学生健康状况信息登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生健康登记表完整
学生健康登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
中学学生健康状况记录表高（）姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。
不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。
4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。
晋中师范高等专科学校学生学籍登记表
备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年
表6：开学前14天学生健康状况登记表
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表备注:1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系.3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学.《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向”1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2。
简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4。
其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2。
本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生.2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长,个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9。
患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
河北省学生健康状况登记表
体温监测情况记录
日期
体温
检测人
日期
体温
检测人
早
晚
早
晚
4月23日
5月1日
4月24日
5月2日
4月25日
5月3日
4月26日
5月4日
4月27日
5月5日
4月28日
5月6日
4月29日
5月7日
4月30日
学校：
本人签字： 家长签字：
填表说明：1.家庭成员是指共同居住生活的人员；
2.是否“六类人员”：如是在相应口打v.并在表后附详细说明；
3.体温检测人是指本人或监护人。
河北省学生健康状况登记表
学校：
姓名
性别
班级
父母姓名及联系电话
家庭住址
寒假期间的行动轨（去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等)
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线)
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时解除，有何症状， 是否隔离)
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病)
父母或其他监护人签字
注：返校当日将此表交班主任核查备案
唐山市教育系统师生健康信息卡
姓名
性别
男口女口
班级
家庭住址
家庭成员数联系Leabharlann 话本人是否四类人员“六类人员”
1.确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接者口5.涉湖北人员口
6.外出人员（返唐、唐山一类地区返回路南人口）口否口
学生返校身体健康状况信息登记表
年月日
本人是否接触过过
到过中高风险 （
）； 确诊、疑似新冠肺
地区
否□；
炎人群
是□ 否□
本人健康状况
发热□咳嗽□ 乏力 胸闷□ 无上述症状□
家庭成员健康 状况
发热□咳嗽□ 乏力□胸闷□ 无上述症状□
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担
由此引起的一切后果及法律责任。
填 报 人： 填报日期：
附件 1：
XXXX 学院 2021 年春季学期学生返校身体健康 状况信息登记表
姓名 学院 身份证号
性别 年级
联系方式 班级 学号
现居住地
返校日期
到校时间
火车车次（
）飞机航班（
）
出行方式
汽车班次（
）自驾车牌（
）
返校途中是否 经停中高风险
地区
是□经停地点
（
）；
否□；
同行人员姓名 和联系方式
本
学生健康状况登记表填写方法
学生健康状况登记表填写方法学生健康状况登记表是学校管理学生健康的一种重要方式，通过填写该表格，学校可以及时了解学生的身体状况并采取相应的措施。
下面将介绍学生健康状况登记表的填写方法。
第一部分：个人信息在填写学生健康状况登记表时，首先需要填写个人信息部分。
这包括学生的姓名、性别、年龄、班级等基本信息。
填写时应确保信息的准确性，以便学校能够准确记录学生的健康情况。
第二部分：健康信息在健康信息部分，学生需要填写自己的身体状况。
首先是填写身高和体重，这可以通过测量身高和体重后直接填写。
接下来是填写血压和心率，这可以通过测量仪器进行测量，然后将测量结果填写到表格中。
除了身体基本信息外，学生还需要填写自己的一些健康状况。
比如是否有过敏史、是否有慢性病、是否有家族遗传病等。
填写时应如实填写，并注意填写时间和具体病情的描述，这有助于学校了解学生的健康状况。
第三部分：疫苗接种情况在疫苗接种情况部分，学生需要填写自己的疫苗接种情况。
这包括是否按时接种了常规疫苗以及是否接种了其他需要的疫苗。
填写时应将接种的疫苗名称和接种时间填写清楚，以便学校能够了解学生的免疫情况。
第四部分：既往病史在既往病史部分，学生需要填写自己的既往病史情况。
这包括是否曾经患有过某些疾病，是否有过手术史等。
填写时应将病史的名称、患病时间、治疗情况等填写清楚，以便学校了解学生的既往健康情况。
第五部分：家庭联系方式在家庭联系方式部分，学生需要填写自己家庭的联系方式。
这包括父母的姓名、电话号码等。
填写时应确保信息的准确性，以便学校在需要时能够及时联系学生的家长。
填写完学生健康状况登记表后，学生需要将表格交给班主任或指定的工作人员进行汇总。
学校会根据学生的健康状况制定相应的健康管理措施，如营养膳食安排、体育锻炼计划等。
学生健康状况登记表的填写是学校管理学生健康的一项重要工作，通过填写该表格，学校可以及时了解学生的身体状况并采取相应的措施，促进学生的身心健康发展。
学生健康信息排查登记表
是否连续健康报到
是□否□
是否有行程证明单
是□否□
是否申报云南健康码
是□否□
所有学生必须进行个人健康信息申报，并生成健康码。
上述息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如
果信息有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。
填写人签字： 2020年 月 日
附件4
学生健康信息排查登记表
学院
班级
姓名
性别
民族
学号
家庭住址
学校判定的健康风险等级
高风险□ 中风险□ 低风险□
健康信息排查
是否为确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是□否□
过去14天是否密切接触确诊病例、疑似病例、无症状感染者
是□否□
是否有发热和干咳、气促等呼吸道症状
是□否□
过去14天是否有国（境）外旅居史
健康状况登记表
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
