全市教育系统学生健康状况信息登记表
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生身体健康检查登记表
学生身体健康检查登记表一、背景介绍每年，学校都会要求学生进行身体健康检查，并填写相应的登记表。
这项检查是为了保障学生的身体健康，以及及时发现和预防可能存在的健康问题。
本文将详细探讨学生身体健康检查登记表的意义和必要性。
二、健康状况信息在身体健康检查登记表上，学生需要填写自己的基本信息和健康状况。
这些信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、血压、视力、听力等。
这些数据的收集有助于学校全面了解每个学生的健康状况。
三、疫苗接种情况学生身体健康检查登记表还包括了疫苗接种情况的记录。
疫苗是预防疾病的重要手段，通过记录学生的疫苗接种情况，学校可以及时了解到学生对不同疾病的防护程度。
这有助于学校制定相应的预防措施，保障学生的健康安全。
四、特殊疾病及过敏情况在身体健康检查登记表上，学生还需要填写特殊疾病及过敏情况。
这些信息的收集有助于学校了解学生的特殊健康需求，以便为其提供相应的照顾和协助。
例如，有哮喘的学生需要注意避免过敏原，有食物过敏的学生需要注意饮食安排等。
五、生活习惯学生身体健康检查登记表还会询问学生的生活习惯。
这些习惯包括饮食习惯、作息时间、运动情况等。
这是因为生活习惯与学生的身体健康密切相关。
良好的习惯有助于维持健康的身体状态，而不良的习惯则可能导致一系列健康问题。
六、心理健康状况学校越来越注重学生的心理健康问题，因此学生身体健康检查登记表也会关注学生的心理健康状况。
学生需要填写自己的情绪状态、压力来源以及与他人的关系等。
心理健康的重视是因为学生面临的学习与生活压力逐渐增加，学校需要及时发现学生的心理问题，并提供相应的支持与帮助。
七、家庭疾病史学生身体健康检查登记表中还有一项是有关家庭疾病史的记录。
了解学生家庭的疾病史，可以帮助学校更好地了解学生的遗传背景。
这有助于及早发现和预防一些可能潜在的健康问题。
八、体育锻炼情况体育锻炼对学生的身体健康至关重要。
因此，学生身体健康检查登记表也会详细询问学生的体育锻炼情况。
学生体质健康信息登记表
编号：
学生信息登记表
个人信息
姓名
性别
就读学校
出生年月
民族
班级
文化成绩情况
个人兴趣爱好
家庭情况
家庭住址
姓名 关系
工作单位
联系电话
监护人
所报科目 家长期望：
翰林教育
姓名 曾用名 籍贯 手机 身份证号 E—maiｌ 紧急联系人 家庭地址
学生个人信息登记表
性别
民族
出生日期
出生地
微信 紧急联系人联系方式
固定电话
邮政编码
家庭主要成员情况
与本人 关系
姓名
工作或学习单位
职务
电话
—1—
学生个人信息登记表 翟村学校
学生健康管理登记表
班级 姓名 性别 健康状况 病情 班主任
学生病 情说明
—2—
学生体质健康信息登记表
(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）
姓名 民族
监Байду номын сангаас人
（姓名、称谓)
户籍所在地
是否同意参加学校 组织的
正常体育活动
体质 情况 描述
疾病名称、 发病起始日 期及症状 （尤其是目 前情况)
病程记载 (就医情况、 医嘱、不适 合参加哪些 活动)
性别
班级
出生 年月
联系电话
身份 证号
联系电话
联系电话
详细 住址
是否参加本 年度学生意 外伤害保险
学生签字 年月日
家长签字 年月 日
班主任签字ﻫ 年月日
备注： ﻫ特殊体质说明：1）指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要 脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等。 2）不适合参加体育运动.
学生健康信息排查登记表
是否连续健康报到
是□否□
是否有行程证明单
是□否□
是否申报云南健康码
是□否□
所有学生必须进行个人健康信息申报，并生成健康码。
上述息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如
果信息有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。
填写人签字： 2020年 月 日
附件4
学生健康信息排查登记表
学院
班级
姓名
性别
民族
学号
家庭住址
学校判定的健康风险等级
高风险□ 中风险□ 低风险□
健康信息排查
是否为确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是□否□
过去14天是否密切接触确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是□否□
是否有发热和干咳、气促等呼吸道症状
是□否□
过去14天是否有国（境）外旅居史
学生健康管理登记表
学生健康管理登记表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）
翟村学校
学生健康管理登记表
中学学生健康状况记录表高(）姓名：
说明:１、身体状况分为正常、不正常。
不正常的要在备注栏内写明,比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通;是否聚餐，指家庭成员以外的人;
３、没有外出的只要在“是否外出"栏填“否”,“外出情况"其他栏不填.
4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校.
