据个案的具体情况和需求，可以适当调整和补充相关内容。
在实际使用中，应确保记录的客观、准确、保密，并遵守相应的法律和道德规范。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）
5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）
6．你做了或没做什么家庭作业？
（第次咨询您的编号是：）
心理咨询协议
1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。
剩余费用按第4条规定退回。
来访者签字：
咨询师签字：
______年__月__日。