学生健康情况登记表
王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。
说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
小学生心理健康排查情况登记表
小学生心理健康排查情况登记表学生姓名：____________ 班级：__________ 年级：__________一、个人信息1. 性别：（）男（）女2. 出生日期：______________3. 家庭住址：______________4. 联系______________二、家庭背景1. 父亲姓名：______________ 工作：______________2. 母亲姓名：______________ 工作：______________3. 家庭成员人数：__________4. 家庭成员关系：______________三、生活惯1. 睡眠时间：______________2. 饮食惯：______________3. 运动锻炼情况：______________4. 是否有不良惯（如吸烟、饮酒等）：（）是（）否四、学业情况1. 研究成绩排名：______________2. 是否有研究困难：（）是（）否3. 是否有研究动力不足：（）是（）否4. 是否有研究厌学情绪：（）是（）否五、情绪状况1. 是否易激动或冲动：（）是（）否2. 是否经常出现焦虑情绪：（）是（）否3. 是否经常出现抑郁情绪：（）是（）否4. 是否有社交困难：（）是（）否六、其他问题1. 是否有其他心理或行为异常表现：（）是（）否2. 如果有，请具体描述：______________七、辅导情况1. 是否接受过心理辅导：（）是（）否2. 如果有，请描述辅导内容和效果：______________八、备注_____________________________________________________该登记表将用于小学生心理健康排查，对学生心理状况的了解将有助于提供恰当的帮助和支持。
请填写完整、准确的信息，确保有效的排查结果。
感谢您的配合！。
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
□居住/途径外地（除湖北）（日期： 月 日至 月 日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期： 月 日至 月 日）
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
健康信息登记表(学生)
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： ），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： ）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： ）
居住/途径外地（除湖北）（日期： ），或赴外地（除湖北）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
飞机（班次： ）
火车（车次： ）
汽车（发车时间： ）
自驾
其他
返程是否经过湖北：
学生健康状况监测记录表完整
学生健康状况监测记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
学生健康状况监测记录表
学校名称：年级：班级：学生姓名：性别：年龄：监护人：
3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
编号省市区街道
健康状况登记表。
兰州城市学院学生健康状况信息登记表
姓名身份证号学院班级学号户籍所在地省区家庭所在地省区现住地址省区假期有无到外省（市、区）外出经历（返校前14天内）目的地接触时间接触地点规定返校日期： 年抵达兰州站点时间：返校交通方□ 飞机（航□ 客□ 火车（车□ 自□ 其它（填方法一：从微信上搜索健康出行码，选择所在地的小程序进行申请。
点击“健康码申请”，选择“返校”，选择目的地甘肃省兰州市安宁区，点击“申请出行码”，填报完毕之后将含有健康出行码的截屏粘贴至此处。
方法二：在支付宝上找到“健康码”，填写本人身份信息、姓名、电话等信息，点击“提交”，最终将截图粘贴在此处。
注意：上述两种方式二选一即可。
方法一：微信搜索“国务院客户端”，在“疫情防控行程卡”页面按提示填写本人手机号，获得验证码后，可查询14天内经过的国家（地区）和国内城市；或用微信扫描下方二维码直接申请。
方法二：在支付宝上找到“市民中心”，点击“疫情服务”，在页面的最下方点击“防疫行程卡”，在国家政务服务平台上申请《通信大数据行程卡》，输入手机号、验证码，点击“查询”，将最终截图粘贴至此处。
注意：上述两种方式二选一即可。
本人承诺：上述信息均由本人填写并对信息内容的真实性负责。
如果信息有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。
同时，本人保证遵守学校防疫管控的各项规定，配合并听从学校的各项措施和要求。
□ 是否近距离接触过新型冠状病毒感人的肺炎确诊或疑似患者。
（日期： ）□ 其他需要说明的特别情况。
（ ）□ 无上述情形。
近14天内有无以下状况：□发热 □咳嗽 □流鼻涕 □咽痛 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □呼吸急促□腹泻 （上述症状发生日期： ） □无上述异常症状粘贴填报当天居住地健康出行码截图粘贴填报个人旅行轨迹登记截图本人返校前近14天内：□ 居住或途经湖北（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地（日期： ）；或赴湖北（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地旅游（日期： ）□ 居住或途经外地（除湖北、内蒙、黑龙江等地）：□ 是否近距离接触过湖北省（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地、入境归国等重点疫区人员。
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本人抵达厦门前 14 天：
□近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期：
□其他特别情况（日期：）
?无上述情形
）
）
本人目前健康状况（可多选）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻
□居住/途经湖北省武汉市（日期：
），
或赴湖北省武汉市旅游（日期：
）
□居住/途经湖北省（除武汉市）（日期：
），
或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：
）
□居住/途经境外（含港澳台）（日期：），
返程日期：年月日
或赴境外（含港澳台）旅游（日期：
）
交通方式：
飞机（班次）
火车（车次）
汽车（发车时间）
自驾
Байду номын сангаас其它
同行人姓名及联系方式：
厦门市学校师生员工健康状况信息登记表
2020年4月19日
姓名：
性别：?男?女
年龄：
学校名称：翔安实验学校
年级：九年级
班级/院系：六班
国籍：中国
身份证号/护照号：
在厦居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话
寒假期间是否离厦：?是?否
目的地：
寒假期间是否离厦：?是?否
目的地：
（若选“否”跳转至体温）
?无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人姓名/身份证号码：
填报人是否是学生的监护人①是②否
填报日期：2020年4月19日