学生开学前健康状况信息登记表
学生14天健康登记表
年级
姓名 父亲姓名 及电话 现家庭住址
班级 性别
母亲姓名 及电话
寒假期间的行动轨迹（去 向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历 （何时因何发烧、多少度
、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过 、经停过湖北（人员、时
间及路线）
是否与确诊、疑似病例、 无症状感染者、境外回国 人员有过密切接触（何时 接触，有何症状，是否隔
离）
本人目前身体状况（有无 传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前 身体健康状况（有无传染
性疾病、有何病）
返校前14天体温6 7 8 9 10 11 12 13 14
父母或其他监护人签字 注：返校当日将此表交班主任核查备案。
学校学生14天健康登记表
姓名
与本人关系
何时由境外或中高风险地区归来
健康
状况
手机
家庭住址
健康码和行程码是否绿码
两码、核酸检测信息
省外、市外，县外返回，需提供开学前七日和48小时内两次核酸阴性报告，两次核酸检测需间隔24小时，且第二次核酸检测时间要求在开学前48小时内。
本人承诺
上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任
承诺人：年月日
家长意见
签字
手机
职教中心14天健康登记表
姓名
身份证号
班级
家庭住址
手机
假期期间何时去何地
开学前两周身体状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
体温º
2.15
2.22
2.16
2.23
2.17
2.24
2.18
2.25
2.19
2.26
2.20
2.27
本人是否疑似、确诊、密接、次密接人员
家庭成员是否有境外或中高风险归来人员
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生返校健康信息登记表
疫情期间学生返校健康信息登记表
班级: 姓名: 性别: 现在住址: 填报时间: 年 月 日
说明: 1、开学入校时,请将此表交给老师,不具备打印条件的本表可自制。
2、请监护人如实填写,如因瞒报、谎报等引起的严重后果由监护人负责。
新冠肺炎疫情防控承诺书
为配合学校加强疫情防控,阻断疫情传播,确保师生的健康平安,我和我的孩子作出如下承诺:
全体家庭成员已于 月 日起在本地居家观察,没有外出,连续居家时间达到14天。
近期没有去过重点疫情防控地区,没有接触重点疫情防控地区人员。
全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状,以上承诺如有不实,本人愿承担一切法律责任。
(若无异议,请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。
)
承诺人签字:
学生签字:
年 月 日。
幸福路小学秋季开学学生入校健康排查表(1)(2)(1)
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
签名：监护人签名：班主任签名：
2020 年 8 月15日注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.调查范围自暑假起至今；4.如有特殊情况请添加附页书写
说明；5、此排查表需开学第一天，上交班主任处。
幸福路小学学生返校健康承诺书
姓名：班级：身份证号：
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守并将继续遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：
一、本人近期（自今日起前14天内）无到过疫区、有病例报告的村（社区），无接触过新型冠状病毒感染者，无接触过来自疫区或有病例报告的村（社区）发热或有呼吸道症状的患者。
二、本人目前身体健康且近期内（自今日起前14天内）没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
三、自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪；自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校、居住地进行健康监测，当出现发热（体温）37.3C°、乏力、干咳等不适症状时，及时报告学校并按照规范流程就诊。
四、疫情期间所有家庭成员不到疫情中高发地区。
五、疫情期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施，学校有权进行纪律处分并据实报警。
本人完全了解上述内容，承诺遵守，并对所承诺的事项承担法律责任。
承诺人：
监护人：
2020年月日。
学生开学前健康状况表
姓名：年级：班级：
是否湖北籍
是否去过武汉或与有武汉经历的人接触
是否去过湖北或与有湖北经历的人接触
是否被隔离
原因
具体时间
日期
健康状况
说明
（1）一到三行相关信息请如实填写。
（2）月日-月日期间，如果没有生病：①一直没有外出的：在“日期”档中填写“-”，“健康情况”档中填写“正常”。②没有外出，但因接触被隔离的：在“日期”填写相应日期，在“健康情况”档填写“医学隔离”“自行隔离”③月日-月日期间生过病的，“日期”档填写具体日期，“健康情况”档填写生病情况、接受的治疗和康复情况。
（3）请如实填写《健康状况卡》，开学报到时便于学校准确把控学生健康状况，构建安全、和谐的பைடு நூலகம்学环境。谢谢你的合作！
监护人签字：联系电话：
2020年月日
健康状况登记表
共同生活的家庭成员目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病）
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注：报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话
父
联系电话
母
联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹 （去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。
监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。
开学前14天的测温记录表和承诺书
14天健康自测表
学校：年级：班级：姓名：
备注：1.此表格填写开学前14天健康状况，返校时交各学校备案。
2.“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括①发热②
乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有。
返校健康承诺书
学校：年级：班级：姓名：
身份：学生□ 教职工□
开学前14天内本人、共同居住人员、密切来往人员是否有以下情况：
1.被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者：□是□否。
2.到过境外：□是□否。
如是，请注明人员、时间、地点：
3.到过中高风险区：□是□否。
如是，请注明人员、时间、地点：
4.到过省外地区：□是□否。
如是，请注明人员、时间、地点：
5.发热、咳嗽或腹泻等症状：□是□否。
如是，请注明人员、就诊医院、时间及疾病名称：
本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人自愿承担一切法律责任和相应后果。
承诺人：日期：
联系电话:。
小学开学学生健康状况登记表
关系
何时由中高风险
地域归来
健康状况
联系方式
பைடு நூலகம்本人
家长承诺
所填内容属实，如有虚假，愿承担一切责任！
学生本人签字：
家长签字：时间：
注：此表由家长自行A4纸打印或誊写，从20__年_月_日起须如实填写，由学生本人和家长签字，开学时交到学校。
