受欺凌学生情况登记表
___校园欺凌事件处理纪录表
___校园欺凌事件处理纪录表事件详情事件发生时间。
[填写发生时间]事件地点。
[填写事件地点]主要涉事学生姓名。
[填写学生姓名]主要受害学生姓名。
[填写学生姓名]事件描述[填写详细描述，包括事件经过和当时的情况]目击证人1.姓名。
[填写姓名] 电话。
[填写电话号码]2.姓名。
[填写姓名] 电话。
[填写电话号码]3.姓名。
[填写姓名] 电话。
[填写电话号码]校方处理措施- 对主要涉事学生进行了哪些纪律处分。
[填写纪律处分措施] - 对主要受害学生进行了哪些保护和支持措施。
[填写保护和支持措施]- 涉及的教职员工是否参与事件，如果有，采取了哪些措施。
[填写教职员工的参与情况和措施]- 是否进行了相关教育和预防措施。
[填写教育和预防措施]家长沟通情况1.主要涉事学生的家长。
[填写涉事学生家长姓名] 沟通情况。
[填写沟通情况]2.主要受害学生的家长。
[填写受害学生家长姓名] 沟通情况。
[填写沟通情况]调查结果[填写调查结果和相关结论]结案意见[填写结案意见]附件1.相关证据材料。
[列出相关证据材料及编号]2.沟通记录。
[列出与相关人员的沟通记录]此纪录表仅用于校园欺凌事件的处理和纪录，内容详实、客观，所填写信息仅限校内人员查阅。
校方将采取适当的措施保护学生隐私和相关信息的保密性。
注意：此纪录表仅供参考，实际情况需要根据校园欺凌事件的具体细节进行相应调整和填写。
学校欺凌事件登记表(范文)
学校欺凌事件登记表(范文)一、基本信息1. 事件编号：2023XQ0012. 事件发生时间：2023年10月15日 14:003. 事件发生地点：学校操场西南角4. 报告人姓名：张老师5. 报告人联系方式：138XXXX12346. 报告时间：2023年10月15日 15:00二、涉及人员信息1. 受害者信息姓名：李明性别：男年龄：14岁班级：初二（3）班联系方式：139XXXX5678家庭住址：XX市XX区XX街道XX号家长联系方式：138XXXX87652. 施暴者信息姓名：王强性别：男年龄：15岁班级：初二（4）班联系方式：137XXXX4321家庭住址：XX市XX区XX街道XX号家长联系方式：136XXXX54323. 目击者信息姓名：赵红性别：女年龄：14岁班级：初二（3）班联系方式：135XXXX7890家庭住址：XX市XX区XX街道XX号家长联系方式：134XXXX0987三、事件详细经过1. 事件起因2023年10月15日下午，初二（3）班学生李明与初二（4）班学生王强在操场西南角发生冲突。
起因是王强怀疑李明在背后说他的坏话，心生不满，决定找李明“理论”。
2. 事件经过当天下午14:00左右，李明独自一人在操场西南角看书，王强带着几名同学走到李明面前，质问李明是否说过他的坏话。
李明否认，并表示自己从未说过王强的坏话。
王强不听解释，情绪激动，开始对李明进行言语辱骂，并推搡李明。
随后，王强动手打了李明几拳，李明试图反抗，但由于力量悬殊，未能成功。
王强继续对李明进行殴打，期间还用脚踢李明的腹部和腿部。
整个过程持续了约10分钟，直到被路过的赵红发现并报告给张老师。
3. 事件结果李明被打后，面部和身上多处出现淤青和擦伤，腹部疼痛难忍。
张老师立即将李明送往学校医务室进行初步处理，并通知了李明的家长。
李明的家长赶到学校后，立即将李明送往医院进行检查，医生诊断为轻微脑震荡和多处软组织挫伤。
四、目击者陈述赵红在事件发生后第一时间向张老师报告，并在事后接受了详细的询问。
学校欺凌事件登记表(二)
学校欺凌事件登记表(二)一、基本信息1. 学校名称：________________2. 学校地址：________________3. 事件发生日期：____年__月__日4. 事件发生时间：____时__分5. 事件发生地点：________________6. 涉事学生姓名：________________性别：__男 __女年龄：____岁年级：____年级班级：____班7. 涉事学生联系方式：________________8. 涉事学生家长姓名：________________联系方式：________________9. 欺凌行为实施者姓名：________________性别：__男 __女年龄：____岁年级：____年级班级：____班10. 欺凌行为实施者联系方式：________________11. 