手术室护理记录单书写规范

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护理文书书写规范及要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

手术室护理_书写的规范标准

谢谢聆听！
以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！
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2.手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√” 表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得刮、粘、涂
等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。
5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名。
6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据时补记。
7.书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水书写。
手术室护理书写的规范
主讲：梁婵
书写的基本原则
有利于保护医患双方合法权益
避免医疗纠纷
书写的要求：
1.客观、真实、准确、及时、完整。 2.简明扼要、清楚动态、不重复记录。 3.护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护
理行为、前后内部不矛盾，有效果评价。 4使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译
与手术安全有关的手术专科护理文书
包括：手术安全核对单
手术护理记录单必须放在病例中，可复印。
手术安全核对单
手术清点记录单填写要求
1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、姓名、年龄、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有各种器械和敷料数量清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
8.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。

手术室护理文书书写质控

手术室护理文书书写质控
手术室护理文书的书写是手术室护理工作的一项重要内容，合理、规范、准确的书写可以避免手术操作出现质量问题，提高手术治疗效果，保障患者安全。

一、书写时应注意以下几点：
1.正确书写病历号、姓名、性别、年龄、科别、住院号等个人信息，保证信息的真实性。

2.记录手术操作的开始时间和结束时间，以及管道插拔、失血量、输液量等相关信息，同时要尽可能详细地描述手术过程中的异常情况。

3.将手术的名称、部位、类型、手术医生、麻醉方法等信息写在
手术记录单上，并签字盖章确认。

4.将手术器械、材料、药品及规格、数量等信息记录在手术器械
清单上，防止手术中器械、材料丢失或使用错误。

5.书写时应注意字迹工整、规范统一，用词准确、详尽，表达清晰、简明。

二、质控应注意以下几点：
1.手术室护理文书应妥善保存，每台手术应有相应的手术记录单
和手术器械清单，保存时间不少于10年。

2.对手术室护理文书的书写质量进行监测和评定，对书写不规范、不准确的文书及时予以纠正和处理。

3.建立手术室护理文书管理制度，明确相关责任人，加强培训和
技能考核，提高手术护理人员的专业素质。

4.加强手术室内部信息的沟通与交流，协调医疗人员、技术人员、患者家属等各方面的关系，保证手术室内部工作的正常进行。

手术室护理文书的书写质控是手术室工作中的一个不可或缺的环节，只有做好书写和管理，才能保障手术质量、患者安全和护理工作
的顺利实施。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

手术室输血护理记录单

手术室输血护理记录单【原创版】目录一、手术室输血护理记录单的概述二、手术室输血护理记录单的内容三、手术室输血护理记录单的作用四、手术室输血护理记录单的填写要求五、手术室输血护理记录单的保存与归档正文一、手术室输血护理记录单的概述手术室输血护理记录单，是手术室医护人员在患者输血过程中，对输血相关信息和护理过程进行记录的专用表格，旨在确保输血安全，预防输血反应和并发症，保障患者生命安全。

二、手术室输血护理记录单的内容手术室输血护理记录单通常包括以下内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病案号、住院科室等；2.输血信息：包括输血种类、血型、交叉配血结果、输血量、输血开始和结束时间等；3.输血过程记录：包括输血前的准备、输血过程中的观察、输血反应的处理等；4.护理记录：包括患者的生命体征、输血前后的护理措施、病情变化等；5.医护人员签名：记录医护人员的姓名和签名，以示负责。

三、手术室输血护理记录单的作用手术室输血护理记录单在输血过程中具有以下重要作用：1.确保输血安全：通过对输血信息的记录和核对，避免输错血、输错患者等错误发生，降低输血风险；2.预防输血反应：记录输血过程中的观察和反应处理，有助于及时发现和处理输血反应，保障患者安全；3.保障输血质量：详细记录输血过程，有助于评估输血效果，提高输血质量；4.便于护理评估和交接班：为医护人员提供有关患者输血情况的详细资料，便于护理评估和交接班；5.医疗纠纷处理：完整、详细的输血护理记录单可为医疗纠纷处理提供重要依据。

四、手术室输血护理记录单的填写要求手术室输血护理记录单的填写要求如下：1.字迹清晰，内容准确，不得涂改；2.记录及时，不得事后补记；3.记录完整，包括输血前后的护理措施、病情变化、输血反应处理等；4.医护人员签名，确保责任到人。

五、手术室输血护理记录单的保存与归档手术室输血护理记录单应当按照医疗文件管理规定进行保存，确保其完整、安全。

手术护理记录单

手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。

2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。

3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。

四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。

2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。

3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。

五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。

2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。

4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。

六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。

2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。

4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。

5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。

七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。

2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。

八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。

手术室护理记录单书写

2. 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送手术间。 3. 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。
4. 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时与记录单数相符。 5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。 6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。 7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况进行记录，
它包括病员入室时间，出室时间，具体落实到分钟数，生命体征的记录，输液情况，皮肤情况，电刀使用情况，止血带的使用及
标本的留取，引流袋的使用，准确记录出入量，术中病员肢体的
摆放，肢端末梢循环的观察，病员术后皮肤情况。

手术清点制度
1. 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，唱点2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。
3. 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)