编号：
翰林教育
＊＊市教育系统防控新型肺炎工作“一生一档”登记表学校:班级：
分包校长分包局长：班主任分包年级组长（主
任）
联系电话联系电话联系电话
联系电话
翰林教育
翰林教育。
2021年学生健康状况信息登记表
学院：
姓名：
性别：□男□女
班级：
身份证号：
宿舍：小区楼房间
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间居住地：
到校日期：年 月日
交通方式：
□飞机（班次）□自驾（车牌号 ）
□火车（车次）□其他（出租车牌号 ）
□汽车（班次、车牌号）
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内本人有无以下情况：
□居住/途径中高风险区（日期：），或赴中高风险区旅游（日期：）
□其它特别情况（日期：）
□无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字年月日
□发热 □咳嗽 □流涕□咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □气促
□腹泻 □无上述异常症状
近14日内家庭成员有无以下情况：
□发热 □咳嗽 □流涕□咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □气促
□腹泻 □无上述异常症状
本人抵达学校驻地前14天：
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者/无症状感染者（日期：）
2021年学生健康情况登记表
日期
健康状况
开学前两周是否离开过居住地
是
否
去哪儿
何时返回
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况
所接触的人员情况
姓名
与本人关系
是否往返武汉及接触史
健康状况状况
手机
家庭住址
姓名
与本人关系
是否往返上海及接触史
健康状况状况
手机
家庭住址
家长签字
手机
班主任审核
主管领导审核
注：本人提供信息真实有效，无任何隐瞒，否则自愿承担疫情防控相关法纪责任。
2021年学生健康情况登记表
单位：填报时间：
姓名
性别
班级
家庭住址
手机
籍贯
目前居住地
假期行踪(何时去何地)
开学前两周身体状况(体温、症状等情况)
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期பைடு நூலகம்
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
安徽师生健康状况信息登记表(模板)
是否落实居家隔离观察14天，□是 □否
□无上述情形
3.本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状 体温： ℃
4.本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 签名：
注：1.安庆市范围含城区及桐城市、怀宁县、潜山市、岳西县、太湖县、望江县、宿松县。
2.“旅居/途径外地”指的是除湖北省和安庆市以外的其他地区。
3.此表应于2月13日前发给全体学生和学校教职员工填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。
□汽车（发车时间）
□自驾
□其它
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
返回后是否落实居家隔离观察14天：
□是□否
同行人姓名及联系方式：
2.本人近14天内：
□近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
□旅居/途经外地（除湖北省）（日期：）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ附件4
师生健康状况信息登记表（模板）
年月日
姓名：
性别：□男□女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
在安庆市居住（暂住）地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
1.寒假期间是否离开安庆市：□是□否
（若选“否”直接跳转至第2点）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
学校开学前14天学生健康状况登记表
月日
月日
月日
月日
家长签字
监护人：2020年月日
说明: 1. 体温பைடு நூலகம்况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法制责任。
学校开学前14天学生健康状况登记表
学生
基本
情况
姓名
性别
班级
家长姓名
家庭住址
联系
电话
期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
所在小区（社区、街道、村）是否有确认病例
每日
健康
信息
日期
（月日）
体温情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
各类学生健康状况信息登记表(合辑)
返程日期： 年 月 日
交通方式：¨飞机（班次： ）¨火车（车次： ）¨汽车（发车时间： ）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人： 年 月 日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否 （若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字： 年 月 日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
□居住/途径外地（除湖北）（日期： 月 日至 月 日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期： 月 日至 月 日）
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
学生健康状况监测记录表完整
学生健康状况监测记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
学生健康状况监测记录表
学校名称：年级：班级：学生姓名：性别：年龄：监护人：
3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
编号省市区街道
健康状况登记表。
县(市)区教育局教育系统学生健康登记卡
是否实施隔离
是□ 否□
目前隔离天数
4.是否在新乡密切接触确诊（疑似）病例？
是□否□
是否实施隔离
是□ 否□
目前隔离天数
5.是否从省内其他地区回新？
是□否□
是否实施隔离？
是□ 否□
目前隔离天数
6.是否确诊（疑似）病例？
是□ 否□
如是，是否治愈出院？
是□否□
目前隔离天数
开学前14天学生健康状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
不适状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
不适状况
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
目前身体状况
能否按时入校学习
家长签字：
学生签字
日期
注：1. 所填信息内容必须真实有效
2.不提交或不签字确认的，按照上级文件要求不得入校上课。
县（市）区教育局教育系统学生健康登记卡
县（市）区教育局
姓名
性别
班级
学பைடு நூலகம்名称
家庭详细住址
1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区？
是□ 否□
预计返新时间
2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）和信阳、南阳地区？
是□ 否□
返新后是否隔离
是□ 否□
目前隔离天数
3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触？
学生身体健康状况登记表
沙坝小学学生身体健康年月
班主任：
家庭住址
登记时间：
有无特定疾病 是否特异体质 监护人联系方式 监护人签名
备注
注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼 疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器 官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。
太原六十二中学生健康状况信息登记表
太原六十二中学生健康状况信息登记表 本人及共同居住人近14天是否
离并：是否 （若选“否”转至体温项）
交通方式：
飞机（班次： ）
火车（车次： ）
汽车（发车时间： ） 自驾 其他
返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为： 否 本人及共同居住人近14天内有无以下情况：发热
咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌
肉酸痛 关节痛气促腹泻无上述异常症状 本人及共同居住人抵达太原前14天：
居住/途径中高风险地区（日期： ），或赴中高风险地区旅游（日期： ） 近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： ）
居住/途径外地（中高风险地区以外地区）（日期： ），或赴外地（中高风险地区以外地区）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
无上述情形。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（日期：
）
□有无近距离：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
（日期：
）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及
全市教育系统学生健康状况信息登记表
年月日
姓名
性 别 □男 □女
年龄
居住地
报到校区 □一校区 □二校区 录取专业
户籍
身份证号
联系电话
家庭住址：
暑假期间有无外出： □有 □无
出发时间
目的地：
中间停留地：
乘坐交通工具：
□飞机（班次） □火车（列次） □汽车（车次） □自驾 □其他
本人返校前 14 天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者
法律责任。
学生签名：
家长签名：
每天健康信息
日期
上午（体温）
下午（体温）
其他症状