欺凌行为实施者家长姓名：________________联系方式：________________二、事件经过（以下内容需详细描述事件经过，字数不少于1500字）1. 事件起因：（1）学生性格原因：______________________________________________（2）学生家庭背景：______________________________________________（3）学生校园人际关系：______________________________________________（4）其他原因：______________________________________________ 2. 事件发展：（1）欺凌行为实施者对涉事学生进行言语侮辱： ______________________________________________（2）欺凌行为实施者对涉事学生进行身体攻击： ______________________________________________（3）欺凌行为实施者对涉事学生进行心理压迫： ______________________________________________（4）欺凌行为实施者对涉事学生进行社交孤立： ______________________________________________（5）其他欺凌行为：______________________________________________3. 事件高潮：（1）涉事学生受到的伤害及影响：______________________________________________（2）欺凌行为实施者的恶劣行为：______________________________________________（3）双方家长的态度及行为：______________________________________________（4）学校老师及其他学生的反应：______________________________________________ 4. 事件解决：（1）学校采取的措施：______________________________________________（2）双方家长采取的措施：______________________________________________（3）涉事学生心理干预及恢复情况：______________________________________________（4）欺凌行为实施者的处罚及改正情况：______________________________________________三、事件反思（以下内容需对事件进行深入反思，字数不少于500字）1. 学校方面：（1）学校在事件中的责任：______________________________________________（2）学校应改进的措施：______________________________________________（3）学校对欺凌行为的预防与教育：______________________________________________2. 家庭方面：（1）家长在事件中的责任：______________________________________________（2）家长应改进的教育方式：______________________________________________（3）家庭对孩子的关爱与陪伴：______________________________________________3. 社会方面：（1）社会对欺凌行为的关注：______________________________________________（2）社会对青少年成长的关爱：______________________________________________（3）社会对法律法规的完善：______________________________________________四、总结（以下内容需对整个事件进行总结，字数不少于300字）本次欺凌事件的发生，对涉事学生及家庭造成了极大的伤害，也为我们敲响了警钟。
学生欺凌情况排查表
学生欺凌情况排查表学校名称: [填写学校名称] [填写学校名称]
日期: [填写日期] [填写日期]
欺凌情况调查表