手术室护理文件书写质量考核标准
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。

三甲医院手术室《护理清点记录单》书写规范

5．敷料数目及器械数目
按表格逐项填写，及时、准确、无误：前后数目相符，不漏项，不留空格
6．签名
签名规范、清楚。带教签名格式：带教老师∕学生；交接班接班者签名格式：张三（16:00）李四。不留空格
7．冰冻标本
若送检，记录单上用“√”有和已送，并在旁注明标本个数，在“——”上写标本名称；没有则“√”无，并在“——”上划“∕”。
三甲医院
项目
书写规范
1．记录单眉栏
逐项填写，填写需准确，不留空格。
2．手术名称
术毕和主管医生核对后准确填写。不涂改；若需改正，使用双横线及签名签时
3．器械号
根据所用器械牌填写数字；无器械牌，则写上器械名称
4．输血项目
据实逐项填写，需写明血型、血液品种和血量，未输血者用斜线划掉。例：RH(D)阳性；不留空格
8．病理标本名称及数量
用大写记录个数，并详细记录标本名称；若没有标本则记录为“无”或“零”，不留空格
9．备注栏
填写特殊情况：如病人携带假牙，现金等入手术室，现金数目用大写数字书写，交家属签字；病人术前已发生的压疮或过敏等情况，需写明相关面积、位

手术室护理记录单书写规范

手术室护理记录书写规范
湖北省中医院程正平
.
手术室护理文书包括：
手术 1、手术安全核查表室护 2、手术护理记录单理文书
.
手术室护理文书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前（手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮肤、皮下之前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确无误后清点数用阿拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮等方涂改），填写在相应栏内，不可用“√”表示，此表格不可能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接患者后，病房护士应在护. 理记录单正面左下角签名。
.
手术护理记录
.
体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。

手术室护理抢救记录书写范文

手术室护理抢救记录书写范文一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

手术病人护理记录范文(通用4篇)

手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。

单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。

书写的书写者必须签全名。

书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。

范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。

单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。

规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。

书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。

写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

手术护理记录内容和要求

手术护理记录内容和要求（1）手术护理记录单内容包括病人姓名、性别、年龄、病区（科室）、住院病历号（或病案号）等一般项目和手术日期、术前诊断、拟手术名称、入手术室时间、手术护理情况、所有各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和器械（洗手）护士签名等。

手术护理情况应包括手术体位、皮肤情况、术毕意识情况、引流管数量及部位等内容。

（2）巡回护士和器械（洗手）护士应严格检查、核对手术中所用的无菌包，确认合格后，将所使用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单，双签名。

（3）植入病人体内的医疗器具若由手术室提供，应将其标识核对后粘贴于手术护理记录单的背面；若由手术医生提供，其标识由手术医生处理。

（4）手术所用各种器械、敷料的清点记录要求：①巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，逐项准确记录。

②手术中追加的器械、敷料应即时记录，数字之间以“+”号相连；手术中确有必要交接班时，巡回、器械（洗手）护士要共同交接手术进展情况及该台手术所用器械、敷料，并记录。

③巡回护士和器械（洗手）护士在手术结束缝合前，应共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告之手术医生并记录。

清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术护理记录单内如实记录。

④器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

⑤若手术不需器械（洗手）护士，应由巡回护士和手术医生共同清点、核对并记录。

⑥由手术医生安排器械供应部门人员跟台手术时，须预先与手术室护士长取得联系。

其提供的手术专用器械的清点、核对，应由医生和器械供应部门人员负责，巡回护士在手术护理记录单上予以注明。

⑦清点记录应用阿拉伯数字顶格填写。

⑧巡回护士应及时记录每次清点情况并签名，器械（洗手）护士须在手术结束时即时签名。

手术护理记录单书写规范(最新知识点)

手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字,并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写,字迹清晰、工整以免影响迅息传处.４、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点,应写成15:00。

二、各项基本资料栏内的填写:１、患者基本资料栏位必须正确记录:姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间.2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤准备:依实际给予之消毒液勾选取.4、特殊物品放置位置:如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用:手术病人有使用温毯需勾选：“有”。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时,应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数:a、应计数的用品有:器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片。

．。

．．等.b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次,并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名,若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写［+数目］。

如:原有纱布垫20现增加纱布垫1０张就在原数据的后面写上加10张[20+１0］。

...感谢聆听...ｃ、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾,签上巡回及洗手护士的全名。

若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷）,依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管,并填写不良事件报告单。

...感谢聆听...8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1—11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差，痛苦貌,舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36。

8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14:00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿,测血糖11。

1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗）,将转入的科室名称.1、样例19—20 14:10T36 ℃，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐，房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

"长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中.遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21—11 13:30T36 ℃,P86次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36。

手术室护理文书规范应用

术前患者交接签名:
病房护士签名:
手术室护士签名:
年月日时分
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手术安全核对单
手术安全核对单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/ 巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
3、手术体位：□平卧 □侧卧 □俯卧 □截石
4、止血带使用：□无 □有部位：
4、止血带使用：□无 □有部位：
5、带回病区的用物：
5、带回病区的用物：
1）照片：□无 □有 ________ 张
1）照片：□无 □有 ________ 张
2）药物：□无 □有名称________
2）药物：□无 □有名称________
至
2、___
至
3、___
至
7.停留尿管口病房带来口手术室
Size：F＿＿__＿口双腔口三腔口其它：＿＿＿
8.停留胃管：口病房带来
口手术室
9.皮肤消毒：口 2％碘酊
口 75％酒精
口安尔碘
口其它：＿＿__
10.全身皮肤情况手术前口完好口异常
皮肤异常描述：
手术结束: 切口 1
切口 2
切口 3
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术前准备单
姓名：____________性别：_____科室：___________床号：_____住院号：__________手术日期：_________
内容
执行者/ 核对者
执行
核对
时间核对者时间
一、患者身份核对：
1．拟实施手术名称：