_________小学学生健康状况登记表
姓 名
性别
年级班级
假期期间是否离开濮阳市（何时去何地，何时返回)，如果到过中高风险地区，是否做过核酸检测？
开学前
14天身体健康状况
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况
体温℃
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
所接触中高风险地域
人员情况
姓名
2020年秋季开学前中小学生健康状况登记表
说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。
2020年秋季开学前中小学生健康状况登记表
学生基本信息
姓名就读学校班级性别年龄
家庭住址
家长姓名及
联系电话
每日健康信息日期
(8月)
体温
情况
接触对象
情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症
状(如有请填写采取的
处理措施)
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
家长签字监护人: 2020 年月日
说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、北京、新疆等地）人员有密切接触；
4.此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为学生入学报到时必交材料。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
《学生健康状况信息登记表》样板(修改后打印)_1
莒县文心高中疫情防控学生健康状况记录表
级 班 姓名:
现住地址:
家长姓名:
联系电话：
日期
早上体温
学生及共同生活 晚上体温 成员是否与感染
患者有密切接触
学生及共同生活成员外出 （出县）情况
是否有发烧、咳嗽等 本村（社区）是 症状(如有请填写采 否有确诊病例或 取的处理措施） 疑似病例
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15
家长签字
备注：1.请家长按此表内容每日如实记录并签字负责;（所填写所有内容必须是真实准确的，如有虚假、瞒报信息，家长承担因此而产生的一切 后果。）有异常情况立即报给班主任；2.此表开学入学报到前通过钉钉发给班主任，班主任汇总后转给级部，以级部为单位转给政教处，该表 格为学生必交材料；3.正式开学日期以通知为准，健康状况记录顺延。
学校开学前14天学生健康状况登记表
月日
月日
月日
月日
家长签字
监护人：2020年月日
说明: 1. 体温பைடு நூலகம்况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法制责任。
学校开学前14天学生健康状况登记表
学生
基本
情况
姓名
性别
班级
家长姓名
家庭住址
联系
电话
期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
所在小区（社区、街道、村）是否有确认病例
每日
健康
信息
日期
（月日）
体温情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
学生健康状况自我监测登记表及承诺书(2)
2021年秋季学期学生返校健康状况承诺书
班级：学号：姓名：
为保障广大同学的生命安全和身体健康，保障学校新学期教学活动的正常开展，请同学们自行打印体温自我监测登记表和承诺书，并自8月17日起开始一日两次监测、记录个人体温。
在承诺书中勾选活动轨迹，填写居住地址，同学本人承诺签字，返校报到时上交班主任。
本人报到前14天内是否有中高风险地区活动轨迹：是□ /否□
现居住地址:
1.本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例；
2.本人没有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或疑似病例密切接触；
3.本人没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触；
4.本人此前14天没有发热、咳嗽等呼吸道症状，或乏力、咽痛、腹泻等其他症状；
5.本人严格遵守学校防疫工作规定，在返校过程中或返校后如果出现发热、咳嗽等呼吸道症状，自愿接受防疫处置和核酸检测；
6.年满12周岁的本人及家长都打过疫苗，也参加过核酸检测，不能打核酸必需上交当地具备资质的医疗机构开具的证明；
7.本人需要说明的情况：
本人承诺对以上提供的健康相关信息真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
开学报到带打印好的健康码、行程码截图。
承诺人签字: 2021年8月日
学生返校前体温自我监测登记表。
学生21天健康登记表填写样本
学生21天健康登记表填写样本
一、基本情况
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人□是☑否
如是，请提供诊治医院康复证明□有□否
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）□是☑否
如是，请提供解除隔离观察证明□有□否
二、流行病学史
返校前14 天，您是否有以下情况（打√表示）
1.是否曾出国或出境？
□是☑否
如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：
2.到过重点疫区或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？
□是☑否
3.曾接触过来自重点疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热或有
呼吸道症状患者？□是☑否
4.周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病
毒感染的肺炎患者？□是☑否
5.家人/同住人员有无发热、干咳等症状□有☑无如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
三、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填写）
信息真实性承诺：本人承诺以上信息真实准确，如有虚假责任自负，造成严重后果的将依法追究责任。
申报人签名：
日期（请填写体温登记表最后一天日期）：年月日。
师生返校健康状况信息登记表.doc
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
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所在班级
居住（暂住）地址：
电话（自己）：
家长电话：
外出时间： 年 月 日
目的地：
居住（暂住）地址：
交通方式：□飞机（时间：班次）
□火车（时间：车次）
□汽车（时间：发车时间：）
□自驾（时间：）
□其他（时间：）
返程日期：年月日
返程是否经过中高风险地区：
是，具体地点为：
否
交通方式：□飞机（时间：班次）
□火车（时间：车次）
□汽车（时间：发车时间：）
□自驾（时间：）
□其他（时间：）
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
本人及家人近14ห้องสมุดไป่ตู้内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻
无上述异常症状
人抵达学校驻地前14天：
□居住/途径中高风险地区（日期：）□密接中高风险地区有呼吸道症状患者（日期：）
□密接疑似/确诊患者（日期：）□其他特别情况（日期：）
无上述情形
2021年春季学期开学前学生健康状况信息登记表
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切切后果和法律责任。
本人签字：家长签字：日期：