1. 调查人员信息
2. 被调查学生信息
3. 调查情况
3.1 欺凌行为
请描述被调查学生所经历的欺凌情况，包括但不限于以下方面：
- 谁是欺凌行为的施行者？
- 欺凌行为发生的时间、地点和频率？
- 具体的欺凌行为表现是什么？
3.2 调查结果
请根据调查情况选择适用的选项并提供详细描述：
- [ ] 学生存在被欺凌情况
- [ ] 学生不存在被欺凌情况
4. 欺凌行为证据收集
请提供欺凌行为的相关证据，包括但不限于以下方面：
- 见证人证言
- 视频或照片证据
- 聊天记录或书面证词
5. 相关人员采访
请列出已采访的相关人员，并记录他们的陈述内容。
6. 结论与建议
根据调查结果和证据收集，做出以下结论并提供相关建议：
- 结论：
- 建议：
备注
[在此处填写任何其他需要说明的情况]
---
> 注意：本调查表仅限于学生欺凌情况的排查，如有需要，请及时向学校管理层或相关教育部门报告并采取相应的措施。
学生欺凌案例跟踪记录表
学生欺凌案例跟踪记录表
1. 案件基本信息
- 案件编号：
- 日期：
- 学校：
- 当事学生姓名：
- 年级：
- 受害学生姓名：
- 年级：
2. 案件描述
简要描述该学生欺凌案件的情况，包括但不限于以下内容：
- 欺凌形式（言语辱骂、肢体暴力等）：
- 发生地点：
- 事件经过：
- 目击者（如果有）：
- 证据（如照片、视频等）：
3. 当事人沟通记录
记录与当事学生、受害学生及其家长的沟通情况，包括但不限于以下内容：
3.1. 当事学生
- 沟通日期：
- 沟通方式（面谈、电话等）：
- 沟通内容及结果：
3.2. 受害学生及其家长
- 沟通日期：
- 沟通方式（面谈、电话等）：
- 沟通内容及结果：
4. 学校处理措施
记录学校针对该学生欺凌案件所采取的处理措施，包括但不限于以下内容：
- 处理人员：
- 处理日期：
- 处理措施：
- 后续跟进计划：
5. 结果与评估
记录该学生欺凌案件的处理结果和评估，包括但不限于以下内容：
- 处理结果：
- 受害学生的反馈：
- 学校对处理结果的评估：
- 是否有类似案件再次发生：
6. 案件关闭
- 关闭日期：
- 案件状态（已解决、无法解决等）：
- 备注：
以上信息仅供参考，根据实际情况进行修改和补充。
2024年校园欺凌学校调查表
班级:姓名:
第一部分对自己是否有欺凌别人的行为进行检查
内容
请进行情况说明
1.有无叫同学侮辱性绰号，侮辱他人人格等？
2.有无对同学进行复发性的人身攻击？
3.有无损坏同学的个人财产、教科书、衣服等？
4.有无传播关于同学的消极谣言和闲话？
5.有无恐吓、威迫同学做他不喜欢的事情？
6.有无让同学遭遇麻烦或令受害者招致处分？
7.有无分派结伙、孤立、排挤同学？
8.有无敲诈勒索同学金钱或财物？
第一部分对别人是否有欺凌自己或者同学的行为进行检举
内容
请进行情况说明
1.你所在班中是否发现有同学之间存在突出矛盾？
2.自己有没有被同学或他人欺凌的经历？
第三部分自己或他人带违禁物品进校园的检查
请进行情况说明
L是否带手机、管制刀具和文具刀等？
2.是否有携带打火机等易燃易爆器材到校？
第四部分班级进行防欺凌教育的调查
内容
请进行情况说明
1.班主任是否有对学生进行校园欺凌知识教育？
2.遇到校园欺凌你会怎么解决？
校园欺凌台帐表
学 校：（公章） 检查人： 检查时间：
检 查 内 容
检查结果
存在问题
整改措施
1、在校是否存在学生之间打架现象
2、放学回家路上，有没有同学之间的打架事件
3、各班是否有开展校园欺凌主题班会
4、是否有学生遭到语言攻击
5、学校门口是否有校园欺凌专项治理电话
6、校园欺凌专项治理电话是否正常使用
7、学生是否有受到外来欺凌
8、学校周边环境是否存在对学生的安全存在威胁性
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资料仅供参考！
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校园欺行为调查表
校园欺行为调查表为了更好地了解和防治校园欺凌行为，我们特制定此调查表，以便收集相关信息。
请您根据实际情况填写以下内容。
基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：3. 所在学校：4. 所在年级：5. 联系方式（可选）：校园欺凌经历请您根据自身经历，回答以下问题。
如果您没有经历过，请选择“未经历”。
1. 您是否曾遭受过校园欺凌？- 是- 否- 未经历2. 如果您曾遭受过校园欺凌，请问欺凌行为主要包括哪些类型？- 言语欺凌- 身体欺凌- 社交欺凌- 网络欺凌- 其他（请说明）：3. 遭受欺凌的时间段：- 小学- 初中- 高中- 大学- 其他（请说明）：4. 遭受欺凌的频率：- 经常- 偶尔- 很少- 从未5. 您是否曾尝试寻求帮助？- 是- 否- 未经历6. 您主要向谁寻求帮助？- 家长- 老师- 学校辅导员- 同学- 其他（请说明）：7. 您认为学校对于校园欺凌的处理方式是否公正、合理？- 是- 否- 未经历8. 您认为社会对于校园欺凌的关注程度如何？- 过高- 适中- 过低- 不清楚防范措施和建议1. 您认为哪些措施可以有效防范校园欺凌？- 加强法制教育- 提高师生素质- 完善校园监控系统- 加强家校合作- 增加心理辅导资源- 其他（请说明）：2. 您对于校园欺凌的防治有什么建议？感谢您的参与非常感谢您花时间填写这份调查表，您的回答对我们了解校园欺凌现状和改进防治措施具有重要意义。
请您在填写时尽量做到客观、真实。
再次感谢！。
校园欺凌事件报告记录表
校园欺凌事件报告记录表
本文档是用于记录校园欺凌事件的报告记录表。
它的目的是帮助学校、教师和学生对校园欺凌事件进行及时记录和处理。
以下是报告表的详细内容。
1.报告人姓名：
2.报告人联系方式：
3.报告日期：
4.报告地点：
5.被欺凌者姓名：
6.被欺凌者年级：
7.被欺凌者联系方式：
8.欺凌发生时间：
9.欺凌地点：
10.欺凌方式：(可多选)
言语辱骂
人身攻击
社交媒体欺凌
抢夺或破坏财物
其他，请描述：
请尽可能详细描述欺凌事件的经过、相关人员以及其他信息。
描述应包括以下内容：
欺凌事件的具体过程和细节；
是否有目击者，若有请提供目击者姓名和联系方式；
是否有其他相关证据，如照片、视频等。
请记录对该校园欺凌事件的处理措施，包括但不限于以下内容：
学校是否已采取行动，如调查、惩罚等；
参与解决该事件的教师或辅导员的姓名；
是否牵涉到法律问题，如涉及到刑事责任等；
其他相关信息。
请在此提供关于校园欺凌事件的结论和建议。
请在此记录任何其他相关信息或备注。
注意。
在填写此表格时，请确保保护报告人和被欺凌者的隐私和个人信息，遵循相关法律法规。
注意。
在填写此表格时，请确保保护报告人和被欺凌者的隐私和个人信息，遵循相关法律法规。
高中校园欺凌事件情况调查表
高中校园欺凌事件情况调查表
1. 背景信息
1.1 学校信息
- 学校名称：
- 学校级别：
- 学校所在地：
1.2 调查时间
- 开始时间：
- 结束时间：
1.3 调查范围
- 调查对象：
- 调查方法：
- 调查人员：
2. 调查结果
2.1 欺凌事件数量统计
- 总体欺凌事件数量：
- 每个年级的欺凌事件数量分布：
2.2 欺凌事件类型统计
- 言语欺凌：
- 身体欺凌：
- 心理欺凌：
- 网络欺凌：
2.3 受害者情况统计
- 总体受害者人数：
- 受害者性别分布：
- 受害者年级分布：
2.4 加害者情况统计
- 总体加害者人数：
- 加害者性别分布：
- 加害者年级分布：
2.5 受害者心理状态分析
- 受害者心理状态：（例如：受到了严重伤害、失去了自信等）
2.6 受害者寻求帮助情况
- 寻求帮助的比例：
- 受害者选择的帮助方式：（例如：向老师报告、与家长商谈等）
2.7 学校应对措施分析
- 学校是否采取了行动：
- 采取的具体措施：
- 措施的有效性：
3. 改进建议
3.1 学校教育方面的建议
- 进一步加强学生教育：
- 提供更多的心理健康支持：
- 加强师生之间的沟通和互动：
3.2 家庭教育方面的建议
- 家长参与学生的生活和研究：
- 培养学生的自信心和应对能力：
- 促进家校合作：
3.3 社会教育方面的建议
- 加强社会宣传教育：
- 增加社会对校园欺凌问题的关注：- 建立相关法律法规保障机制：。
预防校园霸凌摸排情况登记表
预防校园霸凌摸排情况登记表
校园霸凌是指学生在学校内对其他学生进行恶意、重复的攻击、辱骂或威胁的行为。
为了及时发现和预防校园霸凌情况，我们制定
了以下摸排登记表。
请各位工作人员认真填写相关信息，以便采取
必要的措施。
个人信息
- 学生姓名：
- 班级：
- 年级：
- 联系
校园霸凌情况
（请将以下问题的选项前的空格填写上对应的答案）
1. 是否曾目击到校园霸凌行为？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 如果选择“是”，请填写以下信息：- 目击日期：
- 目击时间：
- 目击地点：
- 参与校园霸凌行为的学生姓名：
- 校园霸凌行为描述：
3. 是否曾受到校园霸凌？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 如果选择“是”，请填写以下信息：- 受到霸凌日期：
- 受到霸凌时间：
- 受到霸凌地点：
- 进行霸凌行为的学生姓名：
- 霸凌行为描述：
5. 是否曾获得其他学生的求助？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 是否曾向校方寻求帮助？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 是否了解校园霸凌预防政策和支持资源？
- [ ] 是
- [ ] 否
请将填写好的登记表交给校园安全办公室或相关工作人员。
我们将根据登记表的信息采取适当的行动，确保校园充满友善与安全的环境。
谢谢您的合作！
注意: 为了保护学生隐私，请确保登记表的信息保密并只用于相关预防校园霸凌工作之中。
预防校园霸凌摸排情况登记表
预防校园霸凌摸排情况登记表
1. 基本信息
- 学校名称：
- 填表日期：
- 负责人姓名：
- 负责人联系方式：
3. 霸凌行为描述
请填写曾受霸凌学生的具体情况，包括时间、地点、行为描述等信息：
1. 时间：
- 年月日：
- 开始时间：
- 结束时间：
2. 地点：
3. 霸凌行为描述：
4. 采取的措施
请填写针对霸凌行为已采取的预防措施或干预措施：
1. 预防措施：
- 措施1：
- 措施2：
- 措施3：
2. 干预措施：
- 措施1：
- 措施2：
- 措施3：
5. 结果评估
请填写已采取措施后的结果评估，包括对受霸凌学生的影响、霸凌行为是否有所改善等：
1. 对受霸凌学生的影响：
2. 霸凌行为是否有所改善：
6. 其他备注
请填写其他需要备注的信息：
{填写其他备注信息}
> 注意：本表格仅为预防校园霸凌摸排情况的登记表，不涉及法律决策。
填写时请确保填写内容真实准确。
中小学校园欺凌现状排查表
中小学校园欺凌现状排查表一、调查目的本调查表旨在了解中小学校园欺凌的现状，为相关部门提供数据支持，以制定针对性的预防和解决方案。
二、调查对象调查对象为中小学校学生及相关教职员工。
三、调查内容与方法1.学生基本信息学校名称：年级：性别：年龄：2.欺凌行为调查请回答以下问题，可以勾选多个选项或填写具体描述。
身体欺凌：包括打骂、推搡、殴打等肢体伤害。
言语欺凌：包括嘲笑、侮辱、恶搞等言语攻击。
精神欺凌：包括孤立排斥、传播谣言、恶意排挤等心理伤害。
网络欺凌：包括侮辱、恶意评论、网络暴力等在线行为。
性别歧视：包括对某一性别的歧视与不公平对待。
种族歧视：包括对某一种族的歧视与不公平对待。
宗教歧视：包括对某一宗教的歧视与不公平对待。
残疾人歧视：包括对残疾人的歧视与不公平对待。
其他欺凌情况，请具体描述：3.欺凌受害者及施害者情况请回答以下问题，可以填写具体人数或比例。
学校总人数：受欺凌学生人数：受欺凌学生比例：受欺凌学生性别分布：男性：女性：受欺凌学生年龄分布：小学：初中：欺凌行为施害者性别比例：男性：女性：4.对欺凌行为的态度和反应请回答以下问题，请选择适用的选项。
学校已经明确定义校园欺凌，并制定相应的惩戒措施。
学校通过教育与宣传活动提高了学生对校园欺凌的认识。
学校开展了针对校园欺凌的心理辅导和预防工作。
学生可以向老师或学校管理部门举报校园欺凌行为。
学校对校园欺凌行为零容忍，并及时采取行动处理。
学校对校园欺凌行为采取过渡宽容的态度。
学校对校园欺凌行为缺乏有效的应对措施。
学校对校园欺凌行为态度不明确。
四、调查结果分析根据以上调查内容和方法，分析中小学校园欺凌的现状，包括欺凌行为种类、受欺凌学生人数比例、施害者性别比例以及学校对校园欺凌的态度和反应情况。
五、建议与措施基于调查结果，提出相应的预防和解决校园欺凌问题的建议与措施，包括但不限于以下方面：加强校园欺凌的宣传教育，增强学生对于校园欺凌的认知；制定明确的校园欺凌管理制度，包括严肃处理欺凌行为的规定和快速响应机制；开展心理辅导和预防工作，提供给受欺凌学生及时的帮助与支持；增加监控设施，加强对校园欺凌行为的监督与管理；建立与家校共同合作的机制，增加家长对校园欺凌的关注